Załącznik nr 1 do Uchwały nr XXIII/182/12 Rady Gminy Gorzyce z dnia 27 września 2012 r.

Załącznik nr 1 do Uchwały nr XXIII/182/12 Rady Gminy Gorzyce z dnia 27 września 2012 r. Regulamin udziału w Programie ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce na lata 2013-2015, dotyczący wymiany kotłów c.o. i montażu instalacji solarnych w budynkach zgłoszonych do użytkowania 1. Definicje Ilekroć w Regulaminie mówi się o: 1. Programie rozumie się przez to Program ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce na lata 2013-2015 zatwierdzony Uchwałą nr XXIII/181/12 Rady Gminy Gorzyce z dnia 27 września 2012 r. 2. Urzędzie rozumie się przez to Urząd Gminy Gorzyce. 3. Wójcie rozumie się przez to Wójta Gminy Gorzyce. 4. Inwestorze rozumie się przez to właściciela budynku mieszkalnego zlokalizowanego na terenie gminy Gorzyce. 5. Instalatorze rozumie się przez to firmę instalacyjną, wybraną przez Inwestora, dokonującą montażu urządzeń zgodnie z zasadami Programu. 6. Dostawcy rozumie się przez to producenta/pośrednika, od którego Inwestor może dokonać zakupu nowego źródła ciepła. 7. Starym źródle ciepła rozumie się przez to niskosprawny i nieekologiczny komorowy kocioł węglowy lub piec grzewczy; kocioł niewęglowy pod warunkiem zamiany na technologie wykorzystujące odnawialne źródła energii, kocioł niewęglowy starszy niż 10 lat pod warunkiem zamiany na energię elektryczną, gaz, olej. 8. Nowym źródle ciepła rozumie się przez to ekologiczne i wysokosprawne źródło ciepła c.o.: kocioł węglowy z automatycznym podajnikiem (retortowy, tłokowy; posiadający aktualną certyfikację Polskiego Centrum Akredytacji opisaną w 4), kocioł gazowy, kocioł olejowy, kocioł elektryczny, na biomasę, a także pompę ciepła i inne czyste technologie pod warunkiem wykazania efektu ekologicznego dopuszczone do obrotu handlowego oraz instalację solarną do ciepłej wody użytkowej. 9. Budynku mieszkalnym rozumie się przez to budynek jednorodzinny, w którym przynajmniej 70% powierzchni stanowi część mieszkalna i nie więcej niż 30% część usługowa lub inna, będący własnością osób fizycznych. 10. WFOŚiGW rozumie się przez to Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach. 2. Program 1. Program przewiduje dofinansowanie do wymiany starych źródeł ciepła oraz montażu instalacji solarnych w budynkach mieszkalnych na lata 2013-2015, pod warunkiem otrzymania przez Gminę na ten cel pożyczki z WFOŚiGW. Realizacja inwestycji może nastąpić dopiero po przyjęciu Inwestora do Programu na dany rok. 2. Program nie przewiduje dofinansowania do budynków nowych lub będących w trakcie budowy (tj. nie oddanych do użytkowania). 3. Warunkiem udziału w Programie jest brak otrzymanego przez Inwestora dofinansowania na ten sam rodzaj inwestycji w ramach wcześniejszej edycji Programu ograniczenia niskiej emisji w gminie Gorzyce oraz pozostałych dotacji udzielonych przez gminę Gorzyce na wymianę kotła c.o. 4. Program przewiduje, iż w poszczególnych latach zostanie udzielona następująca ilość dotacji: 2013 r.: - kocioł c.o. - 30 - kolektor słoneczny - 20 - kocioł c.o. oraz kolektor słoneczny - 10

2014 r.: - kocioł c.o. - 40 - kolektor słoneczny - 30 - kocioł c.o. oraz kolektor słoneczny - 10 2015 r.: - kocioł c.o. - 50 - kolektor słoneczny - 30 - kocioł c.o. oraz kolektor słoneczny 10. Rozszerzenie Programu może nastąpić w przypadku stwierdzenia większego zainteresowania Programem przez potencjalnych Inwestorów lub zmniejszenie, w przypadku braku chętnych. 5. Nabór wniosków na poszczególne lata nastąpi w terminach, które umożliwią aplikację o środki z WFOŚiGW. 6. Informacja o terminie składania wniosków na dany rok będzie wywieszona na tablicy ogłoszeń w Urzędzie oraz na stronie internetowej www.gorzyce.pl. 7. W przypadku braku wymaganej ilości wniosków na dany rok, przewiduje się możliwość przedłużenia terminu składania wniosków. Informacja o przedłużeniu terminu składania wniosków będzie ogłoszona w sposób zwyczajowo przyjęty. 8. Inwestor dokonuje we własnym zakresie i na własną odpowiedzialność doboru nowego źródła ciepła oraz wyboru Dostawcy i Instalatora, a także wymiany kotła bądź montażu instalacji solarnej. 9. Wymiana źródeł ciepła polega na: a) demontażu starego źródła ciepła potwierdzonym protokołem sporządzonym przez Instalatora (dot. wymiany kotła c.o.), b) zniszczeniu starego źródła ciepła potwierdzonym protokołem podpisanym przez skup złomu lub innego odbiorcę (dot. wymiany kotła c.o.), c) montażu nowego źródła ciepła potwierdzonym protokołem odbioru końcowego. 10. Instalator służy Inwestorowi pomocą merytoryczną i techniczną dotyczącą Programu. 11. Wszelkich informacji dotyczących funkcjonowania Programu udziela Urząd. 3. Warunki przystąpienia i uczestnictwa Inwestora w Programie 1. Przystępując do Programu Inwestor zobowiązany jest złożyć wniosek, o którym mowa w 7 ust. 3, i tym samym oświadcza, że: a) jest właścicielem lub posiada inny tytuł prawny do nieruchomości zlokalizowanej w granicach administracyjnych gminy; w przypadku, gdy Inwestor nie jest właścicielem nieruchomości zobowiązany jest do przedłożenia pisemnej zgody właściciela na przystąpienie do Programu, b) budynek został oddany do użytkowania (zgodnie z obowiązującymi przepisami), c) budynek posiada zainstalowane stare źródło ciepła, d) budynek nie posiada zainstalowanego drugiego źródła ciepła (nie dotyczy kominka), e) nie korzystał z dofinansowania na ten sam rodzaj inwestycji w ramach wcześniejszej edycji Programu ograniczenia niskiej emisji w gminie Gorzyce oraz/lub pozostałych dotacji udzielonych przez gminę Gorzyce na wymianę źródła ciepła (kotła c.o.), f) nie posiada zaległości z tytułu podatków, opłat i innych należności względem Gminy Gorzyce. 2. Inwestor zobowiązuje się umożliwić dostęp do budynku, w którym wykonywane będą działania objęte Programem przed modernizacją i do 5 lat po jej przeprowadzeniu, osobom upoważnionym przez Wójta lub WFOŚiGW. 3. Inwestor zobowiązuje się dokonać wszelkich prac zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz zasadami określonymi w Regulaminie. 4. Inwestor zobowiązany jest na własny koszt: a) zlecić wykonanie wstępnej i końcowej opinii kominiarskiej (dot. wymiany kotła c.o.), b) przygotować kotłownię do wymiany źródła ciepła zgodnie z zaleceniami wynikającymi z przeglądu wstępnego kotłowni, wstępnej opinii kominiarskiej oraz zaleceniami Instalatora (np. pogłębienie kotłowni, zabudowanie przewodów wentylacyjnych itp.). 5. W przypadku wymiany starego źródła ciepła na kocioł gazowy lub alternatywne źródła ciepła Inwestor zobowiązany jest do uzyskania na własny koszt wszelkich wymaganych prawem dokumentów (pozwolenia, zgłoszenia, warunki techniczne odpowiednich instytucji).

6. Składając wniosek o dofinansowanie Inwestor wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych dla potrzeb realizacji Programu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. 7. Po złożeniu wniosku i wyborze rodzaju kotła przez Inwestora, nie dopuszcza się zmiany rodzaju kotła. 8. Ustala się następujące zasady dotyczące kolejności realizacji wniosków w zgłoszonych do Programu budynkach mieszkalnych: a) wnioski zgłoszone do Programu realizowane będą na podstawie kolejności ich składania (dot. daty złożenia kompletnego wniosku cz. I); na dany rok zostanie utworzona lista rezerwowa (do 10 miejsc), b) wnioski zakwalifikowane do Programu w danym roku na listę rezerwową, zostaną w uzgodnieniu z Inwestorem przesunięte do realizacji na rok następny, w pierwszej kolejności, c) prowadzone będą odrębne listy dla poszczególnych rodzajów dofinansowania (tj. osobno do wymiany kotłów c.o., montażu instalacji solarnych oraz obydwu dofinansowań), d) zastrzega się możliwość zmiany kolejności, o której mowa w ppkt a, w przypadku braku zgodności ilości poszczególnych rodzajów źródeł ciepła z podanymi we wniosku o dofinansowanie z WFOŚiGW, e) w przypadku zrealizowania wszystkich wniosków z listy rezerwowej, dopuszcza się przeprowadzenie dodatkowego naboru z zachowaniem zasady określonej w ppkt d. 4. Warunki dopuszczenia kotłów c.o. i instalacji solarnych do Programu 1. Do Programu może zostać dopuszczony kocioł węglowy z automatycznym (mechanicznym) podajnikiem (retortowy, tłokowy): a) posiadający aktualną certyfikację Polskiego Centrum Akredytacji (np. świadectwo badania na znak bezpieczeństwa ekologicznego lub urządzenie przyjazne środowisku ), b) posiadający atest potwierdzający zgodność z przepisami unijnymi lub dopuszczenie do obrotu handlowego w krajach UE lub w Polsce, c) którego konstrukcja uniemożliwia spalanie odpadów. 2. Do Programu może zostać dopuszczony kocioł gazowy, olejowy, elektryczny lub na biomasę (zgazowujący drewno, na brykiety, wióry wierzby energetycznej itp.), posiadający certyfikat na zgodność z przepisami unijnymi (CE) lub dopuszczający do produkcji na rynek polski lub kraje Unii Europejskiej. 3. Do programu mogą zostać dopuszczone kolektory słoneczne zastosowane do ogrzania ciepłej wody użytkowej, posiadające certyfikat na zgodność z przepisami unijnymi (CE) lub dopuszczone do produkcji na rynek polski lub kraje Unii Europejskiej, pod warunkiem posiadania źródła ciepła c.o. określonego w 5 ust. 3. 5. Warunki finansowania zadania 1. Przyjmuje się, że wielkość dofinansowania w formie dotacji wynosić będzie: a) 60% nakładów inwestycyjnych, jednak nie więcej niż 6.000,00 zł wymiana kotła c.o., w następujących przypadkach: wymiana kotłów węglowych na: węglowe (wyłącznie z automatycznym podajnikiem), gazowe, olejowe, na biomasę, elektryczne (jako główne źródło ciepła), montaż pompy ciepła, zastosowanie innych, czystych technologii grzewczych, pod warunkiem uzyskania efektu ekologicznego, z zachowaniem zasad określonych w niniejszym regulaminie, w szczególnych przypadkach możliwie jest dofinansowanie do wymiany kotłów niewęglowych pod warunkiem zamiany na technologie wykorzystujące odnawialne źródła energii lub na energię elektryczną, gaz, olej, lecz jedynie w przypadku kotłów min. 10-letnich, brak możliwości dofinansowania do wymiany kotłów niewęglowych (olejowych, gazowych) na kotły węglowe lub biomasę, b) 50% nakładów inwestycyjnych, jednak nie więcej niż 5.000,00 zł montaż instalacji solarnej (dotyczy ciepłej wody użytkowej),

c) maksymalnie 11.000,00 zł wymiana kotła c.o. (60% nie więcej niż 6.000,00 zł) oraz montaż instalacji solarnej (50% nie więcej niż 5.000, 00 zł). 2. Inwestor zapłaci za inwestycję, a następnie Gmina przekaże dotację Inwestorowi, po otrzymaniu oryginału faktury i innych wymaganych dokumentów na zasadach określonych w Regulaminie. Inwestor zobowiązany jest do umieszczenia na zamontowanym urządzeniu naklejki świadczącej o dofinansowaniu zadania ze środków WFOŚiGW w Katowicach, którą otrzyma od Urzędu wraz z pismem informującym o przyznaniu dotacji. 3. Dofinansowanie układu kolektorów słonecznych na potrzeby ciepłej wody użytkowej odbywać się będzie na takich samych zasadach, jak w przypadku wymiany kotłów. Dofinansowanie jest możliwe, jeżeli budynek w momencie kwalifikowania do danego etapu programu jest wyposażony w ekologiczny kocioł c.o., przy czym kocioł węglowy posiadać musi aktualną certyfikację Polskiego Centrum Akredytacji (np. świadectwo badania na znak bezpieczeństwa ekologicznego lub urządzenie przyjazne środowisku ). 4. Dofinansowaniem objęte są wyłącznie inwestycje realizowane w okresie trwania Programu, tzn. w terminach wynikających z zawartych umów z WFOŚiGW. 5. Warunkiem dofinansowania do wymiany kotła c.o. jest likwidacja starego źródła ciepła potwierdzona dokumentem złomowania (w przypadku pieców ceramicznych protokół likwidacji pieca potwierdzony przez Instalatora). 6. Dofinansowanie podlegać będzie zwrotowi w przypadku stwierdzenia niespełnienia przez Inwestora warunków określonych w niniejszym regulaminie. Zwrot nastąpi na konto wskazane przez Wójta, w terminie 14 dni od dnia otrzymania stosownego pisma. 6. Warunki uczestnictwa Dostawcy i Instalatora w Programie 1. Dostawca/Instalator będzie mógł złożyć swoją ofertę usług lub dostawy w Programie w Urzędzie, dostarczając następujące dokumenty: a) NIP, REGON, informacja teleadresowa, b) odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej nie starsze niż 6 miesięcy, c) dokument stwierdzający, że Dostawca/Instalator jest płatnikiem podatku VAT, d) autoryzację, w przypadku Dostawcy ważne badania emisyjności kotła, karty gwarancyjne, karty serwisowe itp., natomiast w przypadku Instalatora uprawnienia dotyczące eksploatacji i nadzoru oraz inne dokumenty stwierdzające prawo wykonywania zawodu, e) pozostałe informacje dotyczące firmy: osoby reprezentujące firmę przy podpisywaniu umowy, PESEL, bank itp. 2. Dostawca i Instalator zobowiązuje się, pod rygorem wykluczenia z udziału w Programie, do przestrzegania wszystkich zaleceń i wymagań Urzędu, a w szczególności do działalności zgodnej z zasadami wolnej konkurencji. 3. Dostawca zobowiązuje się do przedstawiania Wójtowi aktualnej oferty swoich wyrobów. 4. Instalator/Dostawca zobowiązuje się do terminowego wywiązywania się ze zleconych przez Inwestora prac oraz dostarczania wybranego przez Inwestora kotła. 5. Złożenie oferty w Urzędzie nie jest konieczne dla udziału Dostawcy i Instalatora w Programie. 6. Inwestor sam dokonuje wyboru Instalatora i Dostawcy. 7. Procedura 1. Realizację Programu koordynuje Referat Gospodarki Komunalnej Urzędu, przy udziale Komisji ds. ograniczenia niskiej emisji, powołanej przez Wójta. W zakresie rozliczeń z WFOŚiGW realizację Programu prowadzi Referat Strategii i Funduszy Zewnętrznych. 2. Udział Inwestora w Programie następuje na podstawie pisemnego wniosku wraz z wymaganymi dokumentami (część I wniosku), którego wzór stanowi załącznik nr 1, 2 i 3 do Regulaminu. 3. Wzór wniosku zgłaszającego uczestnictwo w Programie, o którym mowa w ust. 2 dostępny jest w Urzędzie Biuro Obsługi Interesanta (parter) oraz na stronie internetowej: www.gorzyce.pl. 4. Wniosek wraz z wymaganymi dokumentami należy złożyć w Urzędzie w Biurze Obsługi Interesanta (parter) lub przesłać pocztą.

5. Inwestor, po otrzymaniu informacji o zakwalifikowaniu wniosku do Programu na dany rok, zobowiązany jest do zgłoszenia zamiaru rozpoczęcia robót w Urzędzie na druku, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do Regulaminu. Wraz ze zgłoszeniem zamiaru rozpoczęcia robót Inwestor składa 2 egzemplarze podpisanej umowy, której wzór stanowi załącznik nr 5 do Regulaminu. 6. Do obowiązków Inwestora należy: a) zgłoszenie lub uzyskanie pozwolenia na budowę (np. dot. wewnętrznej instalacji gazowej) lub inne uzgodnienia, b) zgłoszenie rozpoczęcia robót w Starostwie Powiatowym, o ile jest to wymagane, c) zakup i dostawa nowego źródła ciepła/kolektorów słonecznych, d) demontaż i zniszczenie starego źródła ciepła - dot. wymiany kotła c.o., e) montaż wkładu kominowego, o ile zachodzi taka konieczność (nie zalicza się do kosztów kwalifikowanych przedsięwzięcia z wyjątkiem kotła gazowego) dot. wymiany kotła c.o., f) montaż nowego źródła ciepła, dokonany przez Instalatora. 7. Realizacja zadania powinna nastąpić w terminie do 31 października danego roku. 8. Po zakończeniu prac i przedstawieniu przez Inwestora: a) wniosku o dofinansowanie część II (załącznik nr 6 do niniejszego regulaminu), b) protokołów kominiarskich (dot. wymiany kotła c.o.), c) protokołu odbioru końcowego wystawionego przez Instalatora, którego druk stanowi załącznik nr 7 do niniejszego regulaminu, d) likwidacji starego źródła ciepła (złomowania) dot. wymiany kotła c.o., e) zapłaconej faktury (oryginał), powołana przez Wójta Komisja przeprowadzi kontrolę zakończonych prac związanych z instalacją urządzeń. 9. Pozytywna opinia Komisji stanowić będzie podstawę dla Wójta do przyznania dotacji (załącznik nr 8 do niniejszego regulaminu). 10. Wszelkie usterki urządzeń Inwestor zgłasza Instalatorowi zgodnie z warunkami gwarancji. 8. Odstąpienie od Programu Jeżeli, w okresie do 5 lat od odbioru końcowego, Inwestor usunie nowe źródło ciepła, zainstaluje inne (drugie) źródło c.o. bądź zaniecha z korzystania z paliw ekologicznych i powróci do ogrzewania paliwem węglowym w poprzednim systemie, zobowiązany jest w terminie 14 dni od daty otrzymania pisemnego powiadomienia zwrócić dofinansowanie wraz z ustawowymi odsetkami, naliczonymi od daty otrzymania dotacji (nie dotyczy wymiany urządzeń na urządzenia tego samego rodzaju, w związku z ich uszkodzeniem).

Załącznik nr 1 Do Wójta Gminy Gorzyce WNIOSEK o dofinansowanie działań w ramach Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce na lata 2013-2015 CZĘŚĆ I wypełniana przez Inwestora w celu przyjęcia do Programu (dot. wymiany kotłów c.o.) 1. Nazwisko i imię... 2. Adres zamieszkania... 3. Adres modernizacji budynku mieszkalnego... 4. Telefon kontaktowy... 5. Rodzaj istniejącego źródła ciepła (rodzaj opału)... rok produkcji/montażu... moc kotła... 6. Rodzaj planowanego źródła ciepła po modernizacji (rodzaj opału)...... moc kotła... 7. Planowany termin realizacji modernizacji (kwartał, rok)... Oświadczam, iż zapoznałem się z treścią Regulaminu udziału w Programie ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce na lata 2013-2015 (...) i przyjmuję warunki w nim określone. Przystępując do Programu wyrażam zgodę na przeprowadzanie kontroli budynku, w którym wykonywane będą działania objęte Programem przed modernizacją i do 5 lat po jej przeprowadzeniu przez komisję powołaną przez Wójta i upoważnionych pracowników Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach oraz zobowiązuję się do przygotowania kotłowni do wymiany źródła ciepła na własny koszt, zgodnie z otrzymanymi opiniami. Oświadczam, że: 1. nie posiadam zainstalowanego drugiego źródła ciepła (np. kotła węglowego komorowego, gazowego, olejowego, na biomasę itp.), 2. nie korzystałem z dofinansowania na ten sam rodzaj inwestycji w ramach wcześniejszej edycji Programu ograniczenia niskiej emisji w gminie Gorzyce oraz/lub pozostałych dotacji udzielonych przez gminę Gorzyce na wymianę kotła c.o. Wyrażam zgodę na sporządzanie przez Urząd kserokopii wszelkich dokumentów dotyczących mojego udziału w Programie. Załączam: 1. kserokopię tytułu prawnego do władania nieruchomością (np. akt notarialny, wypis z księgi wieczystej nie starszy niż 12 miesięcy) / oświadczenie o posiadanym prawie własności budynku * 2. opinię kominiarską (z potwierdzeniem możliwości zamontowania danego rodzaju kotła c.o.) 3.... 4.... Oświadczam, że złożone załączniki oraz dane zawarte we wniosku są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w dokumentach związanych z Programem dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu dofinansowania, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).... podpis Inwestora

Załącznik nr 2 Do Wójta Gminy Gorzyce WNIOSEK o dofinansowanie działań w ramach Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce na lata 2013-2015 CZĘŚĆ I wypełniana przez Inwestora w celu przyjęcia do Programu (dot. montażu instalacji solarnych) 1. Nazwisko i imię... 2. Adres zamieszkania... 3. Adres modernizacji budynku mieszkalnego... 4. Telefon kontaktowy... 5. Rodzaj istniejącego źródła ciepła (rodzaj opału)... rok produkcji/montażu... moc kotła... 6. Rodzaj planowanego systemu kolektorów słonecznych...... wielkość... 7. Planowany termin realizacji modernizacji (kwartał, rok)... Oświadczam, iż zapoznałem się z treścią Regulaminu udziału w Programie ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce na lata 2013-2015 (...) i przyjmuję warunki w nim określone. Przystępując do Programu wyrażam zgodę na przeprowadzanie kontroli budynku, w którym wykonywane będą działania objęte Programem przed modernizacją i do 5 lat po jej przeprowadzeniu przez komisję powołaną przez Wójta i upoważnionych pracowników Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach oraz zobowiązuję się do przygotowania budynku do montażu instalacji solarnej na własny koszt, zgodnie z otrzymanymi opiniami. Oświadczam, że: 1. nie posiadam zainstalowanego drugiego źródła ciepła (np. kotła węglowego komorowego, gazowego, olejowego, na biomasę itp.), 2. nie korzystałem z dofinansowania na ten sam rodzaj inwestycji w ramach wcześniejszej edycji Programu ograniczenia niskiej emisji w gminie Gorzyce. Wyrażam zgodę na sporządzanie przez Urząd kserokopii wszelkich dokumentów dotyczących mojego udziału w Programie. Załączam: 1. kserokopię tytułu prawnego do władania nieruchomością (np. akt notarialny, wypis z księgi wieczystej nie starszy niż 12 miesięcy) / oświadczenie o posiadanym prawie własności budynku * 2. aktualną certyfikację Polskiego Centrum Akredytacji (np. świadectwo badania na znak bezpieczeństwa ekologicznego lub urządzenie przyjazne środowisku ) - dot. kotłów węglowych 3.... 4.... Oświadczam, że złożone załączniki oraz dane zawarte we wniosku są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w dokumentach związanych z Programem dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu dofinansowania, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).... podpis Inwestora

Załącznik nr 3 Do Wójta Gminy Gorzyce WNIOSEK o dofinansowanie działań w ramach Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce na lata 2013-2015 CZĘŚĆ I wypełniana przez Inwestora w celu przyjęcia do Programu (dot. wymiany kotłów c.o. oraz montażu instalacji solarnych) 1. Nazwisko i imię... 2. Adres zamieszkania... 3. Adres modernizacji budynku mieszkalnego... 4. Telefon kontaktowy... 5. Rodzaj istniejącego źródła ciepła (rodzaj opału)... rok produkcji/montażu... moc kotła... 6. Rodzaj planowanego źródła ciepła po modernizacji (rodzaj opału)...... moc kotła... 7. Rodzaj planowanego systemu kolektorów słonecznych...... wielkość... 8. Planowany termin realizacji modernizacji (kwartał, rok)... Oświadczam, iż zapoznałem się z treścią Regulaminu udziału w Programie ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce na lata 2013-2015 (...) i przyjmuję warunki w nim określone. Przystępując do Programu wyrażam zgodę na przeprowadzanie kontroli budynku, w którym wykonywane będą działania objęte Programem przed modernizacją i do 5 lat po jej przeprowadzeniu przez komisję powołaną przez Wójta i upoważnionych pracowników Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach oraz zobowiązuję się do przygotowania kotłowni do wymiany źródła ciepła, a budynku do montażu instalacji solarnej na własny koszt, zgodnie z otrzymanymi opiniami. Oświadczam, że: 1. nie posiadam zainstalowanego drugiego źródła ciepła (np. kotła węglowego komorowego, gazowego, olejowego, na biomasę itp.), 2. nie korzystałem z dofinansowania na ten sam rodzaj inwestycji w ramach wcześniejszej edycji Programu ograniczenia niskiej emisji w gminie Gorzyce oraz/lub pozostałych dotacji udzielonych przez gminę Gorzyce na wymianę kotła c.o. Wyrażam zgodę na sporządzanie przez Urząd kserokopii wszelkich dokumentów dotyczących mojego udziału w Programie. Załączam: 1. kserokopię tytułu prawnego do władania nieruchomością (np. akt notarialny, wypis z księgi wieczystej nie starszy niż 12 miesięcy) / oświadczenie o posiadanym prawie własności budynku * 2. opinię kominiarską (z potwierdzeniem możliwości zamontowania danego rodzaju kotła c.o.) 3. aktualną certyfikację Polskiego Centrum Akredytacji (np. świadectwo badania na znak bezpieczeństwa ekologicznego lub urządzenie przyjazne środowisku ) - dot. kotłów węglowych 4.... 5. Oświadczam, że złożone załączniki oraz dane zawarte we wniosku są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w dokumentach związanych z Programem dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu dofinansowania, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).... podpis Inwestora

Załącznik nr 4 Do Wójta Gminy Gorzyce ZGŁOSZENIE ZAMIARU ROZPOCZĘCIA ROBÓT dot. wniosku o dofinansowanie działań w ramach Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce na lata 2013-2015 1. Nazwisko i imię... 2. Adres zamieszkania... 3. Adres modernizacji budynku mieszkalnego... W związku z przystąpieniem do Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce na lata 2013-2015 w... roku zgłaszam, że roboty instalacyjne będą wykonywane w miesiącu...... podpis Inwestora

Załącznik nr 5 UMOWA NR... zawarta w dniu... w Urzędzie Gminy Gorzyce pomiędzy Gminą Gorzyce z siedzibą w Gorzycach (44-350) przy ul. Kościelnej 15, zwaną w treści umowy Gminą, reprezentowaną przez:... -... a... zamieszkałym/ą w... przy ul.... zwanym/ą w treści umowy Inwestorem 1. 1. Zgodnie z Uchwałą nr... Rady Gminy Gorzyce z dnia... w sprawie przyjęcia Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce na lata 2013-2015 oraz Uchwałą nr... Rady Gminy Gorzyce z dnia... w sprawie zasad i trybu udzielania dotacji dla osób fizycznych ze środków budżetu gminy Gorzyce na realizację Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce na lata 2013-2015. Gmina Gorzyce, po otrzymanym wniosku Inwestora, w celu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce, zobowiązuje się do przekazania dotacji na realizację zadania związanego z wymianą kotła c.o. / montażem instalacji solarnej dla c.w.u. / wymianą kotła c.o. oraz montażem instalacji solarnej dla c.w.u. *. 2. Inwestor, podpisując umowę, oświadcza, że jest świadomy swoich obowiązków wynikających z uchwał Rady Gminy Gorzyce, o których mowa w ust. 1. 2. 1. Inwestor we własnym zakresie zleca wykonanie wymaganych dokumentów oraz wybiera Dostawcę i Instalatora. 2. Prace określone w 1 ust. 1 winny być wykonane przez Inwestora do 31 października br. 3. 1. Zgodnie z przyjętym Programem oraz Regulaminem Inwestor otrzymuje od Gminy Gorzyce dotację w wysokości: 60 % nakładów, jednak nie więcej niż 6.000,00 zł - na realizację zadania związanego z wymianą kotła c.o.*/ 50 % nakładów, jednak nie więcej niż 5.000,00 zł - na realizację zadania związanego z montażem instalacji solarnej dla c.w.u.*/ maksymalnie 11.000,00 zł na realizację zadania związanego z wymianą kotła c.o. (60 % nie więcej niż 6.000,00 zł) oraz montażem instalacji solarnej dla c.w.u. (50 % nie więcej niż 5.000,00 zł)*. 2. Inwestor otrzymuje dotację, o której mowa w ust. 1, po przedstawieniu dokumentów wynikających z Uchwały Rady Gminy Gorzyce, o której mowa w 1 oraz po przeprowadzonych oględzinach obiektu przez Komisję powołaną do tego celu Zarządzeniem Wójta Gminy Gorzyce. 3. Gmina Gorzyce wypłaci przelewem na rachunek wskazany przez Inwestora kwotę dotacji w terminie 30 dni od daty zatwierdzenia przyznania dotacji przez Wójta. 4. Jeżeli, w okresie do 5 lat od odbioru końcowego, Inwestor usunie nowe źródło ciepła, zainstaluje inne (drugie) źródło c.o. bądź zaniecha z korzystania z paliw ekologicznych i powróci do ogrzewania paliwem węglowym w poprzednim systemie, zobowiązany jest w terminie 14 dni od daty otrzymania pisemnego powiadomienia zwrócić dofinansowanie wraz z ustawowymi odsetkami, naliczonymi od daty otrzymania dotacji (nie dotyczy wymiany urządzeń na urządzenia tego samego rodzaju, w związku z ich uszkodzeniem). 5. 1. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie mają zastosowanie odpowiednie przepisy kodeksu cywilnego. 2. Wszystkie spory wynikające z wykonywania tej umowy będą rozstrzygane przez sąd właściwy dla siedziby Gminy Gorzyce. 6. Jakiekolwiek zmiany i uzupełnienia do niniejszej umowy wymagają formy aneksu, pod rygorem nieważności. 7. Umowa została sporządzona w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. P O D P I S Y GMINA GORZYCE INWESTOR......

Załącznik nr 6 Do Wójta Gminy Gorzyce WNIOSEK o dofinansowanie działań w ramach Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce na lata 2013-2015 CZĘŚĆ II wypełniana przez Inwestora po zamontowaniu nowego źródła ciepła 1. Nazwisko i imię... 2. Adres zamieszkania... 3. Adres modernizacji budynku mieszkalnego... 4. Telefon kontaktowy... 5. Nr konta bankowego... Dokonałem wyboru: - urządzenia grzewczego / instalacji solarnej * typu:... firmy... - firmy instalacyjnej:... - dostawcy:... Załączam: 1. zapłaconą fakturę oryginał, 2. atest, dopuszczenie do obrotu handlowego, 3. aktualną certyfikację Polskiego Centrum Akredytacji (np. świadectwo badania na znak bezpieczeństwa ekologicznego lub urządzenie przyjazne środowisku ) - dot. kotłów węglowych 4. protokół zakończenia robót wystawiony przez Instalatora (załącznik nr 7) 5. protokół odbioru kominiarskiego po zamontowaniu nowego źródła ciepła (za wyjątkiem kotłów elektrycznych) 6. dowód zezłomowania kotła (dot. wymiany kotłów c.o.) 7....... podpis Inwestora

Załącznik nr 7 PROTOKÓŁ ODBIORU KOŃCOWEGO (wypełnia Instalator) 1. Nazwa Instalatora... 2. Adres Instalatora... 3. Telefon kontaktowy... 4. Nazwisko i imię Inwestora... 5. Adres zamieszkania... 6. Adres instalacji urządzeń... 7. Rodzaj zamontowanego źródła ciepła (rodzaj opału):... moc kotła:... / rodzaj zainstalowanego systemu kolektorów słonecznych *...... 8. Termin realizacji inwestycji (data końcowa)... Oświadczam, iż w budynku pod ww. adresem zamontowałem nowe źródło ciepła do systemu c.o. / system kolektorów słonecznych* omówione powyżej, zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz Regulaminem udziału w Programie ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce na lata 2013-2015 (...).... podpis Instalatora

CZĘŚĆ III wypełniana przez Urząd Załącznik nr 8 1. Nazwisko i imię... 2. Adres zamieszkania... 3. Adres modernizacji... 4. Data złożenia wniosku cz. I... 5. Data zakwalifikowania wniosku cz. I do Programu przez Komisję... 6. Data złożenia wniosku cz. II... Zakwalifikowanie wniosku do Programu: 1. Rok realizacji... 2. Numer pozycji w harmonogramie do WFOŚiGW... 3. Termin realizacji zadania... 4. Protokół z kontroli zmodernizowanego źródła ciepła / instalacji kolektorów słonecznych / zmodernizowanego źródła ciepła oraz instalacji kolektorów słonecznych *... 5. Uwagi......... 6. Komisja wnioskuje o przyznanie dotacji w kwocie...zł słownie... Podpisy członków Komisji: data... 1....... 2....... 3....... 4....... 5....... Zatwierdzam -... podpis Wójta