OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1 ~ -~~...,dnia f.$.. :. ~?:... ~'!.~!r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A ~ J d ( ) LJu4>4-.?U,,,#.?,.o/P/rL-R /t!::aop.e.:?a'.- a, nizej po pisany a,....r.!....,..... ~............., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe).2 - ć'~ h/,hfi.r,/yr4'{e,i:t- ćp/>óc.-p1i'...., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2018 r. poz. 994, ze zm.), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:.................. 'f ~ 'f.}- 3 b /........................,...../............................ - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:................. ::::::::: :::::: ::::: :: :::::::::::::::: : :::::: :: :::::::::::~:'. ::::::~?~: &.:7-: :~ ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: - papiery wartościowe:............................................ :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: : :::::: ~~-k~-~-~~; :::::::::::~:~ :::2; :~ :7 :.-.-.-::.-:::::::::.-:.-.-.-::.-::::::.-:::::::::.-:.-::::.-.-.-.-.-.-:.-
,' li. ' ~ 1. Dom o powierzchni:... ~.'... ~~~... m 2, o wartości:... :~... l:~f.z.. tytuł prawny:....ę?:<r~ ~~~ ~.t,.:.;,;"(-' 4 o O.o-o.o!! &.7~1-f, ~.,...,.,_ ~ 7,, ~r-e- 2. Mieszkanie o powierzchni: -::... S-.:'!.,-. ~~... m 2, o wartości : A. ~~,.~. tytuł prawny: ~ r: «.~.~.'f:.~:':~ ::. 'l. vc"".zo..; 3. Gospodarstwo rolne:,, I. rodzaj gospodarstwa:.... ~.... ~~.1:,.7............., powierzchnia:... ~~.. ~. ~.~:-7 ~o::~~!~~d~~;:. =: ~1 %....... tytuł prawny:...... ~...?.~r:. 7.+... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:... 4. Inne nieruchomości: powierzchnia:... ~... ~.4z,.~... o wartości:... ~:... f-!.-:.1.~........................ tytuł prawny:... ~ ~ ~ ~ + Ili. Posiadam udziały w spółkach handlowych - na l eży podać liczbę i emitenta udziałów:... ~.'... 4.:t.~.~............ ~. ~... dr<.f.z..-:':f......... ~ '... J.-:!L l. t ~ udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:................. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:............. ~. :... ~.-$..7.... IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:... ~ :... ~:... ' ck, ' :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~ ~ ::::~~7: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: : ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:... ',,,kh. ~........,<..7......... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ~. :... ~:-? V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:............... ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: : ::::::: ;;;; :::::::~~ :;;.::::::::::::::::: :::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: \ d.._f:? ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ~ ::::::~;;. :; ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.......... ~.. :.. ~.o/ 7
. ' - osobiście.......0.. ~.. <:/!.~!.,.'1............................... - wspo 'I nie. z. innymi. oso b ami.,/~.~ :. :-:1:..... 1 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ~ ~;~ bi 0 Ś~i~..............-....-...-.................-. ~~.......-t..b.?...-...............-..-....................-................-..-.............-....:l : :....:. b... : ;? 1~ - wspo nie z innymi oso ami ~ ~.'"!-:-::e.~... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VII. l. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ~;.'. ~":!.,::~. - jestem członk i em zarządu (od kiedy):.. ~.:.if.-:-7.~.... - jestem ep'. - członkiem rady nadzorczej (od kiedy):.~~ :-:.~.~...... : ł k.:.. k.....:.._._.. _...._. _..(.d.k..d )._... = ".';;;i'l... - Jestem cz on iem om1sj1 rew1zyjnej o 1e y....r.:;... ~. :7........ ~' Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.. ~ ~ ':":.~.::-1........ 2. W spółdzielniach:, Je ~ :... ~4............ - j~~~~ ~ ~ ~ł~~ki~~ ~~d~ ~~d~ ~ ~~~~1 ~ ( ~ d k i~d~) : ::::::::: ;;;;: ~::::: ;;~.?;:;:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:-:::::::~ :;; :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. ~.'. J.!!r.c::r........ ~~..... ~:'?:i..... 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:..... l:.~. ~1~. 7:':":... ~..... {f.!... -1'!.... ~!:/f............... ~~. ~;.>. (~7,"':.... ~.. -;-!.":. ~.. '.':'?... ~~... '!.~.':!............... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):..~. : ~!!r:-..4(. 7:... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): <~. : b.fz...--:.. - j~~~~~ ~ ~ł~~ki~~ k;~;~j i ;~ ~ i~;j ~ ~1 ( ~ ci 1«i ~ d ~)':'""""" " """""",;;;;; ~ -.-.-. &.?;, -.;;-."""""" "" """"""""""""""""""""""""""""""""""""'..................~~... 4.'!'..~. ":7..................
.. Z tego tytułu osiągnąłej ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:................ ~... :l'f'.7.7... ~... ~4. -:'.!::.":?.'."'!.r.j;.'i............... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:.................................. ~. -r~;;f... ~. fy&.. ~.. f!.... f1r.:.~:.... :f.. f.~. ~; $.J?.......... s:j;;;:f t7:j ~~ tf1>7.. :4; ~~!~:.r..~.~~ ;:t::::- ;:;;;_ ~.7;;:5:\,;;'f/ c eo18 :::::::::::::::::::::: -:;.~~;::~~ ::~ ~:;~/0::::;;~~7 ~:: ::::::::#:.:: ~ib.~::~i ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:::::::::: IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 OOO złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):....... ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;:: :::~~0.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: : :::::::::::::: :~: ::::±~~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):......... ~~=~..... #.~~..... f..~<!.z. t... ~j.: 6.'-~f.... -~...{'.if:?... ~ ::.7... 1f!:.~. ~'1/..~~~ ~. r:.~.~... 9.~r- ~:M,}.f.......fr..!';:';~.~ :f.... ~..~~.tł:-:-p.~~~: ~... ~(':':. t!~~t: "?.i:!-. ~c..'.~ (.~. "::................ #.l:f.'~&.. /.M:-!!.~... *.~-.o:!p':.. &/~A.7...?.#-..>!r.~... -2.f..l..~.:.c:-:f... ~. ~~:'::'. '............ ~.. ~/'. ~.b.~~:~ : ~ ~~-~."::~ / ~!..~.. ~~--- ~~ -~~P z- ~ - rf-~:i. ~.. :'Y.4:!."f'.v; (~.<:-:. ~~ 1'12..........!!.ff~!?.. ~. *~ff:. l?~-!j.1:.r..~.. ~. 9'.ef.,,,r::~~ : ~~.7.~.. 4'J':':.. ~ :1-~ - ~-f.m.'f'f r_lu 1 g~
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. f!k~ ć8 ~t go1 Y 1 (miejscowość, data) 4~ (podpis) 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.