Załącznik Nr 1 do uchwały Nr X/107/11 Rady Gminy Brenna z dnia 13 października 2011 r. 1.1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację... 1.2. Numer Identyfikacji Podatkowej współmałŝonka... INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO * na 2. Rok... Nr telefonu: Podstawa prawna: Składający: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz. U. z 2006 r., Nr 121, poz. 844 ze zm.), ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2006r., Nr 136, poz. 969 ze zm.), ustawa z dnia 30 października 2002r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2002r. Nr 200, poz. 1682). Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lub współwłaścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, uŝytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego, w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego. Miejsce składania: Wójt Gminy Brenna A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 3. Wójt: Gminy Brenna Adres: Brenna, ul. Wyzwolenia 77, 43-438 Brenna B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ B.1.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycje) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. uŝytkownik wieczysty 6.współuŜytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 5. Miejsce/a (adres/y) połoŝenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 7. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia 8. Imię ojca, imię matki 9. Numer PESEL B.1.2 ADRES ZAMIESZKANIA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta B.2.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁMAŁśONKA 19. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1
1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. uŝytkownik wieczysty 6.współuŜytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 20. Miejsce/a (adres/y) połoŝenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 21. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 22. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia 23. Imię ojca, imię matki 24. Numer PESEL B.2.2 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 25. Kraj 26. Województwo 27. Powiat 28. Gmina 29. Ulica 30. Numer domu / Numer lokalu 31. Miejscowość 32. Kod pocztowy 33. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOśENIA INFORMACJI 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta złoŝonej uprzednio informacji D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. związana z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 34. 2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 35. 3. zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności poŝytku publicznego przez organizacje poŝytku publicznego...ha 36. 4. pozostałe grunty 37. D.2 POWIERZCHNIA UśYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) 1. mieszkalnych ogółem 38. 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem 3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem 39. 40. 41. 2
4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń - ogółem 5. zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności poŝytku publicznego przez organizacje poŝytku publicznego - ogółem 6. pozostałych - ogółem 42. 43. 44. 7. szopy drewniane 8. budynki gospodarcze 45...m 2 46...m 2 9. garaŝe wolnostojące 47...m 2 *Do powierzchni uŝytkowej budynku lub jego części naleŝy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnacje uwaŝa się równieŝ garaŝe podziemne, piwnice, sutereny, i poddasza uŝytkowe. Powierzchnię pomieszczeń o wysokości od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni uŝytkowej budynku w 50%, a mniejszą niŝ 1,40 m, pomija się. Budynek - obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach. D.3 BUDOWLE 1. budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)* 48....,..... E. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnie, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) II. PODATEK ROLNY F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy uŝytków Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych wynikające z ewidencji gruntów Orne Sady UŜytki zielone Rolne zabudowane Zadrzewione i zakrzewione Ogółem ha 3
I II III x x IIIa IIIb IV IVa IVb V VI VIz Razem... Grunty pod stawami: - zarybione /czym/...... - nie zarybione... Rowy... RAZEM... G. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH W PODATKU ROLNYM (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z którego wynika zwolnienie) III. PODATEK LEŚNY H. POWIERZCHNIA LASU - wynikająca z ewidencji gruntów i budynków - zwolniona od podatku leśnego )a lasy z drzewostanem do 40 lat b) inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) - podlegająca opodatkowaniu W tym: lasy ochronne oraz lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych...,... I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego oświadczam, Ŝe podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 55. Imię 56. Nazwisko 57. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 58. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego 59. Imię 60. Nazwisko 4
61. Data wypełnienia (dzień miesiąc-rok) 62. Podpis (pieczęć ) składającego / osoby reprezentującej składającego J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 63. Uwagi organu podatkowego............ 64. Identyfikator przyjmującego formularz 65. Podpis przyjmującego formularz...... * niepotrzebne skreślić 5