UMOWA ŚWIADCZENIA USŁUG OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZYCH W ŻŁOBKU

Podobne dokumenty
UMOWA PRZEDWSTĘPNA ŚWIADCZENIA USŁUG OPIEKUŃCZO - WYCHOWAWCZYCH NR... /2016/2017

UMOWA PRZEDWSTĘPNA ŚWIADCZENIA USŁUG W ZAKRESIE WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO NR... /2016/2017

UMOWA ŚWIADCZENIA USŁUG WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PUNKCIE PRZEDSZKOLNYM PLASTUŚ

UMOWA Nr... O ŚWIADCZENIE OPIEKI WAKACYJNEJ

UMOWA O ŚWIADCZENIU USŁUG WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PUNKCIE PRZEDSZKOLNYM KOLUMB KRAINA MAŁEGO ODKRYWCY

Oddział żłobkowy przy Niepublicznym Przedszkolu Językowym SMYKI. ul. Edukacji 11a Tychy UMOWA

UMOWA nr. Rodzicami /prawnymi opiekunami dziecka. zamieszkałymi. legitymującymi się dow. osob (seria i numer). Postanowienia wstępne

UMOWA O ŚWIADCZENIU USŁUG PRZEZ ŻŁOBEK NIEPUBLICZNY AKADEMIA HAPPY KIDS

UMOWA korzystania z usług Niepublicznego Żłobka Pisklęta w Warszawie nr.../2016

UMOWA nr / zawarta w Gdyni w dniu.. pomiędzy rodzicami/opiekunami dziecka: imię i nazwisko dziecka... data i miejsce urodzenia:...

PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE MIŚ OPTYMIŚ. ul. Powstańców Śląskich 67 b Warszawa

UMOWA PRZYJĘCIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA TUPTUŚ W KONINIE. Zawarta w Koninie w dniu... pomiędzy: Imię i Nazwisko Rodziców lub Opiekunów:...

UMOWA UWZGLĘDNIAJĄCA DOTACJĘ Z URZĘDU MIASTA POZNAŃ od 2 stycznia do 31 grudnia 2015 roku

Umowa świadczenia usług przez Klub Dziecięcy TAAki Maluch

ANEKS DOTYCZĄCY ŚWIADCZENIA USŁUG OPIEKI ŻŁOBKOWEJ PRZEZ PLACÓWKĘ TAAKI MALUCH DO UMOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

UMOWA nr / ( pobyt dziecka do godziny 14) Zawarta w Radzyminie w dniu.. pomiędzy: Imię i nazwisko Rodziców lub Opiekunów.

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG OPIEKUŃCZYCH W ŻŁOBKU AKADEMIA MALUSZKA w Łodzi

UMOWA. korzystania z usług w niepublicznym Żłobku KROPKA mieszczącym się we Wrocławiu przy ul. Promień 4,

UMOWA w sprawie korzystania z usług Żłobka Miejskiego Nr 4 w Gorzowie Wielkopolskim prowadzonego przez Miasto Gorzów Wielkopolski

Umowa o świadczenie usług w Prywatnym Żłobku Stumilowy Las

UMOWA nr. Postanowienia wstępne. 2 Okres obowiązywania umowy

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG W NIEPUBLICZNYM ŻŁOBKU LISEK URWISEK

Umowa. a)... b)... legitymującą /ym się dow. osobistym nr...

UMOWA nr. Postanowienia wstępne. 2 Okres obowiązywania umowy

UMOWA. 2 Okres obowiązywania Umowy. Umowa zawarta jest na okres od. do. W godzinach: 3 Przedmiot Umowy

UMOWA UWZGLĘDNIAJĄCA DOTACJĘ Z URZĘDU MIASTA POZNAŃ od 1 stycznia do 31 grudnia 2016 roku

UMOWA O POWIERZENIU DZIECKA POD OPIEKĘ. Żłobka KRAINA SKRZATÓW

UMOWA PRZYJĘCIA DZIECKA

UMOWA O SPRAWOWANIE OPIEKI W PUNKCIE PRZEDSZKOLNYM MISIEK ZDZISIEK

... (imię i nazwisko rodzica, nr telefonu)... (adres zamieszkania rodzica: ulica, nr domu i mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)

UMOWA O ŚWIADCZENIU USŁUG PRZEZ PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE IM. MISIA USZATKA w ZŁOTORYI.

UMOWA NR../20...w sprawie korzystania z usług Żłobka Miejskiego Nr 4 w Białymstoku

UMOWA NR /2018/2019 w sprawie korzystania z usług Przedszkola Samorządowego nr 39 ul. Barwinek 31 prowadzonego przez Miasto Kielce

Umowa nr. Dot. przyjęcia dziecka do Niepublicznego Żłobka Nikoś i Przyjaciele

Umowa nr. O świadczenie usług w Przedszkolu Niepublicznym MałoLatek

Wzór umowy świadczenia usług przez Klub Dziecięcy

Niepublicznym Przedszkolem Stacyjkowo z siedziba w Żaganiu ul. Dworcowa 49, NIP: , REGON:

Umowa o opiekę nad dzieckiem

UMOWAO ŚWIADCZENIE USŁUG W NIEPUBLICZNYM ŻŁOBKU Raj-Landia w Tomaszowie Mazowieckim w ramach projektu Powrót do pracy z Raj-Landią

UMOWA NR../ nazwa placówki. reprezentowanym przez dyrektora. zwanym dalej przedszkolem,

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG WYCHOWAWCZO OPIEKUŃCZYCH

Umowa o świadczenie usług opiekuńczo-wychowawczo-edukacyjnych w Żłobku Leśny Skrzat ul. Wojska Polskiego 56H

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG W ŻŁOBKU PRZEZ ŻŁOBEK AKADEMICKI WSG "UNIWERSYTET DZIECIĘCY"

UMOWA NR /2018/2019 w sprawie korzystania z usług Przedszkola Samorządowego nr 39 ul. Barwinek 31 prowadzonego przez Miasto Kielce

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG W ŻŁOBKU PRZEZ ŻŁOBEK AKADEMICKI WSG "UNIWERSYTET DZIECIĘCY"

PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE UNIVERSUS Wałbrzych ul. Kasztelańska 3 UMOWA PRZYJĘCIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA UNIVERSUS

UMOWA PRZYJĘCIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

UMOWA Gminą Gorzyce z siedzibą w Gorzycach (44-350) przy ul. Kościelnej 15 Irenę Sula Rodzice zobowiązani są do:

UMOWA PRZYJĘCIA DZIECKA DO ŻŁOBKA NIEPUBLICZNEGO PIERWSZE KROCZKI W OSTROWIE WIELKOPOLSKIM

UMOWA O SPRAWOWANIE OPIEKI W NIEPUBLICZNYM PRZEDSZKOLU KUBUŚ. działającym(cą) w imieniu oraz jako przedstawiciel ustawowy nieletniego Dziecka:

UMOWA NR.. O SPRAWOWANIE OPIEKI DZIENNEJ NAD DZIECKIEM

UMOWA. o sprawowanie opieki w Niepublicznym Przedszkolu KANGUREK. ul. Kolejowa 20, Płońsk, tel ,

Zasady organizacji dyżuru wakacyjnego dla przedszkoli prowadzonych przez Gminę Świerklany

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA. Proszę o przyjęcie dziecka...

UMOWA PRZYJĘCIA DZIECKA DO GRUPY ZERO

UMOWA PRZYJĘCIA DZIECKA DO GRUPY PRZEDSZKOLNEJ W NIEPUBLICZNYM PRZEDSZKOLU TUPTUSIE

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG

3. Wzór umowy z rodzicami/opiekunami prawnymi dzieci w wieku do lat 5 określa załącznik nr 2 do zarządzenia.

UMOWA NR.. /2016. Strony zgodnie oświadczają, że zawierają umowę o następującej treści:

...zamieszkałym... (imię i nazwisko) ..., legitymującym się dowodem. osobistym seria... numer..., nr PESEL...

UMOWA nr P/15/2012/13/

1. Przed podpisaniem niniejszej umowy, w przypadku zapisywania do przedszkola dziecka po

1 Postanowienia wstępne. 1. Umowa dotyczy przyjęcia dziecka do Żyrafki na warunkach określonych w niniejszej Umowie.

UMOWA O ŚWIADCZENIU USŁUG W ZAKRESIE OPIEKI ŻŁOBKOWEJ

REGULAMIN ORGANIZACYJNY NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA TYCI TYCI

UMOWA o sprawowanie opieki w Niepublicznym Żłobku Bajkowy Domek nr...

zawarta w Poznaniu w dniu...,. pomiędzy: imię i nazwisko (matki i ojca)... adres zamieszkania (matki i ojca)

UMOWA O ŚWIADCZENIE. USŁUG W ŻŁOBKU NIEPUBLICZNYM EduMaluch. - pół etatu (do godz )

UMOWA dla Rodziców. Adres i nr telefonu miejsca wykonywania pracy...

Karta zgłoszenia. Gminny Żłobek im. Janusza Korczaka w Miejscu Piastowym

Umowa o kształcenie dziecka w Niepublicznym /Niepublicznej

STATUT NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA Promyczek 2 w Białogardzie

Umowa dotycząca usługi oświatowej

UMOWA PRZYJĘCIA DZIECKA. do Przedszkola /Żłobka

I. Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola

4 Zajęcia adaptacyjne. 5 Organizacja pracy placówki. 6 Zasady odpłatności

STATUT NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA HAPPY ŚWIAT W SZCZECINIE

Umowa o sprawowanie opieki nad dzieckiem przez prywatny żłobek LILIPUTKI. Umowa zawarta w dniu... pomiędzy

U M O W A O ŚWIADCZENIE USŁUG W ZAKRESIE WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO

UMOWA o sprawowaniu opieki w Niepublicznym Tęczowym Pr zedszkolu

UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Żłobek Super Bobas szansą na aktywizację zawodową mieszkańców Białegostoku

U M O W A O ŚWIADCZENIE USŁUG W ZAKRESIE WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO

UMOWA O ŚWIADCZENIU USŁUG W ZAKRESIE OPIEKI ŻŁOBKOWEJ

UMOWA PRZYJĘCIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Umowa o świadczenie usług przez Niepubliczne Przedszkole i Żłobek Przystań Malucha Nr 00/2018/2019

NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA Calineczka i Przyjaciele w Kamieńcu Wrocławskim

2) (nazwisko i imię rodzica/ ... (dokładny adres zamieszkania (ulica, nr domu) rodziców, opiekunów prawnych dziecka, nr telefonu)

( W Z Ó R ) Umowa nr o świadczeniu usług w Niepublicznym Terapeutycznym Punkcie Przedszkolnym TIK TAK im. o. Leona Zdzisława Pokorskiego OFM

UMOWA NR. PRZYJĘCIA DZIECKA DO KLUBU MALUCHA TROSKLIWE MISIE W KRAKOWIE

UMOWA Nr Zwana dalej Umową

Gminne Centrum Kultury

WNIOSEK. ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W SZKOŁACH w Mieście i Gminie Wronki na rok szkolny 2019/2020

GRUPA INTEGRACYJNA UMOWA PRZYJĘCIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA READY-STEADY-GO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE

UMOWA Nr NA ROK SZKOLNY 2014/2015

UMOWA O ŚWIADCZENIE. Przedmiotem umowy jest świadczenie usług dydaktycznych i opiekuńczo-wychowawczych

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY na rok szkolny 2018/2019

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG W PRZEDSZKOLU NIEPUBLICZNYM Kluczyk

Transkrypt:

UMOWA ŚWIADCZENIA USŁUG OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZYCH W ŻŁOBKU NR. zawarta w dniu.. w Gorzowie Wlkp. pomiędzy: Nibylandia Agnieszka Cwojdzińska, Radosław Maciejewicz s.c., z siedzibą przy ul. Folwarcznej 10, 66-400 Gorzów Wlkp., NIP 599-31-83-421 REGON 364212190 zwaną w dalszej części Żłobkiem, a Panią: zamieszkałą w., ul.. legitymującą się dowodem osobistym (seria i numer).. wydanym przez..zwaną w dalszej części Rodzicem/prawnym opiekunem działającym w imieniu oraz jako przedstawiciel ustawowy nieletniego Dziecka. ur.., zamieszkałej w Gorzowie Wlkp. 1. Postanowienia ogólne 1. Przedmiotem umowy jest świadczenie usług dydaktycznych i opiekuńczo - wychowawczych w Niepublicznym Żłobku Nibylandia dla Dziecka:.. 2. Umowa zawarta jest na okres od.. do... 3. Zasady funkcjonowania placówki oraz rekrutacji Dzieci określa Regulamin organizacyjny oraz Statut. Rodzic oświadcza, że zapoznał się z w/w dokumentami dostępnymi na stronie www.nibylandia.gorzow.pl w zakładce Żłobek. 2. Obowiązki Żłobka 1. Żłobek zobowiązuje się do: a) zapewnienia dziecku miejsca w Żłobku w okresie obowiązywania umowy, b) prowadzenia zajęć opiekuńczo wychowawczych i edukacyjnych właściwych do wieku rozwojowego oraz uwzględniających rozwój psychomotoryczny, emocjonalny i społeczny Dziecka, c) wspomagania i stymulowania indywidualnego rozwoju Dziecka, d) prowadzenia zajęć dodatkowych. 3. Obowiązki Rodziców / Opiekunów: 1. Rodzice / Opiekunowie zobowiązują się do: a) wypełnienia Kwestionariusza osobowego, 1

b) terminowego uiszczenia opłat, c) współpracy ze Żłobkiem w procesie dydaktycznym i opiekuńczo-wychowawczym, d) niezwłocznego informowania Żłobka o zmianie jakichkolwiek danych podanych w dokumentach związanych z uczęszczaniem Dziecka do Żłobka, a w szczególności danych osobowych Dziecka, numeru telefonu kontaktowego oraz miejsca zamieszkania, e) wykonywania poleceń pracowników Żłobka, a zwłaszcza ze szczególną starannością poleceń dotyczących bezpieczeństwa, f) bezzwłocznego poinformowania pracowników placówki o infekcjach i chorobach zakaźnych dziecka. 2. Rodzic/Opiekun ma obowiązek poinformować Dyrektora Żłobka o wszelkich problemach mogących mieć wpływ na bezpieczeństwo Dziecka i innych Dzieci. 3. Żłobek nie ponosi odpowiedzialności za zatajenie istotnych informacji dotyczących rozwoju i zdrowia Dziecka oraz ujemne następstwa zatajenia takich informacji przez Rodzica, które mogą mieć wpływ na zagrożenie stanu zdrowia i życia Dziecka lub stanu zdrowia i życia innych Dzieci podczas pobytu w Żłobku. Zatajenie przez Rodzica powyższych informacji wyłącza winę Żłobka w nadzorze nad Dzieckiem. 4. W razie wypadku lub nagłej choroby Dziecka zostanie mu udzielona pierwsza pomoc przez personel Żłobka. Żłobek niezwłocznie poinformuje o wypadku lub wszelkich problemach zdrowotnych dziecka Rodziców/Opiekunów na numer telefonu wskazany w formularzu zgłoszeniowym. W przypadku wystąpienia takiej sytuacji Żłobek nie ponosi odpowiedzialności za niemożność nawiązania kontaktu z Rodzicem/Opiekunem z przyczyn leżących po stronie Rodzica/Opiekuna. 5. Dzieci powinny być przyprowadzane i odbierane ze żłobka osobiście przez rodziców/prawnych opiekunów), bądź inne osoby pełnoletnie. Odbiór dziecka przez inną osobę niż Rodzic jest możliwy jeśli osoba ta została upoważniona przez rodziców/prawnych opiekunów do odbioru dziecka. Pisemne upoważnienie do odbierania dziecka ze żłobka przez inną osobę niż rodzic/prawny opiekun należy złożyć osobiście w żłobku. Wzór oświadczenia stanowi załącznik 1 do niniejszej umowy. 4. Organizacja 1. Żłobek czynny jest 12 miesięcy w roku w dni powszednie w godzinach od 6.45 do 17.00 poza przerwami ustalonymi w organizacji. 2. W losowych wypadkach (np. zalanie budynku itp.) żłobek zastrzega sobie prawo do dodatkowych dni wolnych od pracy niezbędnych do przeprowadzenia remontów. 2

3. Po odebraniu Dziecka ze Żłobka Rodzic / Opiekun przebywający na terenie placówki wraz z nim jest odpowiedzialny za jego zachowanie i bezpieczeństwo. 4. Odbiór Dziecka ze Żłobka możliwy jest tylko przez Rodziców/Opiekunów lub osoby dysponujące imiennym upoważnieniem podpisanym przez Rodziców/Opiekunów. 5. Dziećmi opiekuje się jeden opiekun na maksymalnie ośmioro dzieci a liczba dzieci w grupie może wynosić max. 19 osób. 5. Płatność 1. Usługi świadczone w placówce są odpłatne. 2. Przy podpisywaniu pierwszej umowy obowiązuje bezzwrotne wpisowe w wysokości 400 zł, które płatne jest na konto bankowe wskazane w pkt. 4 w ciągu 7 dni roboczych. 3. Podstawowa opłata ponoszona przez rodziców za pobyt dziecka wynosi 950 zł (w tym: opłata podstawowa 826 + wyżywienie 124 zł) W przypadku kiedy opieką żłobka objęte jest dziecko zamieszkujące na terenie miasta Gorzowa Wielkopolskiego dofinansowanie z budżetu Miasta Gorzowa Wielkopolskiego wynosi 200 zł/mc. W tym przypadku opłata ponoszona przez Rodzica/opiekuna prawnego wynosi 750 zł (w tym: opłata podstawowa 626 + wyżywienie 124 zł) 4. Opłaty za Żłobek wnoszone są do 5 dnia każdego miesiąca przelewem na konto bankowe firmy ING Bank Śląski Nr rachunku: 79105019111000009224717067. 5. Podstawowa opłata za Żłobek jest jednakowa w każdym miesiącu działalności, niezależnie od przerwy świątecznej, dni ustawowo wolnych od pracy oraz dni wolnych ustalonych przez dyrektora placówki podanych do wiadomości w harmonogramie dni wolnych placówki na czas obowiązywania umowy. 6. Za każdy dzień nieobecności dziecka w żłobku odliczana jest stawka żywieniowa 4 zł/dzień. Kwotę odliczenia uwzględnia się przy płatności za kolejny miesiąc. Odliczenia dokonuje Dyrektor żłobka na podstawie list obecności Dzieci najpóźniej do 3 dnia danego miesiąca. 7. Brak terminowej wpłaty wiąże się z naliczeniem odsetek za każdy dzień zwłoki. W przypadku zwłoki w płatności przekraczającej 30 dni Żłobek ma prawo wypowiedzieć umowę z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąc kalendarzowego, po uprzednim wezwaniu do uiszczenia zalęgłości. 3

8. Wszystkie dzieci przyjęte do Żłobka podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu od następstw nieszczęśliwych wypadków. Koszt ubezpieczenia pokrywają Rodzice. 9. W ramach stałej opłaty (czesnego) gwarantowana jest opieka od godz. 6.45 do 17.00, wyżywienie (śniadanie, obiad dwudaniowy, podwieczorek) oraz zajęcia dodatkowe. 6. Okres adaptacyjny 1. Okres adaptacyjny jest ustalany indywidualnie z Rodzicem/opiekunem prawnym i ma na celu: a) poznanie przez Dziecko i Rodziców/Opiekunów pomieszczeń Żłobka, placu zabaw oraz kadry, b) poznanie imion Dzieci i Rodziców podczas wspólnych zabaw, c) wzbudzenie zaufania do nauczycieli, d) wprowadzenie miłej i przyjaznej atmosfery, e) zachęcanie Dzieci do wspólnej zabawy, 2. O uczestnictwie Dziecka w zajęciach organizowanych podczas okresu adaptacyjnego decyduje Rodzic/Opiekun. 3. Pierwszy miesiąc (4 pełne tygodnie) uczęszczania Dziecka do Żłobka jest miesiącem próbnym. Do miesiąca próbnego nie dolicza się okresu adaptacyjnego. W przypadku trudności w adaptacji w ciągu miesiąca próbnego, Żłobek lub Rodzic/Opiekun może rozwiązać umowę bez zachowania terminu wypowiedzenia. 7. Skreślenie z listy 1. W przypadkach i na zasadach określonych w Organizacji, Dyrektor może skreślić dziecko z listy dzieci uczęszczających do Żłobka. 2. Skreślenie dziecka z listy dzieci uczęszczających do Żłobka stanowi podstawę do wypowiedzenia umowy z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. 3. Za dzień skreślenia dziecka z listy strony uznają dzień upływu okresu wypowiedzenia, opisanego w punkcie 2 powyżej. 8. Odszkodowanie 1. Placówce przysługuje odszkodowanie w wysokości jednomiesięcznej stawki czesnego w przypadku: a) zerwania przez Rodziców / Opiekunów umowy ze Żłobkiem z naruszeniem postanowień niniejszej umowy, 4

b) rozwiązania przez Placówkę umowy wskutek nie płacenia czesnego, c) rezygnacji ze Żłobka bez przewidzianego w umowie miesięcznego pisemnego wypowiedzenia. 9. Inne Żłobek może odstąpić od umowy w trybie natychmiastowym jeżeli: 1. Zachowanie dziecka stwarza zagrożenie bezpieczeństwa dla innych dzieci. 2. Nastąpi brak współpracy pomiędzy Rodzicami / Opiekunami, a personelem Żłobka. 10. Postanowienia końcowe 1. Umowa może być rozwiązana przez każdą ze stron z jedno miesięcznym i jedynie pisemnym wypowiedzeniem (pod rygorem nieważności wypowiedzenia), biegnącym począwszy od 1 dnia następnego miesiąca kalendarzowego. 2. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 3. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej. 4. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. 11. Rodzic wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych oraz danych osobowych Dziecka przez Miasto Gorzów Wielkopolski w związku z przyznaniem dotacji za pobyt dziecka w żłobku. (podpis Rodziców/Opiekunów) (podpis w imieniu Żłobka) 5

Załącznik nr 1 Upoważnienie do odbierania dziecka ze żłobka Upoważniam... (imię i nazwisko osoby upoważnionej) legitymującego się/legitymującą się dowodem osobistym...... (seria i numer; przez kogo wydany) do odbioru mojego dziecka...... (imię i nazwisko dziecka) uczęszczającego do Niepublicznego Żłobka Nibylandia przy ul. Folwarcznej 10 w Gorzowie Wlkp. Upoważnienie ważne jest od 01.09.2019 przez okres realizacji umowy dotyczącej pobytu w/w dziecka w Niepublicznym Żłobku Nibylandia. Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili jego odbioru ze żłobka przez wskazaną wyżej osobę.... (miejscowość i data)... (czytelny podpis matki)... (czytelny podpis ojca) OŚWIADCZENIE OSOBY UPOWAŻNIONEJ 1 Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu przez Administratora Danych Osobowych, tj. Niepubliczny Żłobek Nibylandia z siedzibą w Gorzowie Wlkp. pod 1 Klauzula informacyjna dla osób odbierających dziecko ze żłobka znajduje się pod adresem www.nibylandia.gorzow.pl w zakładce RODO ŻŁOBEK 6

adresem 66-400 Gorzów Wlkp., ul. Folwarczna 10, do celów realizacji umowy świadczenia usług opiekuńczowychowawczych dla w/w dziecka w Niepublicznym Żłobku Nibylandia tj. identyfikacji tożsamości mojej osoby. Zostałam/em poinformowana/y o danych kontaktowych ABI/Inspektora Ochrony Danych w Niepubliczny Żłobek Nibylandia ; e-mail:biuro@nibylandia.gorzow.pl Zostałam/em poinformowany, iż podane przez mnie dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji umowy dotyczącej pobytu dziecka w Niepublicznym Żłobku Nibylandia bądź do odwołania. Zostałam/em poinformowany, iż w Niepublicznym Żłobku Nibylandia monitoringu wizyjnego. nie jest realizowana usługa Zostałam/em poinformowana/y o prawie dostępu do treści podanych przeze mnie danych osobowych oraz do prawa ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, o prawie do przenoszenia danych, o prawie do wniesienia sprzeciwu, o prawie do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Zostałam/em poinformowany o prawie wniesienia skargi do właściwego organu nadzorczego w zakresie ochrony danych osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego Rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Zostałam/em poinformowany, iż w trakcie przetwarzania danych nie dochodzi do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania, a o których mowa w art. 22 ust. 1 i 4 RODO. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości odbioru dziecka ze żłobka.... (czytelny podpis osoby upoważnionej) 7