OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1... OtA2.f!l#..Q....., dnia.2..~.: Q.[.. 2:P:f.1.1...'. r. (mimjscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),.. ~~~!.?.i::t:tj..~. k.j.w_... B:~0:9Y.L'.:1-!.tJk.. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)..?-... Ql:..~Y.~.~~ht_, urodzony(a).4.j?.{1 ~ ~.\f~.l... w.tn.5.j..~.k:9fj.:v.j'.c.~~. ~.;/.. t I ' L <J ' ~ I '... ~i.~~.;l,,,.,('i.i.1.5..l~... H... Qp;1.~1?!.~.LJ..+.. N.0.-.~1.J2.~~.~1~.:... JJ.4a.1..:... R.<J.ew.1.c.b~!-g.,f... lq }ftxi{}.v/<:,1' lrj1 '1fc1Ulf.. (miejsce zatrudnienia, sbnowisko lub funkcja) ' ' po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr I 06, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2015 poz. 1515) zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne:,,. < ' dk'... d l. I k' " '1 65.o :JA 2~ u ' - sro 1 p1emęzne zgroma zone w wa ucie po s IeJ...~ ;' ).i.......... /.l;~j ua.1.~... AJ. w~mx)i. t:y.l.~;.~.~ Y:z.................... V".,., l - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: /.~.<j?d..h-:ql9 Qk1:Y.l...
- papiery wartościowe:..... l).:v.~.. f.\().s0ld.0.~...... na kwotę:....................................... IL 1. Dom o powierzchni:. ~.,~.9....... m 2, o wartości:. ~.~.Q.,.9.P.9..~:-: i\...., L ~. J ~ r 'b.,.-i i \_ tytuł prawny:.. P.l9..~.'8.9.:t'.~. :f:,... ~.~ p.!::::j1;t.ł.... '&li:1.~c;'... :.:!-9.~.C......QS.w.1.f.~.... 2. Mieszkanie o powierzchni:...~. m 2, o wartości:....::-:-:-...... tytuł prawny:...... =:............................... 3. Gospodarstwo rolne: ro. d -. h. -'-- d zaj gospo arstwa:.........., pow1erzc ma:............ o wartości:............ ~.......................... rodzaj zabudowy: = tytuł prawny:............ ~.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubie~łym przychód i dochód w wysokości:...... t..""1..i... Q. :s. J/1 1 ~\.ł).(!-?:-:<:":~~.......... 4. Inne nieruchomości: III. powierzchnia:... 1./i.... ~Y.0.Ći... ~.0:!-.J.~9'.':i.1!.?J.0t:... -~.. f.y.1-).... <?. L ~.'?. J.t.~.. :... ~. (~ :::.l.:::.t!.:jj:!..a:0 o wartości:.. /~/g... V.i... :::-... 'B.,.0?,.Q.9.~.:-:C........................ l- - r ' - I] tytuł prawny:.. llr.1 ;.FJ. JA ~)/.J.1!!,Y.:J:i... :~:.... 1-:1;.)?<.t;,.r)d... /. f........... Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:............. (\.1:1...<....f:ll.. ~!!.:;i.. J.. CJl;<:I,.,...................... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:... /: ~:~:1~....<11..Q.'~]-0:.:\1.... Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w r r wysokości:.......!.';'>;';..j....... Q.. ~~!,r'\;~j~!.:'::-:................. IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:............. 1.1.'Y.l..i.... (/1''.). JJ~.d. W.-:t:L<~............. akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:... &.v:t.:c~... dqj.q ~ z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...!.l~l... Q.lJ:-9.~r~ rq/ia-l/ 2
V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetar~u -należy ~o~ć opis mienia i datę nabycia, od kogo:...................................................... A~... J'\.:9.,_. b:<rf l,ql!~v..../.. :~:~'Y....... VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... l~ f.~li,-;.;!~ - osobiście... :'X~... f.b?1:!.~.ł{_.... - wspólnie z innymi osobami... AM.i:.. :... f kr:ld.:0-..~.':'~l:,-.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną przedmiot działalności):....... ~... ~~~PJ:?~~.... - osobiście... ~... ~Y.1~~~:'-'.':Y..... - wspólnie z innymi osobami... ~... ~.l'..~:=:-j~.... ". ( Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.. ~....0.~.~-1-~~-~,0-:~ VII.,, i f '.. '. l\;1.a_,( C(,v (_, i/1 1. W spałkach handlowych (nazwa, s1edz1ba społk1):...... j... ~1 'Ąf. \1! - jestem członkiem zarządu (od kiedy):... ~... Dk?... b.i:"!'-!!".\f.... \ 1 ~ j - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... ~... ~.. \'.ł~:'?. :ij'~ ~J-- - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... ~... olqj.~?-1 : z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:!.y.\il.... 9.~.r~-(~ 2. W spółdzielniach:,,... J\iyU... J.'9.. ~ ~11 ; ' 011,' ',J {) -~ V? - jestem członkiem zarządu (od kiedy):....j.y.l.(h... \-:\i.... 00) >" r i ' f - jestem członkiem rady nadzorczej 3 (od kiedy):....l: ~'YW... ~.. ~~.(~.v.1~. k...... ( d k" d ) 11,1 ' - jestem o ~ ~ 0~ członkiem omisji rew1zyjnej o Ie y :....1.Y.Y.l.,),(..., i. (j"" 3 I'
z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.. ~... v..o~.~jy,_,, 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:............................... r.' ~... A.at.~.l/?.;r ~... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):. M-::'1..J~.±.t:1.t....... ' (j~t ' - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):.../.y.'0:-:\.\:.j "f?.f:i\,t{g!-;ą,_..... \ ~ Ą. ł k' k.... ( d k' d ) /v1 A V,;.J - ~ li~ T - jestem cz on iem om1sj1 rewizyjnej o ie y : ~~. '2\A..L(J;Y. -.'.:. ',,., ( Z ł. ł ( ł ) k b' ł d h'd k ' ~ rl)of'j(pi Q" :'\J, tego tytu u osiągną em ę am w ro u u ieg ym oc o w wyso oset:.. v. ~:"; t~ 1.l.\.1.<:--."\../ VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kkoj,-uzyskiwanycp z, każqego tytułu:...;r r...................... ~...ł.1!.j.. ~ k-... w.jl.~ ::i! ~0.-1. kv:i~... :-:... Z.~-.. I!.!. ł. 1.11. i,... ::.~~..........................( :5. f0<s.... 11:-L... '.2. ~--.O. f 1 2;):1.1.~:-..)............................ IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów h. h I. d ' k d I. l d k ") fi 11 WO - ~ mec amcznyc na ezy po ac mar ę, mo e i ro<: pro u CJi..Y. -...+...........7. :~k~~~.c!.:0j..... D. 5.oJoo.u~...I.1?.li: P..U!.. ~ ~!4. R:.I.~...7..1. F.:................... k_ l V,,,,Jj " Y?. f ~:'.?::1.~.~ fr'!.: '!-:-:.<?..?. X. ~ Zobowiązania p1emężne o wartości powyżej 1 O.OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):......... 1.10.... fqs.0..~.0.-.~......................... CZĘŚĆB Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: tj.y.9.~1.'.~hj...~.q..~s;1.. ~!':!/'}. ~~{ 4 L 0 -'71D0 10 r0 L<:,t.;f)
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności....otfl.-::?.. L:':0:h'.?.T"2JLD.~,.i.Jił I. C&iejscowość, data).,,.t (i. I J ~k.t\jj.1~~~~ i~(-ł.?... t.t~. v.~7,\,(, 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowej