WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1 Uwaga:... 1i./i..4, dnia l..{,..'!.-?.:..{~b t/ (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać..nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małieńską wspólnością ma jątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej pod pisany(a),../1.lgf!,~.i;,(j!j( Plq.r..B h!.~.qq!;:.q#~.f:ff, (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) I urodzony(a) 3.Q.~..Q..1...1..9..~."f..r. w ~B.Mta.,g.r;!..N:.....?L,g,?ę t?!::1/'!t.~..t!i: ~ HĘ?,..?!. ~ tj.lfgt:!l.~.r.!?? tfę?t!. (miejsce zatrudnienia. stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz.1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: Zasoby pieniężne:. dk'... d I'.. /f ') GOG - - sro I plentęzne zgroma zone w wa UCle polskiej: :'(( J....L..d4/.a.n.4.1S~~t.~ fr ~ :?:T; I. - - ~;~~~;.~;~~ ;~;~~. ;:~;~~;~;~~~.~~;; ~~;~~~~~;;. ::: ::::::::.d i!(i.i?:o::;:r. ::::::::::::::::~::: ;;;::::::: J}.,...... (... :il..er/.e.m.tl.a..i. (f.ę.da/ a«..ąn..... g. m.e.rly.:. k.8.'2.>......9...1,.'/ t..~.~ ~p.f'z..c.?!.g;. k~ ;oc:..!.r.?,..?:ł.l..<r.h?!..ę$~.'~ 8. f.!..pj(../ł..c. ~ l~f..'l.tir.../ -. eg.?,(/9..r..&...t:!......tv/.1.7-.-:. Q..qr r..t;;.<?..y. - papiery wa rtości owe: <1(/../;;,... na kwotę: ::-::::: ;,. la ijodnoś' /20!D~ L!l!Z~t{~ ("alg/lu :tus»
II. 1. Dom o powierzchni: m~ dą.~~2, o wartości: t!/(...dt?/r~y..tytuł prawny:..!7.!.~ d'.ą,.f.y.~(~. 2 M k'. h' rq 61 2.. A'(}2 ~f5tj - ł I.r~oorw;;" ~l1a ';c- n. lesz anie o powlerzc nl?'l'l..jm, o wartoscl:.1. :-1.., (falo/(1(j4 (0 tytu prawny:..... F' _..ł..v ':1-...:. 3. Gospodarstwo rolne: m4.7ze~ ska. rodzaj gospoda rstwa: ł.!/ę l?"qcr.:.~.?:.y., powierzch nia:../1..1..1;:-' P~y.-'-'r:..~?:}-' o wa rtości: N.f.Ę t?at.j(~.?y'. rodzaj zabudowy: N/.Ę a.ą.rr.c.~..y. tytuł prawny: t/l Ę d/l. r :t..~:?t.. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: N.I.Ii. t.?'!..t".t.!..'!7-.?.'r:. 4. Inne nieruchomości: powierzch nia: '1:.kJ..+.!l.t. O j?. p.~ 1.Z..tt..m..~. o wartości:.ai..<;?:t!.t.q;ł,'.c,'.z t2 f.v.g,g/q; ~r. J:if.Y.C.~.4rl.~ Y+( ~.-l.<k~1/.'9. (~.~.,.('ff!.~.... :Z f:.!1. '':;;../~ę;... :~.q(!..ii!'.../... tytuł prawny: ł:t/.~fi'ą,.lu..?:y.t..ke!:ł.~/~'.vie. CZy. J.ty :-:-.<y:!c'..! :!!'I.f.. Pi łotr<. ~ rjd. :?:i.!1f1.... J I ".da l P..k.tU Y.?1'1.(, G.J..~.!;.r::d.!J. ~f Q.. :r /?.k-.f J.[..;;;".,..,.~. III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:... /.Y..(.fi. P.f!...r. y..c..i:..f.'!. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:... t.yl~ O.o..TY.t;;..~.y. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::"Z~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: IV/ć:- DaTfJCZY... f.. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.l'li..ę ().g.r..rr;~:i.. V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: N../E ag.r.::r..c..?:..y..... "/"7. /... ::.:~......-::(. -L--~-"'-'- ", :~7 "';' "/)" ;, /hy.jcijltófą OJ / /l2v1dj-
VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.... N I..Ę a.qryc.e..si. - osobiście /!'I./..Ii:. P.a.T.f!..c...::..t:.. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: f.y',(,i;;...12.q{}::.f.?f:... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.....«.11::. (29.C?':.';..?.'~. - osobiście N.(/~ I!..qr..z:.c..:(. - i)ot~..'!i - wspól nie z innymi osoba m i N..(,(:;::, : f..~.~..~. VII. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... d. ~Ę, 0.'".1':.7.'.;:;:,.?.r:. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ly.f.lf:. tj..?l-:.'l..r;:?..~.. '. /Ylt= DOr "=2 l' - jestem członkiem zarządu (od kiedy). l. ł k' k...... ( d k' d)' NIE,li; () rvez.. V - jestem cz on lem omlsji rewizyjnej o le y......(,.'. 11: ; 1. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: NI.t;:;. ().~.l:1!..~~.1!... 2. W spółdzielniach: II,- ;")O""-V? er... I:..1.(:;;: ił<... 1. ~.. c'r- 1. - jestem czł on k' Jemzarząd u ( od k' led y ). N..;t=,....... '1.': ~.)eryci:-............................. V. '3'. {j f.;;:'-.'" (J' -pr.? u - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy) lt..(..";'p..... U t...,..y.... L....... Ai ~r -"\'3i J,.,.,>V - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.4.z..i.c L,f. l -::~..... "'ile /)0-,... 1,/,-.. J' u l. Z tego tytułu oslągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochod W wysokoscl. f.y. = ~ ł ".. -....
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:... " I.'t.l(.;, t>'.~~li:!..f.;'::'.t ". Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: f.:f.,;,;:.g.a...ą.i/.,{;.d.~~.!2t.~ z.a /2.1.I.(2..C,f. ~..( u.t.z,.s;.c./ą I..~..,./J.~f".Q;..;...1:.,;;1. ~r. /:I..e/f+.,Z'6. Q.'k.ct:~:ł f. Q.t,...2aO'.6 d.co }. ą., 1~:1.., ~. ą.9.6...~....6. :'!..:'1,.. /.t:? :':'.fl..6..7..0.9. J.. q,7:...(r;n.{t;m.ri.y: ~.ę:f.[q:t... ~?.c.;.s-...tif,:ł.:...q,if.~.~r.r.~.?:ę.t..?"r... ąt.-.::."'7'?,-l...(-{ i.o.~.?v.99!?e. fu.~...~.~../).[.f.9: ~f.... '7-f....«'.f.;'rq',.~.ę...1..'f.t.<:t...1..f.g f:v,ł.«:ę.(~......7 /lf?:'..$ 8./..~:.q..~ '!.~.t. f..~ (~ł.!:~..~.ąi~r. ~.tq.l...~?.::'.:j~ ~#.r..1.~'.~.?:.?~. t..il.~.f:~~~?r.."ę:?/qi- ~ -L ci c - -, - ~ŃJ t:>-'/e,v) u. C-2 re,v u e..s~ 9'(7. - 1"'// J'Jr I?-.~...:f.q:!,.5-.,... Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): IY.t.Ę ().~..r..~;;.2.::i.. ::::::::::::::::::::::::::::::::::~2:~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: '-~ X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunk; na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):.... '/ ~..j":.:2 ;::. C...) ; 'd'".; ;: :.: ; ; : :;! i :,:..:.. ;...= 7..~ :.f..r:.i. : I....f:?t:.f.v.. t?f.~il9: txf;-i.ą 1:'.J.: ~.:f/.~!?:?:l '!?! g:~y,:~(, ą..ł..:;r.."!:-:.... ;.~[~" f::;.~w.&. ;:? ~.~:.f..4.?lf;.~la.f.. q:.fi.q.ej.?!;(,.l :7: ~hl.q, lą.., d~ :l l?..0:i.&.. ~...,e.:~..?~.;ł'.~d...?/...!./.{)-?9.is:'.~~?:-!?.ęy...<:iq...d~l... l:..r?,.).-:;'..';' g.t.f.;«,...?o/ł..t;.(~1..9:'."j!.:r..i.:.~... f., " " t.....~.r: ~:.;7!". :'::~.<;~~~ e..l::..ą ;;,.8 f..7./::';;.!.ł.(.2.9. 1:?:.: 1.~.....?.9..-;:, :.'!.. /.. - ",' ',-.e:;-';;~1 ;~:ł F J.'~''-5'lna ~"'/e.l(.n-/~ ~' i,>'pc'o;pf '!J1;cmr.l~e;;(~..,.1-. -.' /.. -. " 'C.,,' 1/ cf,." - f ><. ~ J.. X... l...l ""' :; w......... f... / ~..~ r :J. K.. r:... Y..... :-:f...... 1.../:-::~.~,;.>::(?l r.:w... ~!.~~~.;~{::~. ~~. (;?.:'J.!.f~ ą..'1.'ł.l:?1;",/ :::..t~.~.~!:t:/:. l.'s2.~j. ~~:tq..~?.':/ I. i dl" ; -,- n.~ I f '.4? id 2 Ó"'" / i ;1.':14 ł?,~... =: (;:q.~"!.!.'f:.'-:ir... 3:..,..1.:./::-..;:. r.t. ::::.">'/.~.f.(;f. R.. C-f.{), 1.~.,.' J?. Y.Y...f lr.~f.1 (7,q: :">!,4t_... "I 1" I' -R,. I... -L", ~ i' '" I... --:I".5..:/.- '( >''-'''e' Tl-'j',?UI -- fe!f-,'~f { '--'-""'/'JI-'>' r'-,-..r'.f""....~ :1.....: f.. Z,:-:1..~.ł. Co.f :' oj.... ":'j'.k! g.j?.. ::.., '-r: ~.. <.:'to ~. :-;' d...,.l J ~ I { "'. i. (~.. ~- _" _...?'i..u:r.~./...:::...#.1..~~ Y..t: it:..:;:~..ł:s~~:;r~;~!:?ft.: ~ f.?:.?!r. (?tk..:d, ti.eh. ;:.ti. :::. './.02.r.g.t ~...-;;;: ::? ",j,:..:/..f. _"..?Q.a.rf..J!:., ~ ~......~...;....i.i:::: "'iii 97............ :........ 'ef-ef (; crl <) t.j 'iouiloś~ ( ).'1/ ha //2t91#j-
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. "-[' t::.::. l ',,""'. ~. v'.....c.,. -. -f'f)-''j 4),r; "'Ar '., (miejscowość, data) /), j / i, u)/~/~-f--.,, ~~ ~. C. (p"o{lp;;) I 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.