POMOC PUBLICZNA DLA PRZEDSIĘBIORCÓW

POMOC PUBLICZNA DLA PRZEDSIĘBIORCÓW do wniosku należy wypełnić w przypadku, gdy Podmiot prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji, a wnioskowane dofinansowanie spełnia przesłanki określone w art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej 1 (poprzednio art. 87 ust. 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską) i tym samym stanowi pomoc publiczną. Należy wypełnić i dołączyć do wniosku część ogólną i tylko tę część załącznika do wniosku, której dotyczy zaznaczona pomoc ( przeznaczenie ). Część ogólna Podmiot (podać nazwę i adres Wnioskodawcy)......... na wnioskowanym o dofinansowanie przedsięwzięciu (podać nazwę przedsięwzięcia)...... wskazuje przeznaczenie publicznej (należy zaznaczyć X przeznaczenie publicznej na wnioskowanym o dofinansowanie przedsięwzięciu) 1 Pomoc de minimis 2 Pomoc regionalną na nową inwestycję 3 Pomoc horyzontalną na ochronę środowiska 4 Pomoc, której dopuszczalność została potwierdzona przez Komisję Europejską w odrębnej decyzji W przypadku de minimis, o której mowa w pkt 1, należy dostarczyć: a. jeżeli zastosowanie mają przepisy rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. - informacje na formularzu stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311) 2 oraz kopie sprawozdań finansowych z trzech ostatnich lat 4, b. jeżeli zastosowanie mają przepisy rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1535/2007 z dnia 27 grudnia 2007 r. lub rozporządzenia Komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. - informacje na formularzu stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810). W przypadku innej niż pomoc de minimis, o której mowa w pkt 2, 3 i 4, należy dostarczyć: 1 Wersja elektroniczna Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej jest dostępna na stronie internetowej: http://eur-lex.europa.eu/pl/treaties/index.htm 2 Wzór formularza informacji o de minimis jest dostępny, w formie przeznaczonej do edycji, na stronie internetowej http://www.wfosgw.poznan.pl/srodki-krajowe/wnioski-o-dofinansowanie/inwestycyjne/2012-rok/zal-nr-6- do-regulaminu-naboru-wnioskow-na-przedsiewziecia-inwestycyjne.html informacja o de minimis. Odnośnie części B formularza - Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy - w pkt 5 należy udzielić w poszczególnych pytaniach odpowiedzi pozytywnej, jeżeli wzrost albo spadek (w zależności od pytania) powtarza się w kolejnych latach analizowanego okresu 3 lat. Pomoc publiczna dla przedsiębiorców Strona 1 z 18

- informacje na formularzu stanowiącym załącznik I do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 53, poz. 312 z późn. zm.) 3 a także kopie sprawozdań finansowych z trzech ostatnich lat 4. Do części ogólnej należy podać poniższe informacje, zaznaczając X właściwą odpowiedź: 1. Czy na przedsiębiorcy ciąży obowiązek zwrotu wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej uzyskaną pomoc za niezgodną z rynkiem wewnętrznym w rozumieniu art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (dawny art. 87 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską)? 2. Czy przedsiębiorstwo znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej? (Definicja przedsiębiorcy znajdującego się w trudnej sytuacji ekonomicznej znajduje się w Instrukcji do Pomocy publicznej dla Przedsiębiorców) 3. Wielkość przedsiębiorstwa (zgodnie z definicją mikro-, małego i średniego przedsiębiorstwa zawartą w art. 1-6 załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu 5 (Dz. U. L 214 z 9.8.2008 r., str. 3) Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Inne przedsiębiorstwo W przypadku mikro-, małego bądź średniego przedsiębiorstwa należy wypełnić poniższe punkty a i b. a) typ przedsiębiorstwa (zgodnie z definicją zawartą w w/w rozporządzeniu) Przedsiębiorstwo samodzielne Przedsiębiorstwo partnerskie Przedsiębiorstwo powiązane 3 Wzór formularza informacji o innej niż de minimis jest dostępny, w formie przeznaczonej do edycji, na stronie internetowej: http://www.wfosgw.poznan.pl/srodki-krajowe/wnioski-o-dofinansowanie/inwestycyjne/2012- rok/zal-nr-6-do-regulaminu-naboru-wnioskow-na-przedsiewziecia-inwestycyjne.html informacja o innej niż pomoc de minimis. Odnośnie części B formularza - Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy - w pkt 5 należy udzielić w poszczególnych pytaniach odpowiedzi pozytywnej, jeżeli wzrost albo spadek (w zależności od pytania) powtarza się w kolejnych latach analizowanego okresu 3 lat. 4 Nie dotyczy Wnioskodawców, którzy wcześniej przedstawili wszystkie sprawozdania, o których mowa. Jeżeli wcześniej przedstawiono tylko część sprawozdań, należy przedstawić tylko sprawozdania brakujące. Z kolei podmioty, na których nie ciąży obowiązek sporządzania takich sprawozdań, przedkładają oświadczenie o braku obowiązku sporządzania sprawozdań. 5 najważniejsze akty prawa wspólnotowego z zakresu publicznej znajdują się na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów http://www.uokik.gov.pl ; pełen tekst załącznika I do ww. rozporządzenia zamieszczony jest na stronie internetowej UOKiK: http://www.uokik.gov.pl/wylaczenia_grupowe_i_pomoc_de_minimis2.php Pomoc publiczna dla przedsiębiorców Strona 2 z 18

b) dane przyjęte do określenia wielkości przedsiębiorstwa (określone zgodnie z metodą przedstawioną w w/w rozporządzeniu) Wielkość zatrudnienia (w RJR - Rocznych Jednostkach Roboczych) Przychody netto (w tys. euro*) Suma bilansowa (w tys. euro*) W ostatnim roku obrotowym * według średniego kursu NBP na ostatni dzień roku obrotowego W poprzednim roku obrotowym W przypadku, gdy na ostatni dzień bilansu przedsiębiorstwo przekracza lub spada poniżej progu zatrudnienia lub pułapu finansowego dla danej kategorii (wielkości) przedsiębiorcy, uzyskanie lub utrata statusu średniego, małego lub mikroprzedsiębiorstwa nastąpi tylko wówczas, gdy zjawisko to powtórzy się w ciągu dwóch następujących po sobie lat. W przypadku przedsiębiorstw działających krócej niż rok, należy podać informacje oparte na wiarygodnych szacunkach dokonanych w trakcie roku. 4. Identyfikator gminy siedziby przedsiębiorcy: (zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz.1031, ze zmianami). Lista identyfikatorów gmin dostępna jest na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów pod adresem: http://www.uokik.gov.pl/sprawozdania_podmiotow_udzielajacych publicznej.php (podać identyfikator gminy właściwy dla siedziby przedsiębiorcy) Pomoc publiczna dla przedsiębiorców Strona 3 z 18

1) Pomoc de minimis W zależności od sektora, w którym prowadzona jest działalność w ramach wnioskowanej, będzie to pomoc udzielana zgodnie z przepisami: a) rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do de minimis (Dz. Urz. L 379, z dnia 28.12.2006 r.) b) rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1535/2007 z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz. Urz. UE L 337 z 21.12.2007 r., str. 35) c) rozporządzenia Komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6). I. Informacje wymagane przy określaniu dopuszczalnej wielkości publicznej (Należy zaznaczyć X właściwą odpowiedź i podać wymagane informacje.) 1. Czy przedsięwzięcie związane jest z działalnością w poniższych sektorach? (Uwaga: przy ocenie dopuszczalności publicznej obowiązują definicje sektorów pochodzące z prawa Unii Europejskiej. Mogą się one różnić od definicji stosowanych w prawie krajowym. Definicje sektorów zostały zamieszczone w Instrukcji do Pomocy publicznej dla Przedsiębiorców.) rolnictwo rybołówstwo produkcja pierwotna produktów rolnych przetwórstwo lub obrót produktami rolnymi drogowy transport inny sektor węglowy (górnictwo węgla) żaden z powyższych sektorów 2. Czy wnioskowana pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego (dotyczy Wnioskodawcy prowadzącego zarobkową działalność w zakresie drogowego transportu towarowego)? DOTYCZY 3. Informacja o de minimis otrzymanej przez Wnioskodawcę W tabeli należy podać informacje o de minimis uzyskanej w okresie 3 ostatnich lat podatkowych (w roku bieżącym i 2 latach poprzedzających). Dodatkowo, do Wniosku o pomoc de minimis należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o de minimis uzyskanej w tym okresie. W przypadku otrzymania przez Wnioskodawcę jakiejkolwiek de minimis w trakcie rozpatrywania wniosku, należy przesłać informacje o takiej wraz z zaświadczeniem o de minimis. Lp. Podmiot udzielający Podstawa prawna udzielenia * Numer programu pomocowego / nr decyzji albo umowy ** Dzień udzielenia / Stan rozpatrywan ia wniosku Forma Kwota nominal na (w zł) Wartość brutto (EDB) (w zł) Wartość brutto (EDB) (w euro) 1. 2. 3. n. SUMA: * Należy podać nazwę oraz miejsce publikacji ustawy, na podstawie której została udzielona pomoc publiczna lub na podstawie której ma zostać udzielona. W zależności od rodzaju podmiotu udzielającego Pomoc publiczna dla przedsiębiorców Strona 4 z 18

podstawę prawną może stanowić przykładowo ustawa z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska, ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa, ustawa z dnia 6 grudnia 2006 r. - o zasadach prowadzenia polityki rozwoju. ** Należy wpisać program de minimis lub, w przypadku indywidualnej, numer decyzji albo umowy. Numery programów pomocowych publikowane są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów: http://www.uokik.gov.pl/informacje_o_decyzjach_komisji_europejskiej2.php 4. Należy przedstawić informacje o otrzymanej publicznej na tę samą inwestycję w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. W tabeli należy wskazać inną pomoc publiczną (poza objętą Wnioskiem pomocą z WFOŚiGW) otrzymaną lub planowaną w związku z realizacją przedsięwzięcia objętego Wnioskiem. Lp. 1. 2. 3. n. Podmiot udzielający Podstawa prawna udzielenia * Numer programu pomocowego/ numer indywidualnej ** Numer decyzji wydanej przez podmiot/ Numer umowy zawartej z podmiotem Dzień udzielenia / Stan rozpatryw ania wniosku Forma Kwota nominal na (w zł) Wartość brutto (EDB) (w zł) SUMA: * Należy podać nazwę oraz miejsce publikacji ustawy, na podstawie której została udzielona pomoc publiczna lub na podstawie której ma zostać udzielona. W zależności od rodzaju podmiotu udzielającego podstawę prawną może stanowić przykładowo ustawa z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska, ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa, ustawa z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju. ** Należy wpisać program pomocowy lub, w przypadku indywidualnej, numer decyzji albo umowy. Dla planowanej należy wpisać program pomocowy lub wskazać, że chodzi o pomoc indywidualną. Numery programów pomocowych publikowane są na stronie Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów: http://www.uokik.gov.pl/informacje_o_decyzjach_komisji_europejskiej2.php Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zawarte informacje są zgodne z prawdą i podane w sposób zgodny z częścią opisową dokumentu. Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy (data, podpis) (pieczęć Wnioskodawcy) Pomoc publiczna dla przedsiębiorców Strona 5 z 18

2) Pomoc regionalna na nową inwestycję Pomoc udzielana zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 22 grudnia 2006 r. w sprawie ustanowienia programu pomocowego w zakresie regionalnej publicznej na niektóre inwestycje w ochronie środowiska (Dz. U. Nr 246, poz. 1795, ze zmianami). I. Informacje wymagane przy określaniu dopuszczalnej wielkości publicznej (Należy zaznaczyć X właściwą odpowiedź i podać wymagane informacje.) 1. Czy przedsięwzięcie związane jest z działalnością w poniższych sektorach? (Uwaga: przy ocenie dopuszczalności publicznej obowiązują definicje sektorów pochodzące z prawa wspólnotowego. Mogą się one różnić od definicji stosowanych w prawie krajowym. Definicje sektorów zostały zamieszczone w Instrukcji do Pomocy publicznej dla Przedsiębiorców.) produkcja pierwotna produktów rolnych przetwórstwo lub obrót produktami rolnymi działalność związana z wytwarzaniem i obrotem produktami mającymi imitować lub zastępować mleko i przetwory mleczne, o rolnictwo których mowa w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1234/2007 z dnia 22 października 2007 r. ustanawiającym wspólną organizację rynków rolnych oraz przepisy szczegółowe dotyczące niektórych produktów rolnych (Dz. Urz. UE L 299 z 16.11.2007, str. 1) rybołówstwo transport sektor stalowy (hutnictwo żelaza i stali) sektor węglowy (górnictwo węgla) sektor stoczniowy (budownictwo okrętowe) sektor włókien syntetycznych żaden z powyższych sektorów 2. Należy przedstawić informacje o otrzymanej publicznej na tę samą inwestycję, w tym na utworzenie miejsc pracy z nią związanych albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej. należy wypełnić poniższą tabelę. W tabeli należy wskazać inną pomoc publiczną (poza objętą Wnioskiem pomocą z WFOŚiGW) otrzymaną lub planowaną w związku z realizacją przedsięwzięcia objętego Wnioskiem. Lp. 1. 2. 3. n. Podmiot udzielający Podsta wa prawna * Numer programu pomocowego/ Numer indywidualnej ** Numer decyzji wydanej przez podmiot/ Numer umowy zawartej z podmiotem Dzień udzielenia / Stan rozpatrywa nia wniosku Forma Kwota nominal na (zł) SUMA: Wartość brutto (EDB) (zł) * Należy podać nazwę oraz miejsce publikacji ustawy, na podstawie której została udzielona pomoc publiczna lub na podstawie której ma zostać udzielona. W zależności od rodzaju podmiotu udzielającego podstawę prawną może stanowić przykładowo ustawa z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska, ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa, ustawa z dnia 6 grudnia 2006 r. - o zasadach prowadzenia polityki rozwoju. ** Numery programów pomocowych oraz decyzji Komisji Europejskiej publikowane są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów: http://www.uokik.gov.pl/informacje_o_decyzjach_komisji_europejskiej2.php Pomoc publiczna dla przedsiębiorców Strona 6 z 18

II. Informacje wymagane przy określaniu zgodności tytułu z programem regionalnej (Należy zaznaczyć X właściwą odpowiedź i podać wymagane informacje.) 1. Czy przedsięwzięcie objęte wnioskiem jest nową inwestycją? Uzasadnić w przypadku odpowiedzi......... 2. Czy projekt jest uprawniony do regionalnej zgodnie 1 ust. 1 oraz 2 ust. 4 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 22 grudnia 2006 r. w sprawie ustanowienia programu pomocowego w zakresie regionalnej publicznej na niektóre inwestycje w ochronie środowiska (Dz. U. Nr 246, poz. 1795 ze zmianami)? Uzasadnić w przypadku odpowiedzi oraz podać właściwy punkt i rodzaj inwestycji wnioskowanej spośród wymienionych w 1 ust. 1 oraz w 2 ust. 4 ww. rozporządzenia......... a) Wskazać inwestycję, której dotyczy pomoc: utworzeniem nowego przedsiębiorstwa rozbudową istniejącego przedsiębiorstwa 6 dywersyfikacją produkcji przedsiębiorstwa poprzez wprowadzanie nowych dodatkowych produktów zasadniczą zmianą dotyczącą procesu produkcyjnego istniejącego przedsiębiorstwa nabyciem środków trwałych bezpośrednio związanych z przedsiębiorstwem, które zostało zlikwidowane lub zostałoby zlikwidowane, gdyby zakup nie nastąpił, przy czym środki nabywane są przez niezależnego inwestora Proszę szczegółowo uzasadnić kwalifikację: b) Czy przed rozpoczęciem inwestycji został złożony wniosek w rozumieniu 4 ust. 4 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 22 grudnia 2006 r. w sprawie ustanowienia programu pomocowego w zakresie regionalnej publicznej na niektóre inwestycje w ochronie środowiska (Dz. U. Nr 246, poz. 1795 ze zmianami)? Aby inwestycja kwalifikowała się do regionalnej, nie może ona zostać rozpoczęta przed otrzymaniem potwierdzenia, o którym mowa w 4 ust. 1 pkt 2 ww. rozporządzenia. 6 Za rozbudowę przedsiębiorstwa uznaje się w szczególności zwiększenie zdolności produkcyjnych. Rozbudowy przedsiębiorstwa nie stanowi natomiast samo powiększenie jego majątku o środki trwałe (tzn. nabycie środków trwałych nie prowadzące do zwiększenia zdolności produkcyjnych). Pomoc publiczna dla przedsiębiorców Strona 7 z 18

3. Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą a) Kategoria wartości niematerialne i prawne - należy wskazać, jeśli występują przy danej inwestycji, koszty wchodzące w zakres określony w 5 ust. 1 pkt 7 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 22 grudnia 2006 r. w sprawie ustanowienia programu pomocowego w zakresie regionalnej publicznej na niektóre inwestycje w ochronie środowiska (Dz. U. Nr 246, poz. 1795 ze zmianami):...... W przypadku występowania ww. kosztów należy: - podać ich wartość:... - potwierdzić, że wartości niematerialne i prawne spełniać będą warunki określone w 5 ust. 1 pkt 7 lit. a-d ww. rozporządzenia: W przypadku dużych przedsiębiorstw wartości niematerialne i prawne mogą być uwzględnione w kosztach kwalifikowanych w wysokości nieprzekraczającej 50% wartości ww. kosztów, o których mowa w 5 ust. 4 ww. rozporządzenia. b) Czy koszty, uznane przez Wnioskodawcę za kwalifikowane, spełniają pozostałe kryteria kwalifikowalności? - zgodnie z informacją dostępną na stronie internetowej: http://www.nfosigw.gov.pl/pomoc-publiczna/przeznaczenie/pomoc-regionalna/ (informacja nt. kosztów kwalifikowanych do regionalnej zgodnej z przepisami rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 22 grudnia 2006 r.) c) Koszty uznane przez Wnioskodawcę za niekwalifikowane zgodnie z Harmonogramem rzeczowo-finansowym Należy wymienić rodzaje kosztów uznanych przez Wnioskodawcę za niekwalifikowane oraz wskazać powody niekwalifikowalności bądź podać, że takie koszty nie występują.. d) Czy wszystkie nabywane środki trwałe będą nowe (dotyczy dużych przedsiębiorstw)? DOTYCZY Jeżeli zaznaczono, proszę wymienić środki trwałe, które nie są nowe (także wskazać odpowiednie pozycje harmonogramu rzeczowo-finansowego) oraz określić ich wartość:... W przypadku dużych przedsiębiorstw, środki trwałe, nie będące nowymi, nie mogą być uznane za koszty. Pomoc publiczna dla przedsiębiorców Strona 8 z 18

e) Wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą (niezdyskontowanych) 7 : zł f) Czy inwestycja jest częścią dużego projektu inwestycyjnego w rozumieniu 4 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 13 października 2006 r. w sprawie ustalenia mapy regionalnej (Dz. U. Nr 190, poz. 1402)? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi, proszę scharakteryzować zakres całego dużego projektu inwestycyjnego, wskazać jego koszty oraz ewentualną pomoc publiczną uzyskaną/planowaną do jego sfinansowania. 4. Czy Wnioskodawca zobowiązuje się, że zapewni trwałość inwestycji? (Wnioskodawca zapewni użytkowanie inwestycji przez okres co najmniej 5 lat w przypadku dużego przedsiębiorcy, a w przypadku mikro-, małego i średniego co najmniej 3 lat) Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zawarte informacje są zgodne z prawdą i podane w sposób zgodny z częścią opisową dokumentu. Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy (data, podpis) (pieczęć Wnioskodawcy) 7 Weryfikując, czy wnioskowana pomoc publiczna nie przekracza maksymalnej dopuszczalnej intensywności regionalnej, WFOŚiGW uwzględni zdyskontowaną wartość tych kosztów. Za stopę dyskontową zostanie przyjęta aktualna stopa bazowa, ustalana przez Komisję Europejską, powiększona o 1 punkt procentowy. Informacje na temat wysokości stopy bazowej są publikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej i są dostępne na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów: http://www.uokik.gov.pl/pl/pomoc_publiczna/stopa_referencyjna/ Pomoc publiczna dla przedsiębiorców Strona 9 z 18

3) Pomoc horyzontalna na ochronę środowiska W zależności od przeznaczenia inwestycji, będzie to pomoc udzielana zgodnie z przepisami odpowiedniego rozporządzenia Ministra Środowiska wskazanego w pkt II.1 poniżej. I. Informacje wymagane przy określaniu dopuszczalnej wielkości publicznej (Należy zaznaczyć X właściwą odpowiedź i podać wymagane informacje.) 1. Czy projekt związany jest z działalnością w poniższych sektorach? (Uwaga: przy ocenie dopuszczalności publicznej obowiązują definicje sektorów pochodzące z prawa wspólnotowego. Mogą się one różnić od definicji stosowanych w prawie krajowym. Definicje sektorów zostały zamieszczone w Instrukcji do Pomocy publicznej dla Przedsiębiorców.) rolnictwo rybołówstwo żaden z powyższych sektorów 2. Czy Przedsiębiorca jest w toku restrukturyzacji z wykorzystaniem publicznej, o której mowa w Wytycznych wspólnotowych dotyczących państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004 r., str. 2) 8? 3. Należy przedstawić informacje o otrzymanej publicznej na tę samą inwestycję albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej. Lp. 1. 2. 3. n. należy wypełnić poniższą tabelę. W tabeli należy wskazać inną pomoc publiczną (poza objętą Wnioskiem pomocą z WFOŚiGW) otrzymaną lub planowaną w związku z realizacją przedsięwzięcia objętego Wnioskiem. Podmiot udzielający Podsta wa prawna * Numer programu pomocowego/ Numer indywidualnej ** Numer decyzji wydanej przez podmiot/ Numer umowy zawartej z podmiotem Dzień udzielenia / Stan rozpatrywa nia wniosku Forma Kwota nominal na (zł) SUMA: Wartość brutto (EDB) (zł) * Należy podać nazwę oraz miejsce publikacji ustawy, na podstawie której została udzielona pomoc publiczna lub na podstawie której ma zostać udzielona. W zależności od rodzaju podmiotu udzielającego podstawę prawną może stanowić przykładowo ustawa z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska, ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa, ustawa z dnia 6 grudnia 2006 r. - o zasadach prowadzenia polityki rozwoju. ** Numery programów pomocowych oraz decyzji Komisji Europejskiej publikowane są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów: http://www.uokik.gov.pl/informacje_o_decyzjach_komisji_europejskiej2.php 8 Najważniejsze akty prawa Unii Europejskiej z zakresu publicznej znajdują się na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów: http://www.uokik.gov.pl/ Pomoc publiczna dla przedsiębiorców Strona 10 z 18

II. Informacje wymagane przy określaniu zgodności tytułu z programem horyzontalnej (Należy zaznaczyć X właściwą odpowiedź i podać wymagane informacje.) 1. Należy zaznaczyć jeden z wymienionych poniżej programów pomocowych, w ramach którego wnioskowane jest dofinansowanie: 1 Rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie szczegółowych warunków udzielania publicznej na inwestycje służące redukcji emisji ze źródeł spalania paliw 2 Rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie szczegółowych warunków udzielania publicznej na inwestycje służące ograniczeniu emisji lotnych związków organicznych 3 Rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie szczegółowych warunków udzielania publicznej na inwestycje związane z odnawialnymi źródłami energii 4 Rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie szczegółowych warunków udzielania publicznej na inwestycje służące zastosowaniu technologii zapewniających czystszą i energooszczędną produkcję oraz oszczędzanie surowców 5 Rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie szczegółowych warunków udzielania publicznej na inwestycje służące poprawie jakości paliw i technologii silnikowych 2. Cel przedsięwzięcia (proszę zaznaczyć właściwy) dostosowanie do standardów ochrony środowiska Unii Europejskiej* (dotyczy a. rozporządzeń wymienionych w pkt 1 poz. 1) Dostosowanie mikro-, małego i średniego przedsiębiorstwa do opublikowanych w Unii Europejskiej* standardów ochrony środowiska (pod warunkiem zakończenia b. inwestycji nie później niż rok przed dniem ich wejścia w życie) (dotyczy rozporządzeń wymienionych w pkt 1 poz. 2, 4 lub 5): - gdy inwestycja zostanie ukończona wcześniej niż trzy lata przed wejściem w życie standardów - gdy inwestycja zostanie ukończona nie później niż rok i nie wcześniej niż trzy lata przed wejściem w życie standardów osiągnięcie poprawy stanu środowiska w stopniu wykraczającym ponad standardy c. ochrony środowiska Unii Europejskiej* (dotyczy rozporządzeń wymienionych w pkt 1 poz. 1, 2, 4 lub 5) osiągnięcie poprawy stanu środowiska, w przypadku gdy nie zostały ustanowione d. standardy ochrony środowiska Unii Europejskiej (dotyczy rozporządzeń wymienionych w pkt 1 poz. 1, 2, 4 lub 5) oszczędność energii w przedsiębiorstwie (dotyczy rozporządzenia wymienionego w e. pkt 1 poz. 4) wzrost produkcji energii w wysokosprawnej kogeneracji (dotyczy rozporządzenia f. wymienionego w pkt 1 poz. 1) wzrost wykorzystania źródeł energii odnawialnej przedsiębiorstwie (dotyczy g. rozporządzenia wymienionego w pkt 1 poz. 3) h. Czy na inwestycji wystąpią dodatkowe efekty poza efektami związanymi z ochroną środowiska * Przez standard ochrony środowiska Unii Europejskiej należy rozumieć standard ogłoszony (opublikowany) w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, niekoniecznie w danym momencie obowiązujący. W przypadku zaznaczenia pkt a, b lub c proszę wskazać właściwy standard Unii Europejskiej, unijny akt prawny, którym ten standard został wprowadzony, a także opisać wpływ inwestycji na osiągnięcie zgodności ze standardem lub stanu środowiska w stopniu wykraczającym ponad standard (uwzględniając stan przed i po inwestycji)....... W przypadku zaznaczenia w pkt h proszę opisać dodatkowe efekty inwestycji. Pomoc publiczna dla przedsiębiorców Strona 11 z 18

... 3. Efekt zachęty szczegółowe informacje (Nie wypełnia Wnioskodawca, który występuje o pomoc inwestycyjną horyzontalną na ochronę środowiska, do której zastosowanie mają: - przepisy rozporządzenia wymienionego w pkt 1.1, jeżeli celem inwestycji jest dostosowanie istniejących źródeł paliw do standardów emisyjnych Unii Europejskiej w terminie przejściowym określonym w rozdziale 13 sekcji D pkt 2 a XII do Traktatu Akcesyjnego.) Z zastrzeżeniem ww. wyjątku, aby inwestycja kwalifikowała się do inwestycyjnej horyzontalnej na ochronę środowiska musi spełniać nw. warunki: - nie może zostać rozpoczęta przed dniem złożenia Wniosku o udzielenie dofinansowania, zgodnie 4a ust. 1 właściwego rozporządzenia Ministra Środowiska (wskazanego w pkt II.1), - w przypadku dużych przedsiębiorstw, musi zostać spełniony warunek określony w 4a ust. 3 ww. rozporządzenia. Oznacza to, że w przypadku dużych przedsiębiorstw z dokumentacji wniosku powinno również wynikać, że inwestycja, jaka zostałaby zrealizowana bez publicznej, jest wiarygodna i ekonomicznie uzasadniona oraz, że inwestycja objęta wnioskiem nie jest wystarczająco rentowna, aby została podjęta także bez publicznej. 1) Czy spełniony został wymóg, aby w dniu złożenia wniosku przedsięwzięcie nie zostało rozpoczęte w rozumieniu 4a ust. 2 właściwego rozporządzenia Ministra Środowiska podanego w pkt II. 1? 2) W przypadku dużego przedsiębiorstwa należy dodatkowo: Wskazać, jaka inwestycja zostałaby podjęta bez uzyskania wnioskowanej publicznej (krótko opisać taką inwestycję, uzasadnić jej podjęcie oraz podać jej szacunkową wartość), bądź wskazać, iż bez nie podjęto by żadnej inwestycji (wraz z uzasadnieniem). Wykazać, że inwestycja nie jest wystarczająco rentowna, ze względu na jej charakter, aby została podjęta bez wnioskowanej publicznej..... Powyższe wyjaśnienia powinny uwzględniać dane dla weryfikacji rentowności inwestycji, jakie należy podać w poniższej tabeli dla pierwszych 10 lat eksploatacji obiektu będącego przedmiotem inwestycji. Jednakże w przypadku, gdy zdaniem Wnioskodawcy, rentowność inwestycji powinna być weryfikowana dla okresu innego niż 10-letni, należy wskazać, jaki okres należałoby brać pod uwagę, uzasadnić przyjętą tezę oraz uwzględnić to odpowiednio w tabeli..... Koszty eksploatacyjne inwestycji* Przychody związane z inwestycją Dane dla weryfikacji rentowności inwestycji Lata Pomoc publiczna dla przedsiębiorców Strona 12 z 18

* Koszty eksploatacyjne nie powinny zawierać podatku dochodowego, amortyzacji ani kosztów finansowych. 4. Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą 9 : (Punkt 4.1 wypełnia Wnioskodawca realizujący inwestycję polegającą na budowie odnawialnego źródła energii (OZE), natomiast punkt 4.2 Wnioskodawca realizujący inną inwestycję.) 1) Inwestycja polegająca na budowie odnawialnego źródła energii a) Krótki opis inwestycji w źródło konwencjonalne o porównywalnej - do źródła będącego przedmiotem Wniosku (OZE) - rocznej produkcji energii i koszt jego budowy (zdyskontowany 10 ):...... b) 5-letnie korzyści, jakie uzyska Wnioskodawca z eksploatacji OZE, w porównaniu z eksploatacją źródła konwencjonalnego (w zł): Korzyści planowane w okresie pierwszych 5 lat eksploatacji obiektu będącego przedmiotem inwestycji obejmują pięć pełnych lat, poczynając od dnia przekazania obiektu do użytkowania. W przypadku, gdy użytkowanie rozpoczyna się w trakcie roku kalendarzowego (a nie wraz z jego początkiem), korzyści te przypadają w kolejnych sześciu latach kalendarzowych, przy czym w pierwszym i w szóstym roku korzyści obejmują tylko kilka miesięcy. Odpowiednie dane należy wpisać do tabeli wraz ze wskazaniem, których lat dotyczą. zł Przykład: Jeśli użytkowanie obiektu rozpoczyna się we wrześniu 2011 r., a miesięczne koszty eksploatacyjne wynoszą 20.000 zł, wówczas, w wierszu b.1, w poszczególnych latach należy wpisać następujące wartości: 2011 r. - 80.000 zł (koszty eksploatacyjne z 4 miesięcy eksploatacji; m-ce wrzesień - grudzień) 2012 r. - 240.000 zł (koszty eksploatacyjne z 12 miesięcy eksploatacji) 2013 r. - 240.000 zł (koszty eksploatacyjne z 12 miesięcy eksploatacji) 2014 r. - 240.000 zł (koszty eksploatacyjne z 12 miesięcy eksploatacji) 2015 r. - 240.000 zł (koszty eksploatacyjne z 12 miesięcy eksploatacji) 2016 r. - 160.000 zł (koszty eksploatacyjne z 8 miesięcy eksploatacji; m-ce styczeń - sierpień), Analogicznie należy postąpić wypełniając pozostałe wiersze tabeli. Koszty eksploatacyjne, o których mowa w wierszu b.1 i b.2, odpowiadają różnicy kosztów po zrealizowaniu inwestycji i kosztów sprzed inwestycji. Jeżeli inwestycja generuje tak wysokie oszczędności, że przekraczają one koszty niezbędne do poniesienia, wówczas koszty eksploatacyjne są ujemne i tak należy wykazać je w tabeli. Oszczędności, o których mowa mogą wynikać ze zmniejszenia opłat za korzystanie ze środowiska, zmniejszenia kosztów poboru ciepłej wody użytkowej czy energii elektrycznej lub cieplnej. Koszty eksploatacyjne nie powinny zawierać podatku dochodowego, amortyzacji ani kosztów finansowych. 9 WFOŚiGW weryfikując, czy wnioskowana pomoc publiczna nie przekracza maksymalnej dopuszczalnej intensywności inwestycyjnej horyzontalnej na ochronę środowiska, weźmie pod uwagę zdyskontowaną wartość kosztów inwestycji, które mogą zostać objęte pomocą, pomniejszoną o zdyskontowany koszt inwestycji wskazanej odpowiednio w pkt 1.a lub w pkt 2.b oraz o zdyskontowane korzyści wynikające z eksploatacji obiektu będącego przedmiotem inwestycji, wyliczone na podstawie danych podanych odpowiednio w pkt 1.b lub w pkt.2.c. Za stopę dyskontową zostanie przyjęta aktualna stopa bazowa, ustalana przez Komisję Europejską, powiększona o 1 punkt procentowy. Informacje na temat stopy bazowej są publikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej i udostępnione również na: http://www.uokik.gov.pl/pl/pomoc_publiczna/stopa_referencyjna/ 10 Za stopę dyskontową należy przyjąć stopę bazową, ustalaną przez Komisję Europejską, powiększoną o 1 punkt procentowy. Stopa bazowa jest publikowana w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej i publikowana na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów: http://www.uokik.gov.pl/pl/pomoc_publiczna/stopa_referencyjna/ Pomoc publiczna dla przedsiębiorców Strona 13 z 18

Lata b.1 Koszty eksploatacyjne OZE b.2 Koszty eksploatacyjne źródła konwencjonalnego b.3 Różnica w kosztach eksploatacyjnych w poszczególnych latach (b.2 - b.1) b.4 Przychody ze sprzedaży energii 11 i świadectw pochodzenia energii (tzw. zielonych certyfikatów) w przypadku OZE b.5 Przychody ze sprzedaży energii 8 w przypadku źródła konwencjonalnego b.6 Różnica w przychodach w poszczególnych latach (b.4 - b.5) b.7 Korzyści w poszczególnych latach (b.3+b.6) b.8 Czy nabywane wartości niematerialne i prawne spełniać będą warunki określone w 3 ust. 1 pkt 7 lit. a-d właściwego programu pomocowego (wskazanego w pkt II.1) rozporządzenia Ministra Środowiska? (wypełnia przedsiębiorca, który w ramach inwestycji kupuje wartości niematerialne i prawne) 2) Pozostałe inwestycje a) Czy celem i efektem inwestycji jest wyłącznie poprawa stanu środowiska? Jeżeli oprócz efektów środowiskowych inwestycja wiąże się z osiąganiem dodatkowych efektów (np. zwiększenie produkcji, utrzymanie produkcji dzięki zastąpieniu urządzeń wymagających natychmiastowej wymiany, udoskonalenie produktu itp.), wówczas należy zaznaczyć. b) W zależności od przypadku mającego zastosowanie należy określić, co następuje: Przez standard ochrony środowiska Unii Europejskiej należy rozumieć standard ogłoszony (opublikowany) w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, niekoniecznie w danym momencie obowiązujący. - Jeżeli Wnioskodawca realizuje inwestycję prowadzącą do dostosowania do standardów ochrony środowiska Unii Europejskiej 12, należy podać zdyskontowany 7 koszt inwestycji porównywalnej pod względem technicznym 13, która nie zapewnia zakładanej poprawy stanu środowiska, wraz z opisem tej inwestycji. W przypadku, gdy celem i efektem inwestycji jest wyłącznie poprawa stanu środowiska, należy wpisać 0 zł............... zł 11 W przypadku, gdy produkowana jest również energia cieplna, uwzględnia się wówczas także przychody ze sprzedaży ciepła. 12 Dotyczy wyłącznie Wnioskodawcy, który uzyskał w Traktacie Akcesyjnym okres przejściowy w zakresie możliwości uzyskania na dostosowanie przedsiębiorstwa do standardów Unii Europejskiej, jak również Wnioskodawcy dostosowującego małe lub średnie przedsiębiorstwo do standardów Unii Europejskiej już ogłoszonych, ale jeszcze nieobowiązujących. Punkt ten ma również zastosowanie do sytuacji, gdy Wnioskodawca taki realizuje inwestycję prowadzącą do poprawy stanu środowiska w stopniu wyższym niż wymagają tego przedmiotowe standardy ochrony środowiska Unii Europejskiej. 13 Jako inwestycja porównywalna pod względem technicznym może zostać uznana inwestycja powodująca np. zwiększenie produkcji, udoskonalenie produktu lub polegająca na zakupie - dla zapewnienia ciągłości produkcji - urządzeń zastępujących inne urządzenia wymagające natychmiastowej wymiany. Pomoc publiczna dla przedsiębiorców Strona 14 z 18

- Jeżeli Wnioskodawca realizuje inwestycję przy braku standardów ochrony środowiska Unii Europejskiej lub inwestycję dotyczącą wytwarzania energii w wysokosprawnej kogeneracji, należy podać zdyskontowany 7 koszt inwestycji prowadzącej do osiągnięcia poziomu ochrony środowiska niższego niż zakładany i która mogłaby zostać zrealizowana bez uzyskania publicznej, wraz z opisem tej inwestycji. Jeżeli realizowana inwestycja służy osiągnięciu również innych efektów niż środowiskowe, inwestycja, którą należy wskazać, musi być dodatkowo porównywalna pod względem technicznym 10 do inwestycji realizowanej przez Wnioskodawcę.............. - Jeżeli Wnioskodawca realizuje inwestycję prowadzącą do poprawy stanu środowiska w stopniu wyższym niż wymagają tego standardy ochrony środowiska Unii Europejskiej 14, należy podać zdyskontowany 10 koszt inwestycji, która zapewnia jedynie dostosowanie do tych standardów, wraz z opisem tej inwestycji. Jeżeli realizowana inwestycja służy osiągnięciu również innych efektów niż środowiskowe, inwestycja, którą należy wskazać, musi być dodatkowo porównywalna pod względem technicznym 10 do inwestycji realizowanej przez Wnioskodawcę........... c) Korzyści planowane w okresie pierwszych lat eksploatacji obiektu będącego przedmiotem inwestycji (w zł): Należy wskazać, który z niżej wskazanych kryteriów jest spełniony dla inwestycji objętej Wnioskiem, a następnie wypełnić odpowiednio tabelę dotyczącą kosztów i przychodów. zł zł Inwestycja służy oszczędności energii Wnioskodawca jest mikro-, małym lub średnim przedsiębiorstwem Wnioskodawca jest dużym przedsiębiorstwem, które nie jest objęte unijnym systemem handlu uprawnieniami do emisji CO 2 Wnioskodawca jest dużym przedsiębiorstwem, które jest objęte unijnym systemem handlu uprawnieniami do emisji CO 2 Inwestycja służy innym celom niż oszczędność energii Wówczas w kolejnej tabeli należy przedstawić korzyści planowane w okresie pierwszych 3 lat eksploatacji obiektu będącego przedmiotem inwestycji. Wówczas w kolejnej tabeli należy przedstawić korzyści planowane w okresie pierwszych 4 lat eksploatacji obiektu będącego przedmiotem inwestycji. Wówczas w kolejnej tabeli należy przedstawić korzyści planowane w okresie pierwszych 5 lat eksploatacji obiektu będącego przedmiotem inwestycji. Wówczas w kolejnej tabeli należy przedstawić korzyści planowane w okresie pierwszych 5 lat eksploatacji obiektu będącego przedmiotem inwestycji. 14 Nie dotyczy sytuacji, o której mowa w ostatnim zdaniu przypisu 12 Pomoc publiczna dla przedsiębiorców Strona 15 z 18

Lata c.1 Dodatkowe koszty eksploatacyjne związane z realizowaną inwestycją c.2 Dodatkowe koszty eksploatacyjne związane z inwestycją, o której mowa w pkt 4.2.b c.3 Różnica w dodatkowych kosztach eksploatacyjnych w poszczególnych latach (c.2 - c.1) c.4 Dodatkowe przychody związane z realizowaną inwestycją c.5 Dodatkowe przychody związane z inwestycją, o której mowa w pkt 4.2.b c.6 Różnica w dodatkowych przychodach w poszczególnych latach (c.4 c.5) c.7 Korzyści w poszczególnych latach (c.3+c.6) c.8 Czy nabywane wartości niematerialne i prawne spełniać będą warunki określone w 3 ust. 1 pkt 7 lit. a-d właściwego programu pomocowego (wskazanego w pkt II.1) rozporządzenia Ministra Środowiska? (wypełnia przedsiębiorca, który w ramach inwestycji kupuje wartości niematerialne i prawne) Korzyści planowane w okresie pierwszych lat eksploatacji obiektu będącego przedmiotem inwestycji obejmują pełne lata, poczynając od dnia przekazania obiektu do użytkowania. W przypadku, gdy użytkowanie rozpoczyna się w trakcie roku kalendarzowego (a nie wraz z jego początkiem) w pierwszym i w ostatnim roku korzyści obejmują tylko kilka miesięcy. Odpowiednie dane należy wpisać do tabeli wraz ze wskazaniem, których lat dotyczą. Przykład: Wniosek dotyczy inwestycji, dla której należy przedstawić 5-letnie korzyści. Jeśli użytkowanie obiektu rozpoczyna się we wrześniu 2011 r., a miesięczne dodatkowe koszty eksploatacyjne związane z realizowaną inwestycją wynoszą 20.000 zł, wówczas, w wierszu c.1, w poszczególnych latach należy wpisać następujące wartości: 2011 r. - 80.000 zł (dodatkowe koszty eksploatacyjne z 4 m-cy eksploatacji; m-ce wrzesień - grudzień) 2012 r. - 240.000 zł (dodatkowe koszty eksploatacyjne z 12 miesięcy eksploatacji) 2013 r. - 240.000 zł (dodatkowe koszty eksploatacyjne z 12 miesięcy eksploatacji) 2014 r. - 240.000 zł (dodatkowe koszty eksploatacyjne z 12 miesięcy eksploatacji) 2015 r. - 240.000 zł (dodatkowe koszty eksploatacyjne z 12 miesięcy eksploatacji) 2016 r. - 160.000 zł (dodatkowe koszty eksploatacyjne z 8 m-cy eksploatacji; m-ce styczeń - sierpień), Analogicznie należy postąpić wypełniając pozostałe wiersze tabeli. Dodatkowe koszty eksploatacyjne, o których mowa w wierszach c.1 i c.2, odpowiadają różnicy kosztów po zrealizowaniu inwestycji i kosztów sprzed inwestycji. Jeżeli inwestycja generuje tak wysokie oszczędności, że przekraczają one koszty niezbędne do poniesienia, wówczas dodatkowe koszty eksploatacyjne są ujemne i tak należy wykazać je w tabeli. Oszczędności, o których mowa mogą wynikać ze zmniejszenia opłat za korzystanie ze środowiska, zmniejszenia kosztów składowania lub odbioru odpadów, czy mniejszego zużycia energii, wody lub surowców, Koszty eksploatacyjne nie powinny zawierać podatku dochodowego, amortyzacji ani kosztów finansowych. Dodatkowe przychody, o których mowa w wierszach c.4 i c.5, mogą wynikać np. ze wzrostu zdolności produkcyjnych lub usługowych. Pomoc publiczna dla przedsiębiorców Strona 16 z 18

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zawarte informacje są zgodne z prawdą i podane w sposób zgodny z częścią opisową dokumentu. Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy (data, podpis) (pieczęć Wnioskodawcy) Pomoc publiczna dla przedsiębiorców Strona 17 z 18

4. Pomoc, której dopuszczalność została potwierdzona przez Komisję Europejską w odrębnej decyzji I. Należy wskazać właściwą decyzję Komisji Europejskiej. 1. 2. Decyzja Komisji z dnia 28 listopada 2005 r. w sprawie stosowania art. 86 ust. 2 Traktatu WE do państwa w formie rekompensaty z tytułu świadczenia usług publicznych, przyznawanej przedsiębiorstwom zobowiązanym do zarządzania usługami świadczonymi w ogólnym interesie gospodarczym (Dz. Urz. UE L 312 z 29.11.2005 r., str. 67) 15 Decyzja Komisji z dnia 20 grudnia 2011 r. w sprawie stosowania art. 106 ust. 2 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do państwa w formie rekompensaty z tytułu świadczenia usług publicznych, przyznawanej przedsiębiorstwom zobowiązanym do wykonywania usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym (Dz. Urz. UE L 7 z 11.1.2012 r., str. 3) 16 3. Żadna z powyższych Jeżeli zaznaczono Żadna z powyższych należy podać datę decyzji wydanej przez Komisję Europejską, jej tytuł oraz numer. Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zawarte informacje są zgodne z prawdą i podane w sposób zgodny z częścią opisową dokumentu. Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy (data, podpis) (pieczęć Wnioskodawcy) 15 Najważniejsze akty prawa Unii Europejskiej z zakresu publicznej znajdują się na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów: http://www.uokik.gov.pl/ 16 Decyzja ta obowiązuje dla rekompensat udzielonych po 30 stycznia 2012 r. Najważniejsze akty prawa Unii Europejskiej z zakresu publicznej znajdują się na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów: http://www.uokik.gov.pl/ Pomoc publiczna dla przedsiębiorców Strona 18 z 18