Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania dofinansowania na pokrycie kosztów związanych z usuwaniem i unieszkodliwianiem wyrobów zawierających azbest na terenie Gminy Słupia (Konecka) z dnia 29 styczeń 2016r. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku. 1. Wnioskodawca ( właściciel nieruchomości):... / imię i nazwisko/... / adres, tel. kontaktowy/ 2. Miejsce wytworzenia odpadów zawierających azbest:.. nr. ew. działki.. / dokładny adres/ 3. Rodzaj odpadów ( płyty faliste/ płaskie lub inny odpad zawierający azbest):... 4. Ilość odpadów w m²... 5. Źródło powstawania ( określić skąd pochodzi wymiana pokrycia dachowego/ elewacji budynku, zalegający na posesji):... 6. Oświadczam, ze wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. 7. Termin realizacji zadania. 8. Oświadczam, że zapoznałam/łem się z warunkami Regulaminu udzielania dofinansowania na pokrycie kosztów związanych z usuwaniem i unieszkodliwianiem wyrobów zawierających azbest na terenie gminy Słupia i w pełni je akceptuję oraz zobowiązuję się do zawarcia z Gminą umowy cywilnoprawnej określającej warunki uczestnictwa w programie.
9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29.09.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.). W załączeniu przedkładam: 1. Dokument potwierdzający tytuł własności dla nieruchomości, na której znajdują się odpady. W przypadku współwłasności należy dołączyć zgodę współwłaścicieli. 2. Oświadczenia, w którym zobowiązuje się do postępowania podczas wszelkich czynności związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest zgodnie z Programu usuwania wyrobów zawierających azbest dla gminy Słupia na lata 2013-2032 oraz Regulaminem udzielania dofinansowania na pokrycie kosztów związanych z usuwaniem i unieszkodliwianiem wyrobów zawierających azbest na terenie gminy Słupia Zobowiązuję się, przed przystąpieniem do wymiany pokrycia dachowego, złożyć w Urzędzie Gminy: a) Kopii potwierdzenia zgłoszenia w Starostwie Powiatowym w Końskich zamiaru usunięcia wyrobów zawierających azbest z nieruchomości, dokonanym na 21 dni przed planowanym rozpoczęciem robót lub kopii pozwolenia na budowę, wymaganego w przypadku rozbiórki budynku lub przebudowy dachu. Zobowiązuje się powiadomić pisemnie Urząd Gminy o zakończeniu w/w prac oraz przedłożyć w Urzędzie Gminy: a) Informacji o wyrobach zawierających azbest, których wykorzystywanie zostało zakończone, b) Kopii oświadczenia przedsiębiorcy usuwającego wyroby zawierające azbest o prawidłowości wykonania prac oraz o oczyszczeniu trenu z pyłu azbestowego, z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych. Uwaga: 1. W przypadku gdy wyroby azbestowe nie były ujęte z jakichś przyczyn w inwentaryzacji do programu usuwania wyrobów zawierających azbest należy niezwłocznie doręczyć: - wypełnioną informację o wyrobach zawierających azbest - ocenę stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest 1. Wniosek należy złożyć w Sekretariacie Urzędu Gminy w Słupi... data i podpis wnioskodawcy
Załącznik Nr 2 Słupia, dn... O ś w i a d c z e n i e Ja niżej podpisana/y.. zobowiązuję się do postępowania podczas wszelkich czynności związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest zgodnie z Programu usuwania wyrobów zawierających azbest dla gminy Słupia na lata 2013-2032 oraz Zarządzeniem Nr 11/2016 Wójta Gminy Słupia (Konecka) z dnia 29 stycznia 2016 r. w sprawie przyjęcia Regulamin udzielania dofinansowania na pokrycie kosztów związanych z usuwaniem i unieszkodliwianiem wyrobów zawierających azbest na terenie gminy Słupia..
Załącznik Nr 3 Informacja o wyrobach zawierających azbest 1) i miejscu ich wykorzystania. 1. Miejsce, adres... 2. Właściciel, zarządca, użytkownik *... a/ osoba prawna nazwa, adres... b/ osoba fizyczna nazwisko, imię, adres...... 3. Tytuł własności... 4. Nazwa / rodzaj wyrobu 2)... 5. Ilość ( m 2, tony) 3)... 6. Przydatność do dalszej eksploatacji 4)... 7. Przewidywany termin usunięcia wyrobu... a/ okresowej wymiany z tytułu zużycia 5)... b/ całkowitego usunięcia... 8. Inne, istotne informacje o wyrobach 6)......... /data/ /podpis/ Objaśnienia: - niepotrzebne skreślić 1) Za wyrób zawierający azbest, uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1 % azbestu. 2) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier i tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie nie wymienione. 3) Podać podstawę zapisu ( np. dokumentacja techniczna, spis z natury). 4) Według Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest. 5) Na podstawie corocznego rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie dopuszczenia wyrobów zawierających azbest do produkcji lub wprowadzania na polski obszar celny. 6) Np. informacje o oznaczeniu na planie sytuacyjnym terenu.
Załącznik Nr 4 Ocenę stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania materiałów zawierających azbest Miejsce / obiekt / urządzenie budowlane / instalacja przemysłowa:... Adres miejsca / obiektu / urządzenia budowlanego / instalacji przemysłowej:... Pomieszczenie:... Rodzaj, nazwa wyrobu 1... Ilość wyrobów (m 2, tony) 2... Grupa, Nr Wyrób, rodzaj Ocena I Sposób zastosowania azbestu 1. Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret)...30 2. Tynk zawierający azbest...30 3. Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. <1000kg/m 3 )...25 4. Pozostałe wyroby z azbestem...10 II Rodzaj azbestu 5. Azbest Chryzotylowy...5 6. Inny azbest...30 III IV V VI Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 7. Rozluźniona (naruszona) struktura włókien...30 8. Mocna struktura włókien, lecz bez albo z niewystarczającą powłoką farby zewnętrznej..10 9. Pomalowana i nieuszkodzona powłoka zewnętrzna...0 Stan zewnętrzny wyrobu z azbestem 10. Duże uszkodzenia 3...30 11. Małe uszkodzenia 4...10 12. Brak...0 Możliwość uszkodzenia powierzchni z azbestem 13. Wyrób jest przedmiotem jakichś prac...15 14. Wyrób przez bezpośrednią dostępność narażony na uszkodzenia (do wysokości 2m)...10 15. Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne...10 16. Wyrób narażony na wstrząsy i drgania...10 17. Wyrób narażony na działanie czynników atmosferycznych (na zewnątrz obiektu)...10 18. Wyrób znajduje się w zasięgu silnych ruchów powietrza...10 19. Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne...0 Wykorzystanie pomieszczenia 20. Regularnie przez dzieci, młodzież i sportowców...35
VII 21. Trwałe lub częste przebywanie w pomieszczeniach innych osób...30 22. Czasowo wykorzystywane pomieszczenie...20 23. Rzadko wykorzystywane pomieszczenie...10 Usytuowanie wyrobu 24. Bezpośrednio w pomieszczeniu...30 25. Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem...25 26. W systemie wywietrzania pomieszczenia...25 27. Za zawieszonym szczelnym sufitem, lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym...10 A. Suma punktów oceny... B. Stopień pilności I (wymiana lub naprawa wymagana bezzwłocznie) 65 i więcej punktów C. Stopień pilności II (ponowna ocena wymagana w czasie 1 roku) powyżej 35 do 60 punktów 1. Stopień pilności III (ponowna ocena w terminie do 5 lat) do 35 punktów Uwaga: podkreślić należy tylko jedna pozycję w grupie, jeśli wystąpi więcej niż jedna, podkreślić należy najwyższą punktację. Zsumować ilość punktów, ustalić ocenę końcową i stopień pilności.... Oceniający: nazwisko i imię... Właściciel/Zarządca... data... Adres