(miejscowość, data) Dzielnica: Śródmieście Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019 Obszar: Śródmieście Południowe Instrukcja wypełnienia karty 1. Wpisz swoje dane osobowe. Dane nie będą upublicznione, dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom na podstawie przepisów prawa. 2. Wybierz obszar. Jeżeli dzielnica jest podzielona na obszary lokalne i ogólnodzielnicowy, możesz zagłosować na projekty w obszarze ogólnodzielnicowym, wybranym obszarze lokalnym lub w obydwu tych obszarach. 3. Wybierz projekt lub projekty. Możesz wybrać dowolną liczbę projektów. Postaw X w odpowiedniej kolumnie przy nazwie wybranego/-ych projektu/-ów. 4. Podlicz koszt wybranych projektów. Łączny koszt realizacji wybranych projektów w danym obszarze (lokalnym lub ogólnodzielnicowym) nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów w tym obszarze. 5. Zagłosuj. Wypełnioną kartę zanieś osobiście do urzędu dzielnicy lub oddaj w wyznaczonym punkcie głosowania. Pamiętaj, że możesz głosować tylko raz i tylko w jednej dzielnicy. UWAGA! Kartę wypełnij w sposób czytelny, najlepiej drukowanymi literami. Dane obowiązkowe 1 : Imię i nazwisko PESEL 2 Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego/kurator z dnia (dotyczy osób małoletnich/ubezwłasnowolnionych) tak nie 1 Podanie danych jest dobrowolne, jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w budżecie partycypacyjnym 2 Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. Strona 1 / 5
Dane fakultatywne: Nr Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy, w celu przeprowadzenia głosowania na projekty w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019. Dodatkowo wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o: przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019, kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie, realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Zostałam(-em) poinformowana(-y) o przysługującym mi prawie do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem. Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w oświadczeniu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałam(-em) się z treścią zarządzenia nr 1660/2017 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 18 października 2017 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2019. Jestem świadoma(-y) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych w m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadoma(-y) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń. Podpis składającego oświadczenie/w przypadku, gdy głosującym jest osoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona podpis opiekuna prawnego/kuratora Strona 2 / 5
Oddaję swój głos na następujące projekty: A. Lista projektów o charakterze lokalnym Kwota przeznaczona na realizację projektów w tym obszarze: 1 320 000,00 zł Numer i nazwa projektu Koszt realizacji projektu 1. Kultura filmowa gratis dla każdego! (1609) 237 000,00 zł 2. Łącznik rowerowy Koszykowa - Śniadeckich, uporządkowanie parkowania i szerszy chodnik (613) 1 300 000,00 zł 3. Zielona Skarpa (1631) 254 000,00 zł 4. Książki dla dzieci i młodzieży w Bibliotece WKK (183) 4 000,00 zł 5. Strumień na Skwerze Oleandrów. (712) 398 000,00 zł 6. Pielęgnacja alternatywą dla piły! Chrońmy drzewa Śródmieścia Południowego (1734) 75 000,00 zł 7. Wspólne miejsce (2372) 19 000,00 zł 8. Rewitalizacja zieleni przy ulicy Emilii Plater i Pankiewicza (631) 221 000,00 zł 9. Gazonik na ulicy Oleandrów (796) 3 500,00 zł 10. Funkcjonalna Poznańska - ławki zamiast słupków (2187) 33 100,00 zł 11. Infrastruktura rowerowa - dwukierunkowo na ulicach jednokierunkowych oraz szeroko dla pieszych na Żurawiej (1446) 219 000,00 zł 12. Lepsze powietrze na Śródmieściu - posadźmy rośliny zmniejszające smog (923) 19 800,00 zł 13. Tablica informacyjna "sąsiedzka" (707) 4 000,00 zł 14. Dobre chodniki dla Politechniki! Przebudowa chodnika i drogi rowerowej przy alei L. Kaczyńskiego (757) 378 100,00 zł Łączny koszt realizacji wybranych projektów lokalnych wynosi (Wpisz kwotę liczbowo) zł B. Lista projektów o charakterze ogólnodzielnicowym Kwota przeznaczona na realizację projektów w tym obszarze: 825 000,00 zł 1. Numer i nazwa projektu Połączenie Nadwiślańskiego Szlaku Rowerowego i mostu Poniatowskiego dla ruchu rowerowego (1958) Koszt realizacji projektu 450 000,00 zł 2. Warsztaty dla dzieci "Maker Kids" (1428) 20 100,00 zł 3. Odnowienie Skweru M. Fogga (1736) 800 000,00 zł Strona 3 / 5
4. Rowerem dwukierunkowo po ulicach jednokierunkowych w Śródmieściu (pozostałe wybrane ulice) (1351) 205 500,00 zł 5. Jedna lampa pod mostem. (448) 1 500,00 zł 6. Bitwa na słowa: Slam poetycki dla młodzieży (2028) 7 500,00 zł 7. Lekcje Djingu (2049) 142 820,00 zł 8. Aktywności dla dzieci (2156) 90 000,00 zł 9. Plac Bankowy - remont nawierzchni chodnika i schodów (2164) 778 355,00 zł 10. Otwarty Uniwersytet Jazdów - działania z zakresu edukacji kulturalnej i sztuki (1813) 160 000,00 zł 11. Lekcje produkcji muzycznej (2119) 74 000,00 zł 12. Domowe zabawy z dziećmi (2379) 24 000,00 zł 13. Bezpieczny maluszek - konsultacje dla rodziców (1720) 3 300,00 zł 14. muzorymki darmowe, rodzinne zajęcia muzyczne w bibliotekach dzielnicy Śródmieście (634) 16 200,00 zł 15. Kino na zdrowie! (1640) 115 600,00 zł 16. Zbiory dla bibliotek (67) 434 200,00 zł 17. Miejska ulica Wiejska - wymiana latarni ulicznych na modele typu,,pastorał" (2050) 345 000,00 zł Łączny koszt realizacji wybranych projektów ogólnodzielnicowych wynosi (Wpisz kwotę liczbowo) zł Strona 4 / 5
Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi: (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) Strona 5 / 5