Załącznik nr 1 do SIWZ Pieczęć Wykonawcy Formularz ofertowy Pełna nazwa Wykonawcy:...... Adres Wykonawcy:...... NIP: PESEL:. 1 Adres zamieszkania.. Kontakt: Adres do korespondencji:...... tel.:..... e-mail:..... fax.:.... 1. Składam ofertę w przetargu nieograniczonym pn.: Przebudowa dworca kolejowego Białystok nr postępowania KIZ/2018/WNP-008125 2. Oferuję wykonanie całości przedmiotu zamówienia za wynagrodzenie całkowite ryczałtowe w wysokości netto, (słownie zł:...) + podatek VAT % w wysokości, wartość brutto, (słownie zł ) 3. Na wykonany przedmiot zamówienia udzielam gwarancji jakości oraz rękojmi za wady na okres 60 miesięcy. 4. Oświadczam, że wykonam przedmiot zamówienia w zakresie robót budowlanych w terminie nie dłuższym niż 62 tygodnie licząc od dnia przekazania terenu budowy. 3. Akceptuję 30-dniowy termin płatności zgodnie z wzorem Umowy, Załącznik nr 9 do SIWZ. 4. Oświadczam, że jestem związany ofertą w terminie wskazanym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 5. Oświadczam, że zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnoszę do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązuję się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. 1 dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, w przepadku spółek cywilnych dane należy powielić odpowiednio do ilości wspólników 1
6. Oświadczam, że akceptuję wzór umowy. Załącznik nr 9 do SIWZ. Jednocześnie zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 7. Oświadczam, że oferta jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem informacji zawartych na str... (jeżeli Wykonawca zastrzega tajemnicę przedsiębiorstwa zobowiązany jest do wykazania, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji). 8. Oświadczam, że przedmiot umowy wykonam bez udziału podwykonawców/przy udziale podwykonawców 2. 9. Wadium należy zwrócić na rachunek bankowy nr w przypadku wniesienia wadium w innej formie na adres 10. Ofertę niniejszą wraz z załącznikami składam na. kolejno ponumerowanych stronach. 11. Do niniejszej oferty załączam: 1)... 2)... 3)... Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny aktualny na dzień otwarcia ofert.. (miejscowość i data) (podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) 2 Niepotrzebne skreślić, proszę wypełnić załącznik nr 12 do SIWZ 2
Załącznik nr 4 do SIWZ WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH WYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA OFERT * Nazwa Wykonawcy: Adres Wykonawcy: L.p. Rodzaj roboty budowlanej proszę o wskazanie zakresu zgodnie z rozdz. IX ust. 3 pkt 3) ppkt. 1 SIWZ Wartość brutto roboty budowlanej Data wykonania roboty budowlanej (tj. dzień, miesiąc, rok) Miejsce wykonania i nazwa podmiotu na rzecz którego była wykonana robota budowlana Numer strony oferty, na której znajduje się dowód potwierdzający, iż robota budowlana została wykonana należycie Zdolność techniczna własna lub innego/innych podmiotu/ów * jeśli okres działalności jest krótszy, to w tym okresie. 1. Wykazane roboty budowlane muszą spełniać warunki określone w SIWZ w rozdziale IX ust. 3 pkt 3) ppkt 1. 2. W przypadku, gdy wartość wykonanych przez Wykonawcę robót budowlanych została wskazana w dowodach w obcej walucie, należy wpisać w wykazie robót, wartość przeliczoną na polską walutę (PLN), według średniego kursu NBP obowiązującego na dzień zamieszczenia ogłoszenia o zamówieniu w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej. 3. W przypadku gdy wykonawca polega na zdolnościach innego podmiotu na zasadach określonych w art. 22a ustawy PZP, załącza do oferty oryginał pisemnego zobowiązania innego podmiotu. Wzór zobowiązania stanowi Załącznik nr 7 do SIWZ. W załączeniu: 3
Dowód potwierdzający, że roboty budowlane wykazane w wykazie zostały wykonane należycie, w szczególności informacje o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone. (data i podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) 4
Załącznik nr 5 do SIWZ WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Nazwa Wykonawcy: Adres Wykonawcy: Imię i Nazwisko Stanowisko Kierownik budowy Kwalifikacji zawodowych, uprawnień Wykształcenia Dane dotyczące Doświadczenia zawodowego Proszę wskazać wszystkie dane umożliwiające stwierdzenie, iż został spełniony warunek udziału w postępowaniu opisany w rozdziale IX ust. 3 pkt 3) ppkt. 2 SIWZ okresy od-do, rok, nazwy inwestycji Informacji o podstawie do dysponowania tymi osobami (bezpośrednie / pośrednie) Kierownik robót sanitarnych Kierownik robót elektrycznych i elektroenergetycznych Kierownik robót telekomunikacyjnych Kierownik robót drogowych Koordynator Projektu 1. Wykazane osoby muszą spełniać warunki określone w SIWZ w rozdziale IX ust. 3 pkt 3) ppkt 2. 5
2. Oświadczam, że osoby skierowane do realizacji zamówienia publicznego, posiadają wymagane kwalifikacje zawodowe, uprawnienia oraz wykształcenie, jeżeli odrębne przepisy nakładają obowiązek posiadania przez te osoby takich kwalifikacji zawodowych, uprawnień oraz wykształcenia. 3. W przypadku gdy wykonawca polega na zdolnościach innego podmiotu na zasadach określonych w art. 22a ustawy PZP, załącza do oferty oryginał pisemnego zobowiązania innego podmiotu. Wzór zobowiązania stanowi Załącznik nr 7 do SIWZ. (data i podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) 6
Załącznik nr 6 do SIWZ UWAGA: Oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. Wykonawca zobowiązany jest złożyć oświadczenie w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. Pieczęć Wykonawcy Oświadczenie o przynależności albo braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej Dotyczy oferty złożonej w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pn. Przebudowa dworca kolejowego Białystok (nr: KIZ/2018/WNP-008125), w imieniu Wykonawcy:... (Nazwa Wykonawcy) oświadczam w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 23) ustawy Pzp, że: *) nie należę do grupy kapitałowej 3, *) należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r., poz. 229; ze zm.), w skład której wchodzą następujące podmioty 3, Lp. Nazwa Adres 1. 2. Niniejszym składam dokumenty / informacje potwierdzające, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu: (data i podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) 3 Niepotrzebne skreślić 7
Postępowanie nr KIZ/2017/WNP-008125 Załącznik nr 7 do SIWZ UWAGA: Zamiast niniejszego Formularza można przedstawić inne dokumenty, w szczególności: 1. pisemne zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w art. 22 a ustawy Pzp 2. dokumenty dotyczące: a) zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu, b) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia, c) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia, d) informacja czy inne podmioty na zdolności których Wykonawca powołuje się w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia zrealizują roboty budowlane których wskazane zdolności dotyczą. Wzór ZOBOWIĄZANIE INNEGO PODMIOTU DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW Oddając do dyspozycji Wykonawcy ubiegającego się o udzielenie zamówienia, niezbędne zasoby na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.:. nr postępowania.. DANE INNEGO PODMIOTU: Nazwa /Imię i nazwisko:... Dane adresowe:..... telefon:... faks..... e-mail:. Stosownie do art. 22a. oraz świadomy (a) solidarnej odpowiedzialności wynikającej z art. 22a. ust. 5 ustawy PZP, zobowiązuje się do oddania do dyspozycji Wykonawcy: DANE WYKONAWCY: Nazwa /Imię i nazwisko:... Dane adresowe:..... telefon:... faks..... e-mail:. a) nw. zasobów na potrzeby wykonania zamówienia: (określenie zasobu poleganie na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej) b) zakres dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu: 4 4 Należy wskazać odpowiednio zasoby tj. imię i nazwisko osób zdolnych do wykonania zamówienia, wartość środków finansowych, nazwę inwestycji/zadania itp. 8
c) sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego d) zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego e) czy podmiot, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą f) charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem Należy wskazać odpowiednio zasoby tj. imię i nazwi (data i podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) 9
Postępowanie nr KIZ/2017/WNP-008125 Załącznik nr 8 do SIWZ Pieczęć Wykonawcy Oświadczenie Wykonawcy dotyczące braku wydania prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej Dotyczy oferty złożonej w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Przebudowa dworca kolejowego Białystok (nr: KIZ/2018/WNP-008125), ja/my (imię nazwisko)...... reprezentując firmę (nazwa firmy).... jako pełnomocny przedstawiciel reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/ my, iż wobec mnie / nas: nie wydano prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, albo wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne. W celu wykazania braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 15) ustawy PZP przedstawiamy w załączeniu dokumenty potwierdzające dokonanie płatności ww. należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. (data i podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) 10
Załącznik nr 10 do SIWZ Pieczęć Wykonawcy Oświadczenie Wykonawcy dotyczące braku orzeczenia tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne Dotyczy oferty złożonej w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Przebudowa dworca kolejowego Białystok (nr: KIZ/2018/WNP-008125), ja/my (imię nazwisko)...... reprezentując firmę (nazwa firmy).... jako pełnomocny przedstawiciel reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/ my, iż wobec mnie / nas: nie wydano orzeczenia tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne. wydano orzeczenie tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne (wpisać sygnaturę wyroku/nr decyzji administracyjnej, datę wydania, czego dotyczy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. (data i podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) 11
Postępowanie nr KIZ/2017/WNP-008125 Załącznik nr 11 do SIWZ Pieczęć Wykonawcy Oświadczenie o niezaleganiu z opłaceniem podatków i opłat lokalnych Dotyczy oferty złożonej w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego Przebudowa dworca kolejowego Białystok (nr: KIZ/2018/WNP-008125). Oświadczam, iż... (Nazwa Wykonawcy) *) nie zalegam *) zalegam z opłaceniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716 ze zm.). *) niepotrzebne skreślić (data i podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) 12
Postępowanie nr KIZ/2017/WNP-008125 (pieczęć adresowa Wykonawcy) Załącznik nr 12 do SIWZ OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCÓW Nazwa Wykonawcy: Adres Wykonawcy: L.p. Część zamówienia, którą Wykonawca zamierza powierzyć do wykonania podwykonawcom Nazwa (firma) podwykonawcy (o ile są znani) (data i podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Uwaga: W przypadku wykonywania całego przedmiotu zamówienia siłami własnymi Wykonawca jest zobowiązany zamieścić niniejszy Załącznik nr 12 do SIWZ do oferty i opatrzyć go adnotacją NIE DOTYCZY!! 13