UCHWAŁA NR 98/XII/15 RADY MIEJSKIEJ W SZCZUCZYNIE. z dnia 24 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR 98/XII/15 RADY MIEJSKIEJ W SZCZUCZYNIE z dnia 24 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów deklaracji podatkowych i informacji podatkowych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2015 r. poz. 1515), art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatachlokalnych1) (Dz. U. z 2014 r. poz. 849 z późn. zm.), art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r.o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 z późn. zm.), art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013r. poz. 465 z późn. zm.) uchwala się, co następuje: 1. Ustala się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości sporządzony na formularzu stanowiącym załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Ustala się wzór deklaracji na podatek rolny na formularzu stanowiącym załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały. 3. Ustala się wzór deklaracji w sprawie podatku leśnego na formularzu stanowiącym załącznik Nr 3 do niniejszej uchwały. 4. Ustala się wzór informacji w sprawie podatku od nieruchomości, podatku rolnego i podatku leśnego na formularzu stanowiącym załącznik Nr 4 do niniejszej uchwały. 5. Traci moc Uchwała Nr 95/XVI/11 Rady Miejskiej w Szczuczynie z dnia 22 grudnia 2011 roku w sprawie określenia wzoru deklaracji podatkowych i informacji podatkowych(dz.u.woj.podl. z 2011r. Nr 319, poz.4272). 6. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Szczuczyna. 7. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podlaskiego z mocą obowiązującą od 1 stycznia 2016 roku. Przewodniczący Rady Tomasz Mioduszewski Id: B0DE8ABE-F959-4761-8463-7AB9BE249535. Podpisany Strona 1

DN-1 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA PRACOWNIK URZĘDU MIEJSKIEGO W SZCZUCZYNIE DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI NA 1. ROK Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 98/XII/15 Rady Miejskiej w Szczuczynie z dnia 24 listopada 2015 roku Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Organ podatkowy: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (j. t. Dz. U. z 2014 r. poz. 849 z późn. zm.) Formularz przeznaczony jest dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Deklarację na podatek od nieruchomości DN-1 należy składać w terminie do 31 stycznia na dany rok podatkowy lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Burmistrz Szczuczyna A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 2. Urząd Miejski w Szczuczynie Referat Finansowy ds. Księgowości Podatkowej Plac 1000 lecia 23, 19-230 Szczuczyn B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) deklaracja roczna korekta deklaracji rocznej (od miesiąca: ) C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ W przypadku zmian w danych składającego deklarację (np. w nazwie, adresie) należy zawiadomić pisemnie tutejszy organ podatkowy. C.1. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ 4. Składający deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat) osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 5. Tytuł prawny, rodzaj władania (zaznaczyć właściwy kwadrat) właściciel użytkownik wieczysty posiadacz samoistny posiadacz (np. najemca, dzierżawca) współwłaściciel współużytkownik wieczysty współposiadacz samoistny współposiadacz (np. najemca, dzierżawca) trwały zarządca C.2. DANE IDENTYFIKACYJNE * dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną 6. Nazwa pełna według Krajowego Rejestru Sądowego * / Pierwsze imię, drugie imię, nazwisko ** 7. Nazwa skrócona * 8. Identyfikator podatkowy (Numer PESEL / NIP) 1 * / ** 9. Identyfikator REGON * Numer PESEL: NIP: 10. Imię ojca, imię matki ** 11. Data urodzenia (dzień miesiąc - rok) ** 12. PKD symbol rodzaju podstawowej działalności (zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD), Dz. U. Nr 251, poz. 1885 z późn. zm.) *.. 1 Numer PESEL należy podać w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Natomiast NIP należy podać w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (j. t. Dz. U. z 2004 r. Nr 269, poz. 2681 z późn. zm.). DN-1 1/4 Id: B0DE8ABE-F959-4761-8463-7AB9BE249535. Podpisany Strona 2

C.3. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Ulica 18. Numer budynku 19. Numer lokalu 20. Miejscowość 21. Kod pocztowy 22. Poczta C.4. ADRES DO KORESPONDENCJI Należy wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres siedziby / adres zamieszkania wskazany w części C.3. deklaracji. 23. Kraj 24. Województwo 25. Powiat 26. Gmina 27. Ulica 28. Numer budynku 29. Numer lokalu 30. Miejscowość 31. Kod pocztowy 32. Poczta D. POŁOŻENIE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA ORAZ NUMER/Y KSIĘGI WIECZYSTEJ LUB ZBIORU/ÓW DOKUMENTÓW 33. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania 34. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 35. Grunt numer geodezyjny działki 36. Obręb 37. Identyfikator budynku E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH) UWAGA! W przypadku, gdy obowiązek podatkowy powstał bądź wygasł w trakcie roku podatkowego, podstawy opodatkowania oraz kwoty podatku dla zgłaszanych nieruchomości / obiektów budowlanych (lub ich części) należy wyliczyć proporcjonalnie do czasu, w którym ciążył obowiązek podatkowy w danym roku (w rozbiciu na miesiące). E.1. GRUNTY Wyszczególnienie 1) grunty związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2) grunty pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych Miesiące (od do) 38. 39. 42. 43. Podstawa opodatkowania (powierzchnia) ha ha Stawka podatku wynikająca z uchwały Rady Miejskiej w Szczuczynie 40. 41. 44. 45. Kwota podatku w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku 3) pozostałe grunty w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 4) niezabudowane objęte obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji, i położone na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego DN-1 2/4 Id: B0DE8ABE-F959-4761-8463-7AB9BE249535. Podpisany Strona 3

E.2. BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI Wyszczególnienie 1)budynki mieszkalne (lub ich części) Miesiące (od do) 54. 55. Podstawa opodatkowania (powierzchnia użytkowa 2 ) Stawka podatku wynikająca z uchwały Rady Miejskiej w Szczuczynie 56. 57. Kwota podatku w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku 2) budynki (lub ich części) związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej 3) budynki (lub ich części) zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 4) budynki (lub ich części) związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń 5) budynki pozostałe (lub ich części), w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego E.3. BUDOWLE LUB ICH CZĘŚCI Wyszczególnienie 1) budowle lub ich części 58. 59. 62. 63. 66. 67. 70. 71. Miesiące (od do) 74. 75. Podstawa opodatkowania (wartość 3 w pełnych złotych 4 ) zł zł 60. 61. 64. 65. 68. 69. 72. 73. Stawka podatku wynikająca z uchwały Rady Miejskiej w Kwota podatku w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku Szczuczynie (w %) 76. 77. F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU KWOTA PODATKU (po zaokrągleniu 4 ) Suma kwot z części E deklaracji (po zaokrągleniu 4 ) 78. zł G. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIONYCH PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 79. Należy uzupełnić brakujące dane: 1) zwolnienie z podatku od nieruchomości na podstawie art. 7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych 2) zwolnienie z podatku od nieruchomości na podstawie art. 1b ustawy o podatkach i opłatach lokalnych (wynikające z innych ustaw): Nazwa aktu prawnego Art. ust. punkt 3) zwolnienie z podatku od nieruchomości na podstawie Uchwały Nr Rady Miejskiej w Szczuczynie z dnia w sprawie 2 Do powierzchni użytkowej budynku (lub jego części) należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń lub ich części oraz części kondygnacji o wysokości w świetle od 1,40m do 2,20m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 1,40m, powierzchnię tę pomija się. BUDYNEK obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach. 3 Wartość określona na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3 7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych. 4 Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613 z późn. zm.) podstawy opodatkowania oraz kwoty podatków zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. DN-1 3/4 Id: B0DE8ABE-F959-4761-8463-7AB9BE249535. Podpisany Strona 4

Wyszczególnienie Grunty Podstawa prawna zwolnienia z podatku od nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat oraz uzupełnić brakujące dane) Miesiące (od do) Podstawa opodatkowania Stawka podatku wynikająca z uchwały Rady Miejskiej w Szczuczynie 80. 81. 82. 83. 84. 1) Art. 7 ust.... pkt.... lit.. Art. 7 ust.... pkt.... lit.. 85. 86. 87. 88. 89. 2) Art. 1b ust.... pkt... Kwota podatku objętego zwolnieniem (w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku) zł, gr Art. 1b ust.... pkt... 90. 91. 92. 93. 94. 3) Uchwała Rady Miejskiej w Szczuczynie 95. 96. 97. 98. 99. 1) Art. 7 ust.... pkt.... lit.. Budynki lub ich części Budowle Art. 7 ust.... pkt.... lit.. 100. 101. 102. 103. 104. 2) Art. 1b ust.... pkt... Art. 1b ust.... pkt... 105. 106. 107. 108. 109. 3) Uchwała Rady Miejskiej w Szczuczynie 110. 111. 112. 113. 114. 1) Art. 7 ust.... pkt.... lit.. Art. 7 ust.... pkt.... lit.. 115. 116. 117. 118. 119. 2) Art. 1b ust.... pkt... Art. 1b ust.... pkt... 120. 121. 122. 123. 124. 3) Uchwała Rady Miejskiej w Szczuczynie H. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OBJĘTEGO ZWOLNIENIEM KWOTA PODATKU OBJĘTEGO ZWOLNIENIEM (po zaokrągleniu 4 ) 125. zł Suma kwot z części G deklaracji (po zaokrągleniu 4 ) I. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH 126. Do niniejszej deklaracji dołączono (zaznaczyć właściwy kwadrat oraz uzupełnić brakujące dane): 1) Inny (np. pełnomocnictwo, wyjaśnienie) - jaki? : J. OŚWIADCZENIE, PODPIS, PIECZĘĆ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Osobą reprezentującą składającego deklarację może być jedynie osoba uprawniona do reprezentowania, np. członek reprezentacji wskazany w KRS, opiekun prawny, pełnomocnik określony w pełnomocnictwie. Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Oświadczam, że dane podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą. 127. Dane osoby składającej deklarację / osoby reprezentującej składającego deklarację (niepotrzebne skreślić)...... Imię i nazwisko Podpis i pieczęć 128. Data wypełnienia deklaracji (dzień miesiąc rok)... Telefon kontaktowy K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 129. Uwagi organu podatkowego 130.Data 131. Podpis przyjmującego formularz W przypadku niezapłacenia w obowiązującym terminie kwoty podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2014 r. poz. 1619, z późn. zm.). DN-1 4/4 Id: B0DE8ABE-F959-4761-8463-7AB9BE249535. Podpisany Strona 5

DR-1 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA PRACOWNIK URZĘDU MIEJSKIEGO W SZCZUCZYNIE DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY NA 1. ROK Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr 98/XII/15 Rady Miejskiej w Szczuczynie z dnia 24 listopada 2015 roku Podstawa prawna: Ar. 6a ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2013 r. poz. 1381, z późn. zm.) Składający: Formularz przeznaczony jest dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy: Burmistrz Szczuczyna A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 2. Urząd Miejski w Szczuczynie Referat Finansowy ds. Księgowości Podatkowej Plac 1000 lecia 23, 19-230 Szczuczyn B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) deklaracja roczna korekta deklaracji rocznej (od miesiąca: ) C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ W przypadku zmian w danych składającego deklarację (np. w nazwie, adresie) należy zawiadomić pisemnie tutejszy organ podatkowy. C.1. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ 4. Składający deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat) osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 5. Tytuł prawny, rodzaj władania (zaznaczyć właściwy kwadrat) właściciel użytkownik wieczysty posiadacz samoistny posiadacz (np. najemca, dzierżawca) współwłaściciel współużytkownik wieczysty współposiadacz samoistny współposiadacz (np. najemca, dzierżawca) trwały zarządca C.2. DANE IDENTYFIKACYJNE * dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną 6. Nazwa pełna według Krajowego Rejestru Sądowego * / Pierwsze imię, drugie imię, nazwisko ** 7. Nazwa skrócona * 8. Identyfikator podatkowy (Numer PESEL / NIP) 1 * / ** Numer PESEL: 9. Imię ojca, imię matki ** 10. Data urodzenia (dzień miesiąc - rok) ** NIP: 11. Identyfikator REGON * 12. PKD symbol rodzaju podstawowej działalności (zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD), Dz. U. Nr 251, poz. 1885) *.. C.3. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Ulica 18. Numer budynku 19. Numer lokalu 20. Miejscowość 21. Kod pocztowy 22. Poczta 1 Numer PESEL należy podać w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Natomiast NIP należy podać w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (j. t. Dz. U. z 2004 r. Nr 269, poz. 2681 z późn. zm.). DR-1 1/4 Id: B0DE8ABE-F959-4761-8463-7AB9BE249535. Podpisany Strona 6

C.4. ADRES DO KORESPONDENCJI Należy wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres siedziby / adres zamieszkania wskazany w części C.3. deklaracji. 23. Kraj 24. Województwo 25. Powiat 26. Gmina 27. Ulica 28. Numer budynku 29. Numer lokalu 30. Miejscowość 31. Kod pocztowy 32. Poczta D. POŁOŻENIE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA ORAZ NUMER/Y KSIĘGI WIECZYSTEJ LUB ZBIORU/ÓW DOKUMENTÓW 33. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania 34. Numer geodezyjny działki 35. Obręb 36. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów E. POWIERZCHNIA GRUNTU WYNIKAJĄCA Z EWIDENCJI GRUNTÓW I BUDYNKÓW: 37. ha F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH) UWAGA! W przypadku, gdy obowiązek podatkowy powstał bądź wygasł w trakcie roku podatkowego, podstawy opodatkowania oraz kwoty podatku dla zgłaszanych nieruchomości należy wyliczyć proporcjonalnie do czasu, w którym ciążył obowiązek podatkowy w danym roku. Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Niepodlegająca Podlegająca przeliczeniu na przeliczeniu na OGÓŁEM hektary hektary przeliczeniowe przeliczeniowe Przelicznik Powierzchnia gruntu w hektarach przeliczeniowych Stawka podatku Kwota podatku w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku 1 2 (3+4) 3 4 5 6 (4x5) 7 8 Grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb Sady I II III IIIa IIIb IV IVa IVb Łąki i pastwiska I II III IV 1 2 (3+4) 3 4 5 6 (4x5) 7 8 Grunty pod stawami: a) zarybione łososiem, trocią, głowacizną, patią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w pozycji a) c) grunty pod stawami niezarybionymi DR-1 2/4 Id: B0DE8ABE-F959-4761-8463-7AB9BE249535. Podpisany Strona 7

Grunty rolne zabudowane Grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych Grunty dla których nie można ustalić przelicznika Grunty pod rowami: 38. 39. 40. RAZEM: G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU KWOTA PODATKU (po zaokrągleniu 2 ) Suma kwot z części F deklaracji (po zaokrągleniu 2 ) 41. zł H. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIONYCH PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA Przedmiot zwolnienia grunt Podstawa prawna zwolnienia Powierzchnia gruntu z podatku rolnego Rodzaj w hektarach fizycznych Lp. i klasa Niepodlegająca Podlegająca (podać nazwę aktu prawnego i gruntów przeliczeniu przeliczeniu numer artykułu) zwolnionych na hektary na hektary przeliczeniowe przeliczeniowe Przelicznik Powierzchnia gruntu w hektarach przeliczeniowych Stawka podatku Kwota podatku w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku 1 2 3 4 5 6 7 (5x6) 8 9 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) RAZEM: I. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OBJĘTEGO ZWOLNIENIEM KWOTA PODATKU OBJĘTEGO ZWOLNIENIEM (po zaokrągleniu 2 ) Suma kwot z części H deklaracji (po zaokrągleniu 2 ) 42. 43. 44. 45. 46. zł 2 Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015r. poz. 613 z późn. zm.) kwoty podatków zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. DR-1 3/4 Id: B0DE8ABE-F959-4761-8463-7AB9BE249535. Podpisany Strona 8

J. ULGI W PODATKU ROLNYM 1) ulga z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów - w przypadku 47. korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) 75% 50% 2) ulga inwestycyjna (zaznaczyć właściwy kwadrat) 48. tak nie 3) ulga z tytułu wystąpienia klęski żywiołowej (zaznaczyć właściwy kwadrat) 49. tak nie 4) inne (należy podać rodzaj i wysokość ulgi) 50. K. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU (DO ZAPŁATY) KWOTA PODATKU PO UWZGLĘDNIENIU WYSTĘPUJĄCYCH ULG W PODATKU ROLNYM KWOTA DO ZAPŁATY (w przypadku niewystępowania ulg w podatku rolnym należy wpisać kwotę z pozycji 41) 51. zł L. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH 52. Do niniejszej deklaracji dołączono (zaznaczyć właściwy kwadrat oraz uzupełnić brakujące dane): 1) Inny (np. pełnomocnictwo, wyjaśnienie): Ł. OŚWIADCZENIE (należy zaznaczyć kwadrat): OŚWIADCZAM, ŻE WSZYSTKIE GRUNTY WYKAZANE W NINIEJSZEJ DEKLARACJI NIE SĄ ZAJĘTE NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (INNEJ NIŻ DZIAŁALNOŚĆ ROLNICZA) M. OŚWIADCZENIE, PODPIS, PIECZĘĆ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Oświadczam, że dane podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą. 53. Dane osoby składającej deklarację / osoby reprezentującej składającego deklarację (niepotrzebne skreślić)... Imię i nazwisko 54. Data wypełnienia deklaracji (dzień miesiąc rok)... Podpis i pieczęć... Telefon kontaktowy 55. Dane osoby odpowiedzialnej za prawidłowe wypełnienie deklaracji (należy wpisać w przypadku, gdy są inne niż w pozycji 53)... Imię i nazwisko N. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 56. Uwagi organu podatkowego... Podpis i pieczęć... Telefon kontaktowy 57.Data 58. Podpis przyjmującego formularz W przypadku niezapłacenia w obowiązującym terminie kwoty podatku z poz. 77 albo poz. 80 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2014 r. poz. 1619, z późn. zm.). DR-1 4/4 Id: B0DE8ABE-F959-4761-8463-7AB9BE249535. Podpisany Strona 9

DL-1 Podstawa prawna: Składający: POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA PRACOWNIK URZĘDU MIEJSKIEGO W SZCZUCZYNIE DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY NA 1. ROK Załącznik nr 3 do Uchwały Nr98/XII/15 Rady Miejskiej w Szczuczynie z dnia 24 listopada 2015 roku Art. 6 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2013 r. poz. 465 z późn. zm.) Formularz przeznaczony jest dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej Termin składania: Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy: Burmistrz Szczuczyna A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 2. Urząd Miejski w Szczuczynie Referat Finansowy ds. Księgowości Podatkowej Plac 1000 lecia 23, 19-230 Szczuczyn B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) deklaracja roczna korekta deklaracji rocznej (od miesiąca: ) C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ W przypadku zmian w danych składającego deklarację (np. w nazwie, adresie) należy zawiadomić pisemnie tutejszy organ podatkowy. C.1. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ 4. Składający deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat) osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 5. Tytuł prawny, rodzaj władania (zaznaczyć właściwy kwadrat) właściciel użytkownik wieczysty posiadacz samoistny posiadacz (np. najemca, dzierżawca) współwłaściciel współużytkownik wieczysty współposiadacz samoistny współposiadacz (np. najemca, dzierżawca) trwały zarządca C.2. DANE IDENTYFIKACYJNE * dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną 6. Nazwa pełna według Krajowego Rejestru Sądowego * / Pierwsze imię, drugie imię, nazwisko ** 7. Nazwa skrócona * 8. Identyfikator podatkowy (Numer PESEL / NIP) 1 * / ** 9. Identyfikator REGON * Numer PESEL: NIP: 10. Imię ojca, imię matki ** 11. Data urodzenia (dzień miesiąc - rok) ** 12. PKD symbol rodzaju podstawowej działalności (zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD), Dz. U. Nr 251, poz. 1885 z późn. zm.) *.. C.3. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 1 Numer PESEL należy podać w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Natomiast NIP należy podać w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników ( Dz. U. z 2012 r. poz. 1314 z późn. zm.). DL-1 1/3 Id: B0DE8ABE-F959-4761-8463-7AB9BE249535. Podpisany Strona 10

13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Ulica 18. Numer budynku 19. Numer lokalu 20. Miejscowość 21. Kod pocztowy 22. Poczta C.4. ADRES DO KORESPONDENCJI Należy wypełnić, w przypadku gdy adres do korespondencji jest inny niż adres siedziby / adres zamieszkania wskazany w części C.3. deklaracji. 23. Kraj 24. Województwo 25. Powiat 26. Gmina 27. Ulica 28. Numer budynku 29. Numer lokalu 30. Miejscowość 31. Kod pocztowy 32. Poczta D. POŁOŻENIE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA ORAZ NUMER/Y KSIĘGI WIECZYSTEJ LUB ZBIORU/ÓW DOKUMENTÓW 33. Adres nieruchomości (ulica) 34. Numer geodezyjny działki 35. Obręb 36. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów E. POWIERZCHNIA LASU WYNIKAJĄCA Z EWIDENCJI GRUNTÓW I BUDYNKÓW: 37. ha F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH (lasy z drzewostanem powyżej 40 lat) UWAGA! W przypadku, gdy obowiązek podatkowy powstał bądź wygasł w trakcie roku podatkowego, podstawy opodatkowania oraz kwoty podatku dla zgłaszanych nieruchomości należy wyliczyć proporcjonalnie do czasu, w którym ciążył obowiązek podatkowy w danym roku. Wyszczególnienie 1) Lasy ochronne 2) Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody 3) Lasy wchodzące w skład parków narodowych 4) Lasy pozostałe (inne niż wymienione w punktach 1 3) Powierzchnia lasu w hektarach fizycznych Stawka podatku zł, gr Kwota podatku (w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku) zł, gr 1 2 3 4 G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU RAZEM: 38. 39. 40. KWOTA PODATKU (po zaokrągleniu 2 ) Suma kwot z części F deklaracji (po zaokrągleniu 2 )... zł H. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIONYCH PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (zaznaczyć właściwy kwadrat oraz uzupełnić brakujące dane) Lp. Podstawa prawna zwolnienia z podatku leśnego Przedmiot zwolnienia las (powierzchnia w hektarach fizycznych) Stawka podatku zł, gr Kwota podatku objętego zwolnieniem (w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku) zł, gr 2 Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015r. poz. 613 z późn. zm.) kwoty podatków zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. DL-1 2/3 Id: B0DE8ABE-F959-4761-8463-7AB9BE249535. Podpisany Strona 11

1 2 3 4 5 Art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy o 1) podatku leśnym lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat; - podać rok posadzenia/samosiewu:... 1 2 3 4 5 2) Art. 7 ust. 1 pkt 2 ustawy o podatku leśnym lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków INNE ZWOLNIENIA: (inne niż wymienione w punktach 1 i 2) 3) 4) RAZEM: I. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OBJĘTEGO ZWOLNIENIEM 41. 42. KWOTA PODATKU OBJĘTEGO ZWOLNIENIEM (po zaokrągleniu 2 ) Suma kwot z części H deklaracji (po zaokrągleniu 2 ) J. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH 44. Do niniejszej deklaracji dołączono (zaznaczyć właściwy kwadrat oraz uzupełnić brakujące dane): Inny (np. pełnomocnictwo) jaki?: 43.... zł K. OŚWIADCZENIE, PODPIS, PIECZĘĆ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Osobą reprezentującą składającego deklarację może być jedynie osoba uprawniona do reprezentowania, np. członek reprezentacji wskazany w KRS, opiekun prawny, pełnomocnik określony w pełnomocnictwie. Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Oświadczam, że dane podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą. 45. Dane osoby składającej deklarację / osoby reprezentującej składającego deklarację (niepotrzebne skreślić)... Imię i nazwisko 46. Data wypełnienia deklaracji (dzień miesiąc rok)... Podpis i pieczęć... Telefon kontaktowy 47. Dane osoby odpowiedzialnej za prawidłowe wypełnienie deklaracji (należy wpisać w przypadku, gdy są inne niż w pozycji 45)... Imię i nazwisko L. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 48. Uwagi organu podatkowego... Podpis i pieczęć... Telefon kontaktowy 49.Data (dzień-miesiąc-rok) 50. Podpis przyjmującego formularz Pouczenie W przypadku niezapłacenia w obowiązującym terminie kwoty podatku z poz. 46 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2014 r. poz. 1619, z późn. zm.). DL-1 3/3 Id: B0DE8ABE-F959-4761-8463-7AB9BE249535. Podpisany Strona 12

Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr 98/XII/15 Rady Miejskiej w Szczuczynie z dnia 24 listopada 2015 roku INRL-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1 1. Rok Podstawa prawna: Składający: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych ( Dz. U. z 2014 r. poz. 849 z późn. zm.) Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym ( Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 z późn. zm.) Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013, poz. 465 z późn. zm.) Formularz przeznaczony jest dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy: Burmistrz Szczuczyna A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 2. Urząd Miejski w Szczuczynie Referat Finansowy ds. Księgowości Podatkowej Plac 1000 lecia 23, 19-230 Szczuczyn B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI 3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat) informacja składana po raz pierwszy korekta informacji C. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH C.1. POŁOŻENIE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 4. Adres oraz numer/y geodezyjny/e działki/ek C.2. TYTUŁ PRAWNY, RODZAJ WŁADANIA 5. Tytuł prawny, rodzaj władania (zaznaczyć właściwy kwadrat) właściciel użytkownik wieczysty posiadacz samoistny posiadacz (np. najemca, dzierżawca) współwłaściciel współużytkownik wieczysty współposiadacz samoistny współposiadacz (np. najemca, dzierżawca) C.3. NUMER/Y KSIĘGI WIECZYSTEJ LUB ZBIORU/ÓW DOKUMENTÓW 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów D. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ UWAGA!W przypadku zmian w danych składającego informację (np. zmiana nazwiska) należy zawiadomić pisemnie tutejszy organ podatkowy. D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Nazwisko 8. Pierwsze imię, drugie imię 9. Imię ojca, imię matki 10. Data urodzenia (dzień miesiąc rok) 11. Identyfikator podatkowy (Numer PESEL / NIP) 2 Numer PESEL: NIP: D.2. ADRES ZAMIESZKANIA/DO KORESPONDENCJI 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Numer budynku 18. Numer lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta 1 Niepotrzebne skreślić 2 Numer PESEL należy podać w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Natomiast NIP należy podać w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników ( Dz. U. z 2012r. poz. 2681 z późn. zm.). INRL-1 1/4 Id: B0DE8ABE-F959-4761-8463-7AB9BE249535. Podpisany Strona 13

E. DANE WSPÓŁMAŁŻONKA Należy wypełnić, gdy nieruchomość stanowi małżeńską wspólność ustawową. UWAGA! W przypadku zmian w danych współmałżonka składającego informację należy zawiadomić pisemnie tutejszy organ podatkowy. E.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 22. Nazwisko 23. Pierwsze imię, drugie imię 24. Imię ojca, imię matki 25. Data urodzenia (dzień miesiąc rok) 26. Identyfikator podatkowy (Numer PESEL / NIP) 2 Numer PESEL: NIP: E.2. ADRES ZAMIESZKANIA/DO KORESPONDENCJI Należy wypełnić tylko w przypadku, gdy adres jest inny od wykazanego w części D.2. informacji. 27. Kraj 28. Województwo 29. Powiat 30. Gmina 31. Ulica 32. Numer budynku 33. Numer lokalu 34. Miejscowość 35. Kod pocztowy 36. Poczta F. KONTAKT TELEFONICZNY 37. Numer telefonu stacjonarnego 38. Numer telefonu komórkowego G. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI G.1. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH) G.1.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW Podstawa opodatkowania 1) związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 39. 2) pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 40. 3) pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 41. 4) niezabudowane objęte obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji, i położone na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego 42. G.1.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (mierzona po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, Podstawa opodatkowania sutereny i poddasza użytkowe) BUDYNEK obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach 1) mieszkalnych - ogółem (suma powierzchni z pozycji 44 i 45) 43. a) powyżej 2,20m w tym 44. pomieszczenia o wysokości b) od 1,40m do 2,20m (zaliczyć 50% powierzchni) 45. 2) związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem (suma powierzchni z pozycji 47 i 48) 46. a) powyżej 2,20m w tym 47. pomieszczenia o wysokości b) od 1,40m do 2,20m (zaliczyć 50% powierzchni) 48. 3) zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem (suma powierzchni z pozycji 50 i 51) 49. a) powyżej 2,20m w tym 50. pomieszczenia o wysokości b) od 1,40m do 2,20m (zaliczyć 50% powierzchni) 51. 4) związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem (suma powierzchni z pozycji 53 i 54) 52. w tym 53. pomieszczenia o wysokości b) od 1,40m do 2,20m (zaliczyć 50% powierzchni) 54. 5) pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego, (suma powierzchni z poz. 56 i 57) 55. w tym pomieszczenia o wysokości INRL-1 2/4 a) powyżej 2,20m a) powyżej 2,20m 56. b) od 1,40m do 2,20m (zaliczyć 50% powierzchni) 57. Id: B0DE8ABE-F959-4761-8463-7AB9BE249535. Podpisany Strona 14

G.1.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (wartość określona na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3 7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych) Budowle Podstawa opodatkowania w zł z dokładnością do 1 zł 58. zł G.2. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Powierzchnia G.2.1. BUDYNKI GOSPODARCZE LUB ICH CZĘŚCI POŁOŻONE NA GRUNTACH GOSPODARSTW ROLNYCH, SŁUŻĄCE WYŁĄCZNIE DZIAŁALNOŚCI ROLNICZEJ 59. G.2.2. NIEUŻYTKI 60. G.2.3. INNE (Należy podać rodzaj i powierzchnię/wartość przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie.) 61. H. PODATEK ROLNY (należy zaznaczyć/uzupełnić) Posiadam grunty rolne na terenie Miasta i Gminy Szczuczyn oraz na terenie gmin/y:... H.1. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych wynikające z ewidencji gruntów I II III IIIa IIIb IV IVa IVb V VI Nie posiadam gruntów rolnych na terenie innych gmin Orne Sady Łąki i pastwiska Ogółem ha Razem VIz Grunty pod stawami: Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych - zarybione (czym): - niezarybione Grunty rolne zabudowane Grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych Grunty dla których nie można ustalić przelicznika Grunty pod rowami RAZEM (suma powierzchni z części H.1. informacji): 62. H.2. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Należy podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie. 63. INRL-1 3/4 Id: B0DE8ABE-F959-4761-8463-7AB9BE249535. Podpisany Strona 15

H.3. ULGI W PODATKU ROLNYM 1) ulga z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów - w przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) 64. 75% 50% 2) ulga inwestycyjna (zaznaczyć właściwy kwadrat) 65. tak nie 3) ulga z tytułu wystąpienia klęski żywiołowej (zaznaczyć właściwy kwadrat) 66. tak nie 4) inne 67. (należy podać rodzaj i wysokość ulgi) I. PODATEK LEŚNY I.1. POWIERZCHNIA LASU WYNIKAJĄCA Z EWIDENCJI GRUNTÓW I BUDYNKÓW: Powierzchnia 68. ha I.2. POWIERZCHNIA LASU PODLEGAJĄCA ZWOLNIENIU - OGÓŁEM 69. ha 1) lasy z drzewostanem do 40 lat 70. ha 2) lasy pozostałe (podać rodzaj, powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie 71. 72. ha I.3. POWIERZCHNIA LASU PODLEGAJĄCA OPODATKOWANIU 73. ha I.3.1. LASY Z DRZEWOSTANEM POWYŻEJ 40 LAT 74. ha I.3.2. LASY WCHODZĄCE w SKŁAD REZERWATÓW PRZYRODY i PARKÓW NARODOWYCH 75. ha J. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Oświadczam, że dane podane w niniejszej informacji są zgodne z rzeczywistością. 76. Imię 77. Nazwisko 78. Data wypełnienia informacji (dzień miesiąc rok) 79. Podpis (pieczątka) osoby składającej informację / osoby reprezentującej składającego informację (niepotrzebne skreślić) 3 K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 80. Uwagi organu podatkowego 81. Data (dzień miesiąc rok) 82. Podpis przyjmującego formularz 3 Niepotrzebne skreślić INRL-1 4/4 Id: B0DE8ABE-F959-4761-8463-7AB9BE249535. Podpisany Strona 16