1. Numer dentyfikacji Podatkowej podatnika 2. Nr dokumentu DR-1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 3. Rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 617 z późn. zm.) Składający: Termin składania: Miejsce składania Formularz przeznaczony dla osób prawnych jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów posiadaczami samoistnymi gruntów użytkownikami wieczystymi gruntów posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi w tym spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego B. OBOWĄZEK ZŁOŻENA DEKLARACJ 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc rok) C. PODMOT ZOBOWĄZANY DO ZŁOŻENA DEKLARACJ 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel użytkownik lub posiadacz 2. współwłaściciel współużytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE DENTYFKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 9. Nazwa skrócona * / Pierwsze mię drugie imię ** 10. dentyfikator REGON 11. Numer PESEL ** 12. Nr telefonu 13. Adres e-mail Pola 14 15 16 wypełnia osoba fizyczna w przypadku gdy numer PESEL nie został nadany. 14. Data urodzenia 15. mię ojca 16. mię matki D.2. ADRES SEDZBY * / ADRES ZAMESZKANA ** 17. Kraj 18. Województwo 19. Powiat 20. Gmina 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu 24. Miejscowość 25. Kod pocztowy 26. Poczta DR-1(1) 1/5
E. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE NEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNENU E.1. GRUNTY ORNE Klasa Powierzchnia w ha 1) Przelicznik Powierzchnia w ha przeliczeniowych 1) a b Va Vb 27. 29. 31. 33. 35. 37. E.2. ŁĄK PASTWSKA V 39. 41. 43. 45. E.3. SADY a b V Va Vb 47. 49. 51. 53. 55. 57. a b c 180 28. 165 30. 150 32. 125 34. 100 36. 075 38. 160 40. 135 42. 115 44. 070 46. 180 48. 165 50. 150 52. 125 54. 100 56. 075 58. E.4. GRUNTY POD STAWAM NEZARYBONYM grunty orne a b Va Vb 59. 61. 63. 65. 67. 69. 180 60. 165 62. 150 64. 125 66. 100 68. 075 70. DR-1(1) 2/5
E.5. GRUNTY POD STAWAM NEZARYBONYM łąki i pastwiska Klasa Powierzchnia w ha 1) Przelicznik Powierzchnia w ha przeliczeniowych 1) V 71. 160 72. 73. 135 74. 75. 115 76. 77. 070 78. E.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - grunty orne a b Va Vb 79. 180 80. 81. 165 82. 83. 150 84. 85. 125 86. 87. 100 88. 89. 075 90. E.7. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - łąki i pastwiska V 91. 160 92. 93. 135 94. 95. 115 96. 97. 070 98. E.8. ROWY - grunty orne a b Va Vb 99. 180 100. 101. 165 102. 103. 150 104. 105. 125 106. 107. 100 108. 109. 075 110. E.9. ROWY - łąki i pastwiska 111. 160 112. 113. 135 114. 115. 115 116. V 117. 070 118. DR-1(1) 3/5
E.10. UŻYTK ROLNE (ROWY GRUNTY POD STAWAM NEZARYBONYM) BEZ OZNACZENA KLASY GLEBOZNAWCZEJ 119. 020 120. E.11. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE 121. 100 122. E.12. GRUNTY ZADRZEWONE ZAKRZEWONE NA UZYTKACH ROLNYCH 123. 020 124. E.13. GRUNTY DLA KTÓRYCH NE MOŻNA USTALĆ PRZELCZNKA 125. 100 126. E.14. GRUNTY POD STAWAM ZARYBONYM - łososiem trocią głowacicą palią i pstrągiem 127. 100 128. E.15. GRUNTY POD STAWAM ZARYBONYM - inne gatunki ryb 129. 020 130. E.16. ŁĄCZNA POWERZCHNA UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE 131. Powierzchnia w ha (Suma z części od E.1 do E.15 kol.a) 132. Powierzchnia w ha przeliczeniowych (Suma z części od E.1 do E.15 kol.c) F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OD GOSPODARSTW ROLNYCH Łącznie powierzchnia w ha przeliczeniowych Należy wpisać powierzchnie z poz.132. Stawka podatku 134. Kwota podatku (po zaokrągleniu do pełnych zł) 135. G. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NESTANOWĄCYCH GOSPODARSTW ROLNYCH NEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNENU 133. zł zł gr 136. Powierzchnia w ha 137. Stawka podatku 138. Kwota podatku (po zaokrągleniu do pełnych zł) zł gr zł H. NFORMACJA O ZAŁĄCZNKACH 139. Liczba załączników ZR-1/A 140. Załącznik ZR-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat): tak. PODPS PODATNKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNKA nie 141. mię 142. Nazwisko 143. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 144. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2) DR-1(1) 4/5
J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 145. Uwagi organu podatkowego 146. Data (dzień - miesiąc - rok) 147. Podpis przyjmującego formularz Pouczenie W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnego podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r. poz. 599 z późn. zm.). 1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 2) Niepotrzebne skreślić. DR-1(1) 5/5