Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Jerzmanowej na rok szkolny / Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 15 maja br. do godz. 15 00 w szkole wskazanej w pozycji nr 1 tzw. szkole pierwszego wyboru. Data złożenia wniosku: PESEL DANE OSOBOWE DZIECKA Data urodzenia* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) Nr orzeczenia Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK NIE Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) Dodatkowe informacje o dziecku WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) Lp. Szkoła Podstawowa Adres szkoły 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą
Drugie imię* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* Adres e-mail** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą Drugie imię* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka* Adres e-mail** *oznaczone pola wymagane ** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zagubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata.
KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria wynikające ze statutu szkoły/ustalane przez gminę lub dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym 1. kandydat (dziecko), posiada rodzeństwo uczęszczające do szkoły, do której składany jest wniosek 2. kandydat (dziecko) kontynuuje naukę z grupą rówieśniczą z przedszkola 3. miejsce pracy zawodowej rodzica/opiekuna prawnego oraz usytuowanie szkoły ułatwiają organizację opieki nad kandydatem (dzieckiem) 4. rodzic kandydata (dziecka) jest absolwentem szkoły, do której składany jest wniosek Uwagi. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do szkoły. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Rodzaj załącznika Forma załącznika1 Uwagi Do wniosku dołączono łącznie... załączników 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Dane osobowe zawarte we wniosku i załącznikach przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego i przyjęcia do klasy I Szkoły Podstawowej w Jerzmanowej na podstawie ustawy z dnia 14.12.2016r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017r poz 50) zgodnie z art. 23ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r. poz 922), która zezwala na przetwarzanie danych osobowych, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa Art. 27 ust 2 pkt 2 wyżej wymienionej ustawy stanowi jednocześnie podstawę przetwarzania danych o stanie zdrowia, jeżeli zezwala na to przepis szczególny innej ustawy. Podstawą zbierania i przetwarzania danych osobowych jest art. 150 ust.1 i 2 ustawy Prawo oświatowe, zgodnie z którym wniosek o przyjęcie do szkoły podstawowej zawiera: 1) Imię, nazwisko, data urodzenia, numer PESEL, w przypadku braku numeru PESEL- seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 2) Imiona, nazwiska i adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów kandydata 3) Adres poczty elektronicznej i numer telefonów rodziców/prawnych opiekunów kandydata 4) Informacje dotyczące spełniania kryteriów określanych przez organ prowadzący, wymienionych w art. 133 ust. 2 i 3 oraz 6 ustawy Prawo oświatowe. Pozostałe dane przetwarzane są zgodnie z 23 ust. 1 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (zgoda rodziców/opiekunów prawnych) w zakresie organizacji kształcenia, o której mowa w art. 127 ust. 1, ust. 4 i ust. 14 oraz art. 36 ust. 1 i 2 ustawy Prawo oświatowe Administratorem Danych Osobowych jest Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II w Jerzmanowej ul. Głogowska 19, 67-222 Jerzmanowa reprezentowany przez Dyrektora Szkoły Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania Dane podaję dobrowolnie Wyrażam zgodę/nie wyrażam *** zgody na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Tylko trzeba pamiętać, że listę osób przyjętych, które nie wyraziły zgody należy informować w sekretariacie zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego *** niepotrzebne skreślić POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU PESEL dziecka:.
Imię dziecka:.. Nazwisko dziecka:. Dyrektor Szkoły Nr potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły i wprowadził do elektronicznego systemu przyjmowania wniosków., dn... pieczątka i podpis dyrektora