OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE URZĄl {M fopcy wójta, sekretarza-gminytskarbnika-gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, v\ osoby-zarządzającej-i członka organu-zarządzającego-gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje admimstraeyjne-w-tmieniu wójta1 2013-0'i- 2 8 Nr rej...jl aał...podpis,. Znak pisma. Uwaga: (miejscowość)»dnia?. r. 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać..nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),...e t i p j in a...to im m...9 > / / s m... z..s o f t u.../ s m... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowej urodzony(a) O S. / f t f łs ^...IkzBESUM S..M.5.ItL,.T& hńm ljdm... l.h.. \S O...Q >..M iń..o t.o j, Zofce... n... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006r. Nr 216, poz. 1584 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016r. poz. 446), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: A jje, - papiery wartościowe: A na kwotę: A lif T ^ i ź L. Strona I
II. 1. Dom o powierzchni: A l/ Z> o 7 /C Z f m 2, o wartości: / \J ( Tx5TYCZY tytuł prawny:...a l J Ł ^ m Z l... _...Z 2. Mieszkanie o powierzchni: 8. 5, m 2, o wartości: 5 5 0 O O O 2& tytuł prawny:......... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:.../ \ j /...ip ly C Z Y., powierzchnia: D c FYC ty o wartości:,./v / r S? 7 Y S A L rodzaj zabudowy: /S)JĘ[., 1A 5IA.5ZL tytuł prawny: /JJćz,. Ł 5? T lq 5 L Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: / \ f j Z y O J Ię lt 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: YZ t /H M ó L N Q - ^ 0 0 4 2 kc* Ł O D o /jm A ^ 4. ^ O ck. ay OdMŁ ~'źa51, t '"'5ĘEŁ...... o wartości: * } ^ Q 5.Q Q...K.? J..3 5.5 5 5...A..^...A O o O J Ć Z ^ J Z O O C O Z * tytuł prawny: 1/AtASAldŚĆ. V Ł / /? S/U?ŚC/ v M s p ó tim -m o ś A...... 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów:......... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: / [ ). [ 2& Z 2C Z Y A ) / ^ O T ^ ę ly IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji:...aj/e_...tó TycUt......... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ^ ^ T Y C Z ^ / \ ] j Strona 2
Nabyłem(am) /nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego/ od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:...m...'dorr CŁ'1... 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): AJ/e-... z r n K L Y... - sobiśde...&!... z x >Ty c iy... -wspólnie z innymi osobami: A J./. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Ą ) /^ 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):...m e..po r/cz y... - osobiście: E jjb 1 * 5 - wspólnie z innymi osobami: ) ( & VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): A Y -jestem członkiem zarządu (od kiedy): /\J /fc 7 [C tc Ł -jestem członkiem rady nadzorczej (odkiedy): hjfjei... Z ± ź.l. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): 7 D ' L 1.. ( \][J d X J T Y C ^ Strona 3
2. W spółdzielniach: A )ł ~ Z m r c i y - jestem człon kiem zarządu (od kiedy): /\!/ r ZXp f Y C l Y -jestem członkiem rady nadzorczej3 (odkiedy): /U /ć r T & (Y C ly -jestem członkiem komisji rewizyjnej (odkiedy) ( \ ) / ^ Z X T Y C Z : Y ~ & ^ Y C ly 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą A J / T -jestem członkiem zarządu (od kiedy): C '7 T 'CAY. -jestem członkiem rady nadzorczej (odkiedy): 'C & JYC Z/Y -jestem członkiem komisji rewizyjnej (odkiedy): Ąj'/ T Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: JY/UtU.... &... A k 3 m...d Z d..oićgs... rn... O L & Ł J & K...Z5G...3 / 0 3?o/<T.-.4 J o o Z / Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):,ą )Jtr, D o D P Z y Strona 4
X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokość,)-.... 2 > M l ź & m q. sa Z f / c o H t f ia Z S o o o o Strona 5
CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. S z r s z ó u (miejscowość, data) Q $.? o? e 3 e łiu a. y t / H c - (podpis) 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. Strona 6