UCHWAŁA NR XLV/653/14 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 26 września 2014 r. w sprawie Programu Kobierzycka Karta Dużej Rodziny na lata

Podobne dokumenty
Uchwała nr XXVI/357/2016 Rady Miejskiej w Koszalinie z dnia 22 grudnia 2016 roku

UCHWAŁA NR XXI/116/2016 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 3 lutego 2016 r. w sprawie wprowadzenia Jaworskiej Karty Dużej Rodziny

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE. z dnia r. w sprawie przyjęcia Programu Koszalińska Karta Dużej Rodziny.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Regulamin przyznawania Kołobrzeskiej Karty Dużej Rodziny

PROGRAM JAWORSKA KARTA DUŻEJ RODZINY

UCHWAŁA NR 21/VI/2011 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 marca 2011 roku

Program Karta Dużej Rodziny Gminy Turek

UCHWAŁA NR XXXVII/266/13 RADY GMINY SPYTKOWICE. z dnia 11 listopada 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA Nr 560/2010 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 27 stycznia 2010 r.

Kielce, dnia 1 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 229/XXVII/2014 RADY GMINY SMYKÓW. z dnia 23 czerwca 2014 r.

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Ustka z dnia 12 marca 2014 roku

UCHWAŁA NR 3/XXIV/2013 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie:

UCHWAŁA NR XXIX/221/13 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 25 września 2013 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W CHEŁMKU. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXII/139/2016 RADY GMINY LUBOMIA. z dnia 10 maja 2016 r.

w sprawie programu działań wspierających rodziny wielodzietne zamieszkałe na terenie Gminy Lesznowola.

UCHWAŁA Nr XLIII/416/2013 RADY MIEJSKIEJ OSTROWA WIELKOPOLSKIEGO z dnia 28 listopada 2013 roku

UCHWAŁA NR X RADY GMINY PRZYSTAJŃ. z dnia 21 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXV/242/13 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 25 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/302/2014 RADY GMINY DRUŻBICE. z dnia 14 lutego 2014 r. w sprawie wprowadzenia Karty Dużej Rodziny 3+

UCHWAŁA NR VII/28/2015 RADY GMINY ROZPRZA. z dnia 15 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR 436/L/14 RADY MIEJSKIEJ W NOWEJ RUDZIE. z dnia 25 czerwca 2014 r.

Warszawa, dnia 12 lutego 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 6/XXXIV/2014 RADY GMINY ŻABIA WOLA. z dnia 28 stycznia 2014 r.

Uchwała Nr... Rady Miasta Ełku... z dnia... w sprawie przyjęcia Ełckiej Karty Rodziny 3+

Uchwała Nr.././13 Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia 25 stycznia 2013 r.

Uchwała Nr VII Rady Gminy Stare Kurowo z dnia 29 czerwca 2015 roku

Wrocław, dnia 21 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/248/17 RADY GMINY OLEŚNICA. z dnia 26 października 2017 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 27 marca 2014 r. Poz. 743 UCHWAŁA NR XL/343/14 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 25 marca 2014r.

UCHWAŁA NR VII RADY MIEJSKIEJ W ZŁOTOWIE. z dnia 30 marca 2015 r.

Zarządzenie Nr Burmistrza Miasta Lędziny z dnia roku

UCHWAŁA NR XXXIV/347/2014 RADY MIASTA LUBAWA z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie Karty Dużej Rodziny

UCHWAŁA NR X/54/15 RADY GMINY ŁOMŻA. z dnia 30 czerwca 2015 r.

Wrocław, dnia 5 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 8/66/15 RADY MIEJSKIEJ BIELAWY. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA Nr XXXI/345/2013 RADY GMINY MROZY z dnia 30 września 2013 r.

UCHWAŁA NR 353/14 Rady Gminy Zgorzelec z dnia 29 lipca 2014r.

UCHWAŁA NR LVI/429/2014 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 24 września 2014 r.

ZARZĄDZENIE Nr VII 496/13 Burmistrza Miasta Lubartów z dnia 9 sierpnia 2013 roku

UCHWAŁA NR 467/VI/37/2013 RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA. z dnia 17 października 2013 r.

UCHWAŁA Nr III/58/2015 RADY MIEJSKIEJ W MROZACH z dnia 6 lutego 2015 r.

Warszawa, dnia 20 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XI/111/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŁOMIANKACH. z dnia 22 października 2015 r.

Białystok, dnia 10 marca 2015 r. Poz. 705 UCHWAŁA NR V/39/15 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 lutego 2015 r.

Uchwała Nr XXXIX/251/2013. Rady Miejskiej w Gołdapi. z dnia 12 lipca 2013r.

ZARZĄDZENIE NR 100/2017 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 18 sierpnia 2017 r. w sprawie wprowadzenia "Śremskiej Karty Seniora"

Gorzów Wielkopolski, dnia 6 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LII/598/2017 RADY MIASTA GORZOWA WLKP. z dnia 27 września 2017 r.

UCHWAŁA NR XLVII/342/2014 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie przyjęcia Programu Brzeska Rodzina Trzy Plus

REGULAMIN PROJEKTU POZNAŃ PRO RODZINA KARTA RODZINY DUŻEJ

Warszawa, dnia 29 sierpnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/352/18 RADY GMINY IZABELIN. z dnia 25 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r. w sprawie zmiany uchwały dotyczącej programu Rodzina Trzy Plus

Zarządzenie Nr 154/2014 Burmistrza Miasta Kostrzyn nad Odrą z dnia 2 października 2014 roku

REGULAMIN PROGRAMU TARNOBRZEG DLA RODZINY KARTA DUŻEJ RODZINY

Regulamin przyznawania karty Rodzina Plus

UCHWAŁA Nr /projekt/ Rady Gminy Krasiczyn. z dnia 20 września 2013 r. w sprawie przyjęcia Programu Wsparcia Rodzin Wielodzietnych Rodzina 3 +

UCHWAŁA NR XII/6/2012 RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia 30 sierpnia 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR LIII/540/2014 RADY MIEJSKIEJ W REDZIE. z dnia 29 października 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/651/2013 RADY GMINY CHEŁMIEC. z dnia 16 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA NR 334/XXXVII/2013 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 18 września 2013 r. W sprawie : wprowadzenia Myślenickiej karty Rodzina 3+.

ZARZĄDZENIE NR 23 / 2015 WÓJTA GMINY LIPUSZ z dnia 12 maja 2015 r.

Kielce, dnia 17 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/362/2013 RADY MIEJSKIEJ W KOŃSKICH. z dnia 4 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XLIV/ 412 / 2014 RADY GMINY KOBYLNICA z dnia 6 lutego 2014 roku. w sprawie wprowadzenia programu Kobylnicka Karta Dużej Rodziny

Program Darłowska Karta Dużej Rodziny

Gdańsk, dnia 14 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/51/15 RADY MIEJSKIEJ W PELPLINIE. z dnia 2 czerwca 2015 r.

Warszawa, dnia 7 listopada 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/371/2013 RADY GMINY JABŁONNA. z dnia 25 września 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 4 listopada 2013 roku

Wrocław, dnia 8 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/69/15 RADY MIEJSKIEJ W OŁAWIE. z dnia 28 maja 2015 r.

Warszawa, dnia 7 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA Nr XXVI/334/2012 RADY MIASTA LEGIONOWO

UCHWAŁA NR 134/XV/2015 RADY MIEJSKIEJ SIERPCA. z dnia 2 grudnia 2015 r. w sprawie realizacji Miejskiego Programu Sierpecka Karta Dużej Rodziny

Rady Miejskiej w Skawinie z dnia...

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 1 grudnia 2016 roku

w sprawie wprowadzenia na terenie miasta Sandomierza programu Nas troje i więcej

Uchwała Nr XXI/143/2013 Rady Miejskiej w Sokołowie Podlaskim z dnia 21 maja 2013r. w sprawie uchwalenia Programu Sokołowska Rodzina 3+

UCHWAŁA NR XII/77/15 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 27 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA Nr Rady Miejskiej w Piasecznie

ZARZĄDZENIE NR ORN BURMISTRZA OLECKA. z dnia 18 lutego 2014 r.

UCHWAŁA Nr 392/ XVI /2011 Rady Miejskiej w Piasecznie z dnia r.

Zarządzenie Nr S Burmistrza Radlina z dnia 30 grudnia 2013 roku

Gdańsk, dnia 15 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII RADY MIEJSKIEJ W SZTUMIE. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

Zarządzenie Nr 31/2014 Wójta Gminy Leszno z dnia 12 marca 2014 r.

UCHWAŁA Nr XXXVIII/321/2009 RADY MIASTA SANDOMIERZA z dnia 30 lipca 2009 r.

UCHWAŁA NR 0150/XXXIX/876/10 RADY MIASTA TYCHY z dnia 28 stycznia 2010r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

ZARZĄDZENIE NR 174/2014 BURMISTRZA WOLSZTYNA Z DNIA 19 MAJA 2014 ROKU

Kraków, dnia 5 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR 321/XXXVI/2013 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 18 lipca 2013 roku

UCHWAŁA NR XLI/399/2018 RADY MIEJSKIEJ W MUROWANEJ GOŚLINIE. z dnia 20 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XII/90/11 RADY MIASTA RAWA MAZOWIECKA. z dnia 9 listopada 2011 r.

UCHWAŁA NR XLV/236/2013 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY. z dnia 23 maja 2013 r.

Uchwała Nr VI/66/2015 Rady Miejskiej w Jaworznie. z dnia 26 marca 2015 r.

Warszawa, dnia 8 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 502/XLI/2014 RADY MIASTA CIECHANÓW. z dnia 30 kwietnia 2014 r.

UCHWAŁA NR XII/152/2015 RADY MIASTA BOLESŁAWIEC. z dnia 26 sierpnia 2015 r. w sprawie przyjęcia programu "Bolesławieckiej Karty Dużej Rodziny"

2 Wykonanie Zarządzenia powierza się Zastępcy Prezydenta Miasta Płocka ds. Polityki Społecznej.

UCHWAŁA NR XLI/294/2013 RADY MIEJSKIEJ W LWÓWKU. z dnia 5 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA EŁKU. z dnia 14 listopada 2017 r. zmieniająca uchwałę w sprawie "Ełckiej Karty Rodziny 3+"

Gdańsk, dnia 29 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/66/2015 RADY MIEJSKIEJ RUMI. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 194/2015 BURMISTRZA WYSZKOWA z dnia 27 sierpnia 2015r.

Wrocław, dnia 16 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/226/16 RADY MIEJSKIEJ GÓRY. z dnia 29 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR LXIII/147/2014 RADY MIASTA OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO. z dnia 2 października 2014 r.

Zarządzenie Nr 65/19 Burmistrza Trzcianki z dnia 19 kwietnia 2019 r.

Uchwała Nr XLVIII/470/2013. Rady Miasta Nowego Sącza. z dnia 28 maja 2013 roku

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XLV/653/14 RADY GMINY KOBIERZYCE z dnia 26 września 2014 r. w sprawie Programu Kobierzycka Karta Dużej Rodziny na lata 2015-2020 Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 594, ze zm., Dz. U. z 2014 r. poz. 379) w związku z art. 17 ust. 2 pkt. 4 i art. 110 ust. 10 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 182 ze zm., Dz. U. z 2014 r. poz. 598, Dz. U. z 2014 r. poz. 567, Dz.U. z 2013 r. poz. 1650, Dz. U. z 2011 r. Nr 81 poz. 440, Dz. U. z 2013 r. poz. 509) Rada Gminy Kobierzyce uchwala co następuje: 1. Przyjmuje się program Kobierzycka Karta Dużej Rodziny, zwany dalej Programem. 2. 1. Program ma na celu wspieranie rodzin wielodzietnych, wzmocnienie ich funkcji oraz promowanie pozytywnego wizerunku rodziny wielodzietnej. 2. W ramach Programu wprowadza się zniżkowe i promocyjne opłaty dla rodzin wielodzietnych za korzystanie z dóbr kultury, sportu i rozrywki, usługi publiczne oraz preferencyjne oferty przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą, którzy wyrazili chęć przystąpienia do Programu. 3. Ilekroć w uchwale jest mowa o: 1) Rodzinie wielodzietnej należy przez to rozumieć rodzinę składającą się z rodziców/opiekunów prawnych /jednego rodzica/opiekuna prawnego mających na utrzymaniu troje i więcej dzieci w wieku do 18 lat lub 25 lat, w przypadku dziecka uczącego się lub studiującego pozostającego na utrzymaniu rodziców. Przez rodzinę wielodzietną rozumie się też rodzinę zastępczą zamieszkującą na terenie gminy Kobierzyce, która spełnia kryteria rodziny wielodzietnej. 2) Kobierzyckiej Karcie Dużej Rodziny (KKDR) należy przez to rozumieć dokument wydany członkom rodziny wielodzietnej; 3) Program Kobierzycka Karta Dużej Rodziny obejmuje wszystkie chętne do wzięcia w nim udziału rodziny wielodzietne bez względu na kryterium dochodowe. 4) Osoba niepełnosprawna to osoba posiadająca umiarkowany lub znaczny stopień niepełnosprawności. 5) Partner programu - instytucja publiczna oraz przedsiębiorca prowadzący działalność gospodarczą, który wyraził chęć przystąpienia do Programu, oferujący osobom uprawionym korzystanie z usług i towarów na preferencyjnych warunkach. 4. 1. Celem programu jest: 1) zwiększenie rodzinom wielodzietnym dostępności m.in. do dóbr kultury, sportu, edukacji i opieki przedszkolnej, korzystania z lokalnego transportu zbiorowego. 2) promowanie rodziny wielodzietnej i jej pozytywnego wizerunku; 3) wzmacnianie funkcji rodziny i poprawę sytuacji materialnej rodzin wielodzietnych; 4) wyrównywanie szans rozwojowych i życiowych dzieci oraz młodzieży z rodzin wielodzietnych. 2. Działania te są elementem polityki społecznej realizowanej w Gminie Kobierzyce, które dają możliwość wsparcia rodzin wielodzietnych i poprawę warunków materialnych oraz wzmacnianie kondycji rodzin wielodzietnych, zgodnie z Gminną Strategią Rozwiązywania Problemów Społecznych na lata 2014-2020. 5. 1. W Programie uczestniczą jednostki gminne, instytucje publiczne, a także mogą uczestniczyć przedsiębiorcy prowadzący działalność gospodarczą, oferujący osobom uprawnionym ulgi, zwolnienia i rabaty w opłatach za korzystanie z oferowanych usług i towarów, zwani dalej partnerami programu. 2. Z partnerem programu będącym przedsiębiorcą, Gmina Kobierzyce zawiera porozumienie, w którym określa świadczenia przysługujące rodzinom wielodzietnym oraz warunki korzystania z nich. Id: 3D9D3412-2E13-46B6-8597-DB55DF87D3FE. Podpisany Strona 1

3. Wzór porozumienia stanowi załącznik nr 3 do uchwały. 4. Partner zobowiązuje się do finansowania udzielonych zniżek z własnych środków. 6. Instrumentami umożliwiającymi zrealizowanie celów, o których mowa w 4 są : 1) międzygminny transport zbiorowy Gminy Kobierzyce w zakresie zniżki 10 % dla dzieci i rodziców posiadających KKDR, zgodnie z 3 pkt. 1, na bilet: a) imienny okresowy 30 - dniowy ważny na liniach komunikacyjnych na terenie Gminy Kobierzyce, b) kobierzycki imienny 30 - dniowy, zintegrowany, ważny z wrocławskim biletem aglomeracyjnym, obejmujący wszystkie linie komunikacyjne. 2) edukacja w zakresie: zniżka 50% opłaty w przedszkolach za dodatkową godzinę ponad podstawę programową (ponad 5 godzin bezpłatnego pobytu w przedszkolu), 3) kultura w zakresie: dostępnych form organizowanych przez Gminne Centrum Kultury i Sportu w Kobierzycach: a) nauka gry na instrumentach, nauka śpiewu lekcje indywidualne - zniżka 20 %; b) imprezy biletowane - zniżka 20 %; c) wycieczki, wyjazdy, warsztaty, zgrupowania odpłatne w ramach działalności - zniżka 20 % opłaty; 4) sport i turystyka w zakresie dostępnych form organizowanych przez Gminne Centrum Kultury i Sportu w Kobierzycach: a) sala fitness - siłownia - zniżka 20 % na karnety i wejścia jednorazowe. 7. 1. Do korzystania z instrumentów, o których mowa w 6 uprawnieni są członkowie rodzin wielodzietnych, zamieszkali razem, na terenie gminy Kobierzyce, prowadzący wspólnie gospodarstwo domowe, bez względu na wysokość dochodów. 2. Karta zawiera imię, nazwisko, numer i termin ważności i jest ważna wyłącznie z dokumentem potwierdzającym tożsamość uprawnionego lub dokumentem potwierdzającym tożsamość rodzica osoby uprawnionej. 3. Karta wydawana jest na okres do 2020 r. Okres ważności karty będzie ustalany w oparciu o dane dotyczące składu rodziny, wieku dzieci oraz kontynuowania przez nich nauki. Datę ważności karty ustala się na koniec miesiąca kalendarzowego, w którym ustaje którakolwiek z przesłanek dla korzystania z Programu i otrzymania KKDR. 4. Karta wydawana jest na wniosek: 1) rodzica dziecka, opiekuna prawnego, opiekuna faktycznego; 2) pełnoletniego członka rodziny; 3) osoby sprawującej pieczę zastępczą. 5. Kartę otrzymuje każdy członek rodziny wielodzietnej. 6. Wzór Karty stanowi załącznik nr 2 do Uchwały. 8. W celu otrzymania Karty dla uprawnionych członków rodziny przedstawiciel ustawowy składa w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Kobierzycach wypełniony i podpisany wniosek, którego wzór stanowi załącznik Nr 1 do Uchwały. 9. Środki niezbędne na realizację programu dotyczące 6 pokrywane są z budżetu Gminy Kobierzyce. 10. Koszt programu rocznie: 250.000,00 zł. 11. 1. Jednostką koordynującą realizację programu jest Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kobierzycach. 2. Za powierzenie zadań osobom, które będą obsługiwać KKDR może przysługiwać dodatek zadaniowy. 3. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kobierzycach przedstawi Radzie Gminy Kobierzyce informację o realizacji uchwały za poprzedni rok najpóźniej do 31 marca po upływie danego roku budżetowego. Id: 3D9D3412-2E13-46B6-8597-DB55DF87D3FE. Podpisany Strona 2

12. Promocja działań obejmować będzie ogłoszenia w lokalnej prasie, na tablicach ogłoszeń oraz w Internecie. 13. Wykonanie Uchwały powierza się Wójtowi Gminy Kobierzyce. 14. Uprawnienia określone w Programie dostępne będą od 1 stycznia 2015 r. 15. Wójt Gminy Kobierzyce określi w drodze zarządzenia Regulamin korzystania z Programu Kobierzyckiej Karty Dużej Rodziny. 16. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia. Przewodniczący Rady Gminy Kobierzyce mgr Czesław Czerwiec Id: 3D9D3412-2E13-46B6-8597-DB55DF87D3FE. Podpisany Strona 3

Załącznik nr 1 do uchwały Rady Gminy Kobierzyce nr XLV/653/14 z dnia 26.09.2014 r. Kobierzyce, dnia WNIOSEK Wnoszę o: 1. Wydanie Kobierzyckiej Karty Dużej Rodziny* 2. Przedłużenie ważności Kobierzyckiej Karty Dużej Rodziny* 3. Wydanie duplikatu Kobierzyckiej Karty Dużej Rodziny* *właściwe zakreślić Imię i nazwisko wnioskodawcy: PESEL Seria i numer dowodu osobistego:... Adres zamieszkania:....... Adres e-mail:...tel. Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób wspólnie zamieszkałych pod w/w adresem: L.p. IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA PESEL STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA** 1 2 3 4 5 6 7 Id: 3D9D3412-2E13-46B6-8597-DB55DF87D3FE. Podpisany Strona 4

8 9 10 **w przypadku dzieci umieszczonych w pieczy zastępczej należy wpisać odpowiednio: rodzina zastępcza, rodzinny dom dziecka lub placówka opiekuńczo-wychowawcza Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla celów realizacji Programu Kobierzycka Karta Dużej Rodziny zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z poźn.zm.).... (data i podpis osoby przyjmującej wniosek).. (podpis wnioskodawcy) Uwaga: Wraz z wnioskiem należy przedstawić do wglądu następujące dokumenty: 1) w przypadku rodziców lub opiekunów - dowód/dowody tożsamości ze zdjęciem; 2 ) w przypadku dzieci w wieku do ukończenia 18 roku życia akt urodzenia lub dokument potwierdzający tożsamość; 3) w przypadku studentów do 25 roku życia - aktualną legitymację studencką; 4) w przypadku dzieci w wieku od 0 do 6 lat - oryginał aktu urodzenia; 5) w przypadku dziecka niepełnosprawnego w wieku powyżej 25 lat orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności; 6) w przypadku rodzin zastępczych, rodzinnych domów dziecka - oryginał postanowienia sądu o umieszczeniu dziecka lub umowa o ustanowieniu rodziny zastępczej, rodzinnego domu dziecka; 7) w przypadku placówek opiekuńczo-wychowawczych - oryginał postanowienia sądu o umieszczeniu dziecka; Potwierdzam odbiór....kobierzyckich Kart Dużej Rodziny o numerach: 1 2...3..4....5..... 6....7..8.9...10. (data i podpis osoby upoważnionej do wydania karty/kart)... (data i podpis osoby upoważnionej do odbioru karty/kart) Id: 3D9D3412-2E13-46B6-8597-DB55DF87D3FE. Podpisany Strona 5

1. Wzór karty Załącznik nr 2 do uchwały Rady Gminy Kobierzyce nr XLV/653/14 z dnia 26.09.2014 r. 2. Logo dla Przedsiębiorców Id: 3D9D3412-2E13-46B6-8597-DB55DF87D3FE. Podpisany Strona 6

Załącznik nr 3 do uchwały Rady Gminy Kobierzyce nr XLV/653/14 z dnia 26.09.2014 POROZUMIENIE NR... Zawarte w dniu... pomiędzy Gminą Kobierzyce reprezentowaną przez Wójta Gminy. a...z siedzibą...w... ul.... reprezentowanym przez... zwanym dalej Partnerem, w sprawie współpracy w ramach programu Kobierzycka Karta Dużej Rodziny 1. Niniejszym porozumieniem Partner włącza się do przedsięwzięcia określonego w Uchwale nr... Rady Gminy Kobierzyce z dnia..., w sprawie podjęcia działań mających na celu wspieranie rodzin wielodzietnych zamieszkałych na terenie Gminy Kobierzyce. 2. Realizując porozumienie Partner umożliwi korzystanie przez rodziny wielodzietne posiadające Kobierzycką Kartę Dużej Rodziny ze zniżek na oferowane towary i usługi, wg poniższych zasad: % zniżki w zakresie:......%zniżki w zakresie......%zniżki w zakresie......%zniżki w zakresie......%zniżki w zakresie... Id: 3D9D3412-2E13-46B6-8597-DB55DF87D3FE. Podpisany Strona 7

3. Partner wskazuje, że ulgi, o których mowa w 2 będą realizowane w następujących punktach prowadzenia działalności: 1.... (nazwa i adres) 2.... ( nazwa i adres) 3.... ( nazwa i adres) 4.1. Gmina w ramach akcji informacyjnej jest upoważniona do przedstawienia podjętego zobowiązania, o którym mowa w 2 i 3 w materiałach informacyjnych i na prowadzonej przez siebie stronie internetowej. 2. Miejsce prowadzenia przez Partnera działalności, w sposób widoczny dla odbiorców oraz plakaty i inne materiały informacyjne oznakowane zostaną logo Programu, potwierdzającym honorowanie Karty. 5. Partner ma prawo umieszczać informacje na temat udzielanych zniżek, określonych w 2 i 3, we własnych materiałach promocyjno-reklamowych, a także w miejscach prowadzenia działalności. 6. Porozumienie zawiera się na okres od... do... 7. Partner zobowiązuje się do finansowania udzielonych zniżek z własnych środków, a z tytułu realizacji postanowień niniejszego porozumienia strony nie będą miały wobec siebie żadnych roszczeń finansowych. 8. Każda ze stron ma prawo odstąpić od porozumienia z zachowaniem 3 miesięcznego okresu wypowiedzenia, poprzez przekazanie drugiej stronie pisemnego oświadczenia o odstąpieniu od porozumienia. 9. Zmiana warunków porozumienia wymaga zachowania formy pisemnej.... Partner... Gmina Id: 3D9D3412-2E13-46B6-8597-DB55DF87D3FE. Podpisany Strona 8