Załącznik nr 1 do Regulaminu wyboru instytucji przyjmujących na pilotażowe praktyki zawodowe studentów Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach w ramach projektu pozakonkursowego o charakterze koncepcyjnym pt. Program praktyk zawodowych w Państwowych Wyższych Szkołach Zawodowych DATA WPŁYWU.. NR... WNIOSEK INSTYTUCJI O UDZIAŁ W PROJEKCIE Program praktyk zawodowych w Państwowych Wyższych Szkołach Zawodowych w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego INSTYTUCJA Nazwa Instytucji... Adres Nr telefonu Nr faksu Adres e-mail Osoba uprawniona do kontaktów (imię i nazwisko, telefon) Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach ul. Noniewicza 10 16-400 Suwałki WNIOSEK O UDZIAŁ W PROJEKCIE Program praktyk zawodowych w Państwowych Wyższych Szkołach Zawodowych w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Wnioskuję o zakwalifikowanie naszej instytucji do udziału w Projekcie Program praktyk zawodowych w Państwowych Wyższych Szkołach Zawodowych realizowanym przez Państwową Wyższą Szkołę Zawodową im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach, zwaną dalej Uczelnią. 1) Oświadczamy, że na pilotażowe praktyki zawodowe możemy przyjąć studentów w liczbie podanej w tabeli poniżej (z podziałem na kierunki studiów). L.p. Kierunek studiów 1. Pielęgniarstwo 2. Ratownictwo Medyczne Liczba praktykantów Łącznie

2) Zobowiązujemy się do przeprowadzenia praktyk zawodowych zgodnie z Regulaminem pilotażowej praktyki zawodowej oraz w terminach uzgodnionych z Uczelnią. 3) Oświadczamy, że: zapoznaliśmy się z Regulaminem wyboru instytucji przyjmujących na pilotażowe praktyki zawodowe studentów Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach w ramach projektu pozakonkursowego o charakterze koncepcyjnym pn. Program praktyk zawodowych w Państwowych Wyższych Szkołach Zawodowych Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego ; profil działalności instytucji jest merytorycznie zgodny z określonym kierunkiem studiów praktykantów (w całości lub na wybranych stanowiskach pracy), czyli posiadamy typowe miejsca pracy, na których mógłby być zatrudniony absolwent określonego kierunku studiów; posiadamy bazę materialną i wyposażenie techniczne niezbędne do realizacji celów praktyki; zatrudniamy pracowników z wykształceniem zgodnym z kierunkiem studiów praktykantów lub pokrewnym wykształceniem i co najmniej 3-letnim doświadczeniem zawodowym zgodnym z programem praktyki; zezwolimy wyznaczonym zakładowym opiekunom praktyk na udział w szkoleniu organizowanym przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego oraz na udział w zaliczaniu praktyk na terenie Uczelni; zapewnimy warunki realizacji praktyki, umożliwiające osiągnięcie zamierzonych efektów kształcenia przez praktykanta, opisane w programie praktyki zawodowej. Poniżej podajemy informacje wymagane w procedurze wyboru instytucji prowadzącej pilotażowe praktyki zawodowe. L.p. 1 2 3 Opis kryterium Czy w instytucji były prowadzone praktyki zawodowe dla studentów? Czy instytucja posiada doświadczenie w prowadzeniu praktyk dla studentów wskazanego we wniosku kierunku studiów? Zgoda i udzielenie pomocy w prowadzeniu aplikacyjnych prac dyplomowych (patrz Regulamin wyboru instytucji przyjmujących na pilotażowe praktyki zawodowe ) Odpowiedź Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź TAK / NIE TAK / NIE Liczba lat TAK / NIE ------ Liczba przyznanych punktów rekrutacyjnych* Łączna liczba punktów * Wypełnia Uczelnia

4) Integralną częścią wniosku jest wykaz zakładowych opiekunów pilotażowych praktyk zawodowych, wytypowanych przez instytucję do opieki nad praktykantami określonych kierunków studiów (Tab. 1). Tabela 1. Zakładowi opiekunowie praktyk zawodowych na kierunku studiów:..* L.p. Imię i Nazwisko, tytuł zawodowy, stopień naukowy Kwalifikacje zawodowe, (wykształcenie, uprawnienia itp.) Informacja na temat doświadczenia zawodowego (Należy podać liczbę lat doświadczenia zgodnego z programem praktyki) * Wpisać nazwę kierunku studiów, w przypadku kilku kierunków sporządzić kolejne tabele. Oświadczamy, że wszyscy wymienieni w powyższych tabelach, wytypowani z ramienia naszej instytucji jako opiekunowie pilotażowych praktyk zawodowych realizowanych w projekcie, są pracownikami naszej instytucji zatrudnionymi na umowę o pracę. Jednocześnie zgadzamy się, aby czynności wykonywane w projekcie przez ww. naszych pracowników były wynagradzane bezpośrednio przez Państwową Wyższą Szkołę Zawodową im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach w ramach umów cywilno-prawnych zawartych z nimi (zgodnie ze stawkami przyjętymi w projekcie). Oświadczamy, że nie istnieją powiązania kapitałowe i osobowe między naszą instytucją a Państwową Wyższą Szkołą Zawodową im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach. Suwałki, dnia...... Pieczęć i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania instytucji

Załącznik nr 2 do Regulaminu wyboru instytucji przyjmujących na pilotażowe praktyki zawodowe studentów Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach w ramach projektu pozakonkursowego o charakterze koncepcyjnym pt. Program praktyk zawodowych w Państwowych Wyższych Szkołach Zawodowych Krótki opis projektu pt. Program praktyk zawodowych w Państwowych Wyższych Szkołach Zawodowych Projekt pt. Program praktyk zawodowych w Państwowych Wyższych Szkołach Zawodowych to projekt pozakonkursowy o charakterze koncepcyjnym PO WER - Oś Priorytetowa III Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju realizowany w ramach Programu Operacyjnego Wiedza, Edukacja, Rozwój 2014-2020. Praktyka zawodowa w ramach projektu obejmuje sześć miesięcy praktyki, na którą składa się trzymiesięczna obowiązkowa praktyka kursowa, wynikająca z programu kształcenia na danym kierunku studiów oraz trzymiesięczna dodatkowa praktyka pilotażowa. Dodatkową praktykę pilotażową realizują wyłącznie studenci zakwalifikowani do projektu, po podpisaniu umowy z Uczelnią na realizację praktyki. Praktyki realizowane w ramach projektu objęte są programem stypendialnym. Stypendium przyznawane jest na okres trzymiesięcznej praktyki pilotażowej oraz nie więcej niż na dwa miesiące praktyki kursowej, odbywanej przez praktykanta w trakcie trwania projektu tj. od dnia doręczenia Uczelni zlecenia o przyznaniu środków finansowych przez MNiSW na realizację projektu. Praktykant może otrzymać częściową refundację poniesionych dodatkowych kosztów, związanych z odbywaniem praktyki pilotażowej. Dotyczy to min.: kosztów poniesionych na dojazdy do miejsca praktyki i inne przejazdy, przewidziane w programie praktyki, podwyższonych kosztów zakwaterowania i utrzymania (w przypadku praktyk poza miejscem zamieszkania) oraz kosztów ubezpieczenia, badań lekarskich i odzieży ochronnej (jeżeli są wymagane), materiałów zużywalnych, niezbędnych do wykonywania prac podczas praktyki. Praktykant może również otrzymać częściową refundację kosztów powstających przy prowadzeniu aplikacyjnej pracy dyplomowej. Projekt pt. Program praktyk zawodowych w Państwowych Wyższych Szkołach Zawodowych realizowany przez Państwową Wyższą Szkołę Zawodową im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach trwa do dnia 30 września 2018 roku. W projekcie może wziąć udział 17 studentów kierunku Pielęgniarstwo oraz 37 studentów kierunku Ratownictwo Medyczne. Całkowita wartość projektu wynosi 954 632,91 zł.

Załącznik nr 3 do Regulaminu wyboru instytucji przyjmujących na pilotażowe praktyki zawodowe studentów Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach w ramach projektu pozakonkursowego o charakterze koncepcyjnym pt. Program praktyk zawodowych w Państwowych Wyższych Szkołach Zawodowych Obowiązki zakładowego opiekuna praktyk zawodowych w ramach pilotażowej praktyki zawodowej realizowanej w Projekcie Etap przygotowywania praktyki zawodowej 1. Udział w szkoleniu dla zakładowych opiekunów praktyk zawodowych. 2. Uzgodnienie z kierownictwem zakładu miejsc odbywania praktyki i tematyki ewentualnych prac dyplomowych. 3. Uzgodnienie szczegółowego programu i harmonogramu praktyki z uczelnianym opiekunem praktyk i praktykantem. 4. Przygotowanie stanowisk pracy dla praktykantów. Etap realizacji praktyki zawodowej 1. Przyjęcie praktykanta na praktykę w instytucji i organizacja niezbędnych szkoleń (w tym BHP). 2. Merytoryczna opieka nad praktykantem oraz pełnienie funkcji jego bezpośredniego przełożonego, w tym: 2.1. Organizacja stanowiska pracy i przeprowadzenie instruktażu stanowiskowego. 2.2. Wyznaczanie i rozliczanie dziennych zadań zgodnie z przyjętym szczegółowym programem praktyki. 2.3. Potwierdzanie prac wykonanych przez praktykanta w dzienniku praktyki. 3. Okresowy kontakt z uczelnianym opiekunem praktyk, w zakresie oceny postępowania praktykanta. Reagowanie na ewentualne nieprawidłowości. 4. Poświadczanie czasu pracy studenta na praktyce (realizacji miesiąca praktyki) w formie zaświadczeń niezbędnych do wypłaty stypendium. 5. Po zakończeniu praktyki ocena praktykanta i przebiegu praktyki; Opracowanie, wspólnie z uczelnianym opiekunem praktyki zawodowej, zagadnień i mini zadań zawodowych na zaliczenie praktyki. 6. Współpraca z uczelnianym opiekunem praktyk zawodowych przy sporządzaniu dokumentacji stanowiska pracy, na którym praktyka jest realizowana. 7. Współdziałanie z praktykantem, promotorem i uczelnianym opiekunem praktyk przy ustalaniu tematu, zakresu i warunków wykonywania aplikacyjnej pracy dyplomowej; 8. Wskazany udział w komisyjnym zaliczeniu praktyki. 9. Ocena współpracy z uczelnią i uczelnianym opiekunem praktyk.

Załącznik nr 4 do Regulaminu wyboru instytucji przyjmujących na pilotażowe praktyki zawodowe studentów Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach w ramach projektu pozakonkursowego o charakterze koncepcyjnym pt. Program praktyk zawodowych w Państwowych Wyższych Szkołach Zawodowych INFORMACJE O KWALIFIKACJACH I DOŚWIADCZENIU ZAWODOWYM ZAKŁADOWEGO OPIEKUNA PILOTAŻOWYCH PRAKTYK ZAWODOWYCH na kierunku studiów.. 1. Imię (imiona) i nazwisko: 2. Wykształcenie: (nazwa uczelni, wydział) (kierunek studiów, tytuł zawodowy data uzyskania) (nazwa uczelni, wydział) (kierunek studiów, tytuł zawodowy data uzyskania) 3. Wykształcenie uzupełniające:...... (kursy, studia podyplomowe - data ukończenia) 4. Uprawnienia zawodowe:...... 5. Zatrudnienie w instytucji (zakładzie) prowadzącym praktykę: a) nazwa zakładu pracy:... b) forma zatrudnienia:... (umowa o pracę, umowa cywilno-prawna rok zatrudnienia)

c) stanowisko:... 6. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (okres zatrudnienia, zakład pracy,stanowisko): 7. Doświadczenie zawodowe zgodne z kierunkiem studiów praktykanata oraz programem praktyki, dotyczy zakładowych opiekunów praktyk nieposiadających wykształcenia wyższego zgodnego z kierunkiem studiów praktykantów (wpisać wykonywane prace oraz w jakim okresie były realizowane):...... (miejscowość i data) (podpis zakładowego opiekuna praktyki)