... % r,'«r- - OŚW IADCZENIE M AJĄTKOW E 2 0 G?fl 8 radnego, gm iny Mk- r. ~ ' j '. < (miejscowość), dnia Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego w ypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosow ania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników m ajątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego m ałżeńską w spólnością m ajątkową. 4. Ośw iadczenie o stanie m ajątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Ośw iadczenie o stanie m ajątkowym obejm uje również w ierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są inform acje jaw ne, w części B zaś inform acje niejawne dotyczące adresu zam ieszkania składającego ośw iadczenie oraz miejsca położenia nieruchom ości. CZĘŚĆ A ^ Ja, niżej podpisany(a),..., limiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe). f urodzony(a)... w..r.7.t.it.orf. e (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:-...... J :Ź, P S...z L... - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: f j. i CC - t io i/ - papiery wartościowe:...i Ł. L if. if f. f. <.y. na kw otę:...
1. Dom o powierzchni: m l, o w artości:...... tytuł praw ny:... 2. Mieszkanie o powierzchni: m2, o w artości:... tytuł praw ny:... i.... 3. Gospodarstwo rolne: -iw / h o rodzaj gospodarstwa:..., powierzchnia:...'..a...tt... o w artości:... rodzaj zabudowy:.'.t.1łrf.).f.y.y.j./.<h... tytuł praw ny:... ś-ł.ćt.fł... 2v!ŚO.. f?.fr.r...ę... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:. P. J ł k.... 4. Inne nieruchomości;. powierzchnia:.../2 - {? &? / '. <?. p'7^ 3 ' JO ś..l r.lt?&.q... r...... o wartości:......... tytuł praw ny:...& łź...k$!k &.!!?. i? &... III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:...'h f.fr.ź y.,... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:... f lc S ćś/&nlgc~2ct...... 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:... n.iź?' ę.ffr/... 1źf.. IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:...... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dpchod w wysokości:...... c k..d - d r.c ^ y... 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:...i h b & ^ L......
V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:... ih e 'd e k / c VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):. 3 j & ź Ł %... < r / i d ił 4...z & jm O z f a c ę i..../* & < /&... - osobiście./.?. &..... -w sp ólnie z innymi osobam i..5.?.4//.i. i!.!^ fr.łó.(?.<rq.(hl... *.«... c cl s e $, b j.3, v Z - S2ć >jsć b d c c tić d k $ ) t.d.f.l.r.h '....'Tł.ł:..ł.'róż..'...d.7.. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości:... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... -o so b iście... Zli-.m.. tćf. crd.. -w spólnie z innymi osobam i... ** *** *"- O ls d t / C ^ u... f.. V II. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):...,....... -je stem członkiem zarządu (od kiedy):...... -je stem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):.........ś e r.... -je stem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...,...,........ V III. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:... P ttt& Y fyj f y A i P, J!iL 6łeć2t/e nzić' t.y?ags,- i - J - i t.... j...
IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data) &... (podpis)