OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE ' radnego gminy., dnia (miej scowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejscu położenia nieruchomości. CZĘSC A Ja, niżej podpisany (a),.... '/// /.'.'. ^Y- >.. < T"..,, - (imiona i nazwisko oraz ^jiazwlsko rodowe) urodzony (a) L. i',. &f.. r w. XVr M. //.^ f.&fjzćy.ź/.t*../, ( -.U. Ste v /.. r. ' i^zjfśte*...3?... yc&iscc... - J /. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: Oświadczenie majątkowe Strona 1 z 6
VIII. Zasoby pieniężne:, - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej ; X r^t/'.... i-tetiesssjćor...źfcytsć Jr<.. środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: papiery wartościowe:.. ĆćĆ.. cćć/ "s' 7 na kwotę: 1. Dom o powierzchni: X m 2, o wartości:./*>-:-... tytuł prawny: f. iećit.>jć&.. >. <... 2. Mieszkanie o powierzchni:... m 2, o wartości: tytuł prawny: C& f- t<u ft; 3. Gospodarstwo rolne:,. s), rodzaj gospodarstwa: fctćff. :.cf\f<.<., powierzchnia: 0 wartości:.... % 7*. rodzaj zabudowy:. U U j S & ^ j r. tytuł prawny:. C ć & L.. / i ^ -. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód 1 dochód w wysokości:. c4 ^/StY... is.feźt-fć? 4. Inne nieruchomości: ' powierzchnia :.,ć Ć.. c. A t ććć. o wartości: Lćć.C.. /źcf.rć t tytuł prawny: fcfórf. :.../.. Oświadczenie majątkowe Strona 2 z 6
VIII. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:...ićfltć/ udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce : f... CdiY-C^Y' Z tego tytułu osiągnąłem (ęł-am) w roku ubiegłym dochód w wysokości :....Li /.. 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:.....ććt w wy s o k o ś c i :.. ćcc '72./.Q ź IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podąć liczbę i emitenta akcji:.óccrt^cć.y. akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:... ^ -ć?. ććtrz^cuf. w wysokości :... f.... Posiadam akcje w innych spółkach handlowy ch - należy podać liczbę i emitenta akcji: w wysokości:..l /.e.. V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, Oświadczenie majątkowe Strona 3 z 6
które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:... (pcc^jt^. Ą VI 1. Prowadzę działalność gospodarczą_ (należy,podać formę prawną i przedmiot działalności):... < 6 &. C^tf - os ob iście ćy:. Ć/T. - wspólnie z innymi osobami... Cć/y/. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: <Y!. ^ Cyf 2. Zarządzam działalnością gospodarcz^ lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności) - osobiście.... ~t 4..'T^/.CĆy - wspólnie z innymi osobami..l W*?. r <'/ ^.. y. w wysokości :... /..^.. C/( VI1 ' - 'J W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki) : - jestem członkiem zarządu (od kiedy) :.... ctyćsć^. - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy) :... s 7.../ - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) : Ć. / W w wysokości:. i ć'.. ( f- 7 Oświadczenie majątkowe Strona 4 z 6
VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć,, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:. <. (y?/ <./.c<.. 4. IlLuUtI c Z... / f f a / / ;.. t*<.. k', r../..'... y,".. i. /*.TO.<. //.ile«... <.<{< ć y f - t t?... ix. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę,^ model i rok produkcji) :. tti f'(. /j0ćt.. S&ć/fetZ. juć. //f il.... c:/x Z... k. u4/. Ć ć ć. Zr.. x. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości) :... '/./,/. C /// '.../. Oświadczenie majątkowe Strona 5 z 6
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na pofstawie art.233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.. 2 C^y. [ć (miejscowość, data) /y. «i. (podpis) Oświadczenie majątkowe Strona 6 z 6