UCHWAŁA NR XVIII RADY GMINY NĘDZA. z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy w wymiarach podatkowych

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XVI/115/15 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 30 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XV/77/15 RADY GMINY DZIEMIANY. z dnia 27 listopada 2015 r.

Uchwała Nr XII/76/2015 Rady Gminy Popielów. z dnia 26 listopada 2015 r.

Uchwała Nr XXXIV/429/04 Rady Gminy Kobierzyce z dnia 25 listopada 2004 r.

UCHWAŁA NR XII/49/15 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 22 października 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych.

UCHWAŁA NR XI/ 89 /2015 RADY GMINY BIERAWA. z dnia 30 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XIII/74/15 RADY GMINY LASOWICE WIELKIE. z dnia 9 grudnia 2015 r.

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIV/97/2015 Rady Miejskiej w Sieradzu z dnia 26 listopada 2015r. (niepotrzebne skreślić) 2. Rok...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XIII/53/2015 RADY GMINY W ŚWIERCZOWIE. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/95/2015 RADY GMINY JASŁO. z dnia 27 listopada 2015 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

UCHWAŁA NR XIV/74/2015 RADY GMINY DOBRE. z dnia 14 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy do podatku rolnego

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XIII RADY GMINY IZBICKO. z dnia 23 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy deklaracji i informacji podatkowych

UCHWAŁA NR VIII/63/15 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY. z dnia 29 października 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XVIII/148/2016 RADY GMINY BYTOŃ. z dnia 15 listopada 2016 r.

z dnia 30 listopada 2004 roku

UCHWAŁA NR XXVIII/195/2012 RADY MIEJSKIEJ W KORFANTOWIE. z dnia 30 listopada 2012 r.

Uchwała Nr XXX/227/04 Rady Miejskiej w Drezdenku z dnia 30 listopada 2004 roku

UCHWAŁA NR OG-BR RADY GMINY GASZOWICE. z dnia 30 listopada 2017 r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek rolny

Wrocław, dnia 8 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/169/2016 RADY GMINY KROŚNICE. z dnia 30 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XV/81/15 RADY GMINY JEŻOWE. z dnia 4 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR XVI/160/2015 RADY GMINY MSZANA DOLNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy.

UCHWAŁA NR X/50/2011 RADY GMINY JORDANÓW ŚLĄSKI. z dnia 15 listopada 2011 r.

UCHWAŁA NR 89/XII/2015 RADY MIEJSKIEJ W NAROLU. 24 listopada 2011 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny oraz wzoru informacji o gruntach.

1. Ustala się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości jako załącznik Nr 1 oraz wzór informacji na podatek od nieruchomości jako załącznik Nr 2

UCHWAŁA NR XXVIII/319/16 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 25 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXX/169/2016 RADY GMINY KROŚNICE. z dnia 30 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XIII/100/2015 RADY GMINY CZERNICA. z dnia 28 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/78/15 RADY GMINY KRUPSKI MŁYN. z dnia 27 października 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXIII/162/16 RADY GMINY KRUPSKI MŁYN. z dnia 29 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR II RADY GMINY NĘDZA z dnia 9 grudnia 2014 r. zmieniająca uchwałę w spawie określenia wzorów formularzy w wymiarach podatkowych

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XII/69/2015 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 26 października 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/166/2016 RADY GMINY NOWA SÓL. z dnia 27 października 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA Nr XV/99/2015 RADY GMINY W CHODZIEŻY. z dnia 12 listopada 2015r. w sprawie wzoru formularzy do wymiaru i poboru podatku rolnego

UCHWAŁA NR XXI/140/2012 RADY GMINY WALCE. z dnia 21 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XXVII/222/12 RADY GMINY MORAWICA. z dnia 30 listopada 2012 r.

Uchwała Nr 429/2004 Rady Miasta Siemianowic Śląskich. z dnia 25 listopada 2004 r.

UCHWAŁA NR XI/107/15 RADY MIEJSKIEJ RADZYNIA CHEŁMIŃSKIEGO. z dnia 7 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/75/15 RADY GMINY DĄBROWA. z dnia 26 listopada 2015 r.

2. Rok. 5b. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów:

UCHWAŁA NR XXXV/471/13 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 22 listopada 2013 r.

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI ROLNEGO LEŚNEGO

Gorzów Wielkopolski, dnia 24 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/93/15 RADY MIASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ. z dnia 5 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR X/82/15 RADY GMINY GÓROWO IŁAWECKIE. z dnia 30 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/71/2015 RADY GMINY PYSZNICA. z dnia 9 listopada 2015 r.

2. Rok. 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

UCHWAŁA NR XVIII/98/13 RADY GMINY W KOŁAKACH KOŚCIELNYCH. z dnia 5 lutego 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVI/187/17 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY. z dnia 16 listopada 2017 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XLI/361/14 RADY MIEJSKIEJ W JASIENIU. z dnia 30 października 2014 r.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

UCHWAŁA NR XVI/126/2015 RADY MIASTA SULEJÓWEK z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR X/75/2015 RADY GMINY WALCE. z dnia 18 listopada 2015 r.

Białystok, dnia 15 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XV/53/15 RADY GMINY HAJNÓWKA. z dnia 9 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/82/2015 RADY GMINY RUDNIKI. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR IX/88/2015 RADY GMINY OLSZTYN. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/110/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny oraz wzoru informacji o gruntach

UCHWAŁA Nr III/14/2002 Rady Miejskiej w Łowiczu z dnia 4 grudnia 2002 roku w sprawie określenia wzorów formularzy do wymiaru i poboru podatku rolnego

1. Rok Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

UCHWAŁA NR XXV/299/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 26 października 2012 r.

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO¹

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XLVII/521/09 Rady Miejskiej w Gryfinie z dnia 21 grudnia 2009 roku DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XXXVII/294/09 RADY MIEJSKIEJ W LĄDKU-ZDROJU

2. Rok Gmina 13. Ulica 14. Numer domu / Numer lokalu

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR IX/94/15 RADY GMINY WRĘCZYCA WIELKA. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XVII/150/15 RADY MIEJSKIEJ W AUGUSTOWIE. z dnia 8 grudnia 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

B.2 ADRES SIEDZIBY/ ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat

UCHWAŁA NR 80/XI/2015 RADY MIEJSKIEJ W PRASZCE. z dnia 19 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY ... Strona Identyfikator podatkowy NIP podatnika 1) Rok

Poznań, dnia 27 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/69/15 RADY GMINY KRAMSK. z dnia 23 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/61/2011 RADY GMINY JORDANÓW ŚLĄSKI. z dnia 30 listopada 2011 r.

UCHWAŁA NR XXII/115/2012 RADY GMINY JORDANÓW ŚLĄSKI. z dnia 28 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XII/145/2015 RADY GMINY BARTOSZYCE. z dnia 30 grudnia 2015 r. podatku leśnego.

UCHWAŁA NR XII/84/15 RADY GMINY BUKOWIEC. z dnia 20 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy dotyczących podatku rolnego

UCHWAŁA NR XXXV/225/2014 RADY GMINY GAWORZYCE z dnia 30 października 2014 r.

Uchwała Nr VIII/79/2003 Rady Miejskiej Gorzowa Wlkp. z dnia 26 lutego 2003r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXI/205/2016 RADY GMINY SKĄPE. z dnia 28 października 2016 r. w sprawie wzorów deklaracji i informacji podatkowych

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr III/10/02 Rady Miejskiej w Przemkowie z dnia 6 grudnia 2002 r. w sprawie wzorów formularzy do wymiaru podatku rolnego.

UCHWAŁA NR XIX/140/12 RADY GMINY I MIASTA IZBICA KUJAWSKA z dnia 23 listopada 2012roku

Transkrypt:

UCHWAŁA NR X-111-2015 RADY GMNY NĘDZA z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy w wymiarach podatkowych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 1515) art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. z 2014 r. poz. 849 z późn. zm.), art. 6 a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 z późn. zm.) art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002.r o podatku leśnym (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 465 z późn. zm.) Rada Gminy Nędza, u c h w a l a, co następuje: 1. Określa się następujące wzory formularzy w wymiarach podatkowych: 1) deklaracja na podatek od nieruchomości w brzmieniu załącznika Nr 1 do niniejszej uchwały; 2) informacja w sprawie podatku od nieruchomości - w brzmieniu załącznika Nr 2 do niniejszej uchwały; 3) deklaracja na podatek rolny w brzmieniu załącznika Nr 3 do niniejszej uchwały; 4) informacja w sprawie podatku rolnego - w brzmieniu załącznika Nr 4 do niniejszej uchwały; 5) deklaracja na podatek leśny w brzmieniu załącznika Nr 5 do niniejszej uchwały; 6) informacja w sprawie podatku leśnego - w brzmieniu załącznika Nr 6 do niniejszej uchwały; 2. Tracą moc: 1) Uchwała XL/337/09 Rady Gminy Nędza z dnia 26 października 2009 r. w sprawie określenia wzorów formularzy w wymiarach podatkowych (Dz. Urz. Woj. Śl. Nr 202, poz. 3730); 2) Uchwała Nr /17/10 Rady Gminy Nędza z dnia 28 grudnia 2010 r. zmieniająca uchwałę w sprawie określenia wzorów formularzy w wymiarach podatkowych (Dz. Urz. Woj. Śl. z 2011 r., Nr 11, poz. 194); 3) Uchwała Nr XX/145/2011 Rady Gminy Nędza z dnia 29 grudnia 2011 r. zmieniająca uchwałę w sprawie określenia wzorów formularzy w wymiarach podatkowych (Dz. Urz. Woj. Śl. poz. 85); 4) Uchwała Nr -13-2014 Rady Gminy Nędza z dnia 9 grudnia 2014 r. zmieniająca uchwałę w sprawie określenia wzorów formularzy w wymiarach podatkowych (Dz. Urz. Woj. Śl. poz. 6469). 3. Wykonanie uchwały powierzyć Wójtowi Gminy. 4. 1. Uchwała wchodzi w życie po upływie czternastu dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego, z mocą obowiązującą od 1 stycznia 2016 roku. 2. Uchwała podlega ogłoszeniu w sposób zwyczajowo przyjęty na terenie Gminy. Przewodniczący Rady Gminy Gerard Przybyła d: A0C62C86-E317-4A1F-A67F-1AC3961B82DA. Podpisany Strona 1

1.Numer dentyfikacji Podatkowej składającego deklarację załącznik Nr 1 do Uchwały Nr X-111-2015 Rady Gminy Nędza z dnia 9 listopada 2015r.... DN 1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NERUCHOMOŚC Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 849 z późn. zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Nędza właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Nędza.. Adres..ul. Jana Sobieskiego 5, 47-440 Nędza... B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek na 2. Rok... 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie D.1 POWERZCHNA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych Podstawa opodatkowania 21.... m 2 24. Stawka podatku zł, gr 22. 25. Kwota podatku zł, gr 23. 26.... ha 3. pozostałe grunty 27. 28. 29. d: A0C62C86-E317-4A1F-A67F-1AC3961B82DA. Podpisany Strona 1

D.2 POWERZCHNA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB CH CZĘŚC (*)... m 2 31. 1. mieszkalnych - ogółem 30.... m 2 33. 34.... m 2 32. 35.... m 2 * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej 36. 37. 38. oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem,... m 2 3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem,... m 2... m 2 39.... m 2 40. 41. 4. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem,... m 2... m 2 42.... m 2 43....,... 44. 5. pozostałych ogółem... m 2... m 2 45.... m 2... m 2 46. 47.... m 2 6. domki letniskowe 48. 49.... m 2 51. 52.... m 2 D.3 BUDOWLE 1. budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)... m 2 Podstawa opodatkowania 54. Stawka podatku % 55....% E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU (*) Kwota podatku Suma kwot z kol. D (należy zaokrąglić do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych) 50. 53. Kwota podatku zł, gr 56. 57....,... * zgodnie z art. 6 ust 11 a ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. z 2014 r. poz. 849 z późn. zm.) w przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty F. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) d: A0C62C86-E317-4A1F-A67F-1AC3961B82DA. Podpisany Strona 2

G. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 58. mię 59. Nazwisko 60. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 61. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 62. Uwagi organu podatkowego 63. dentyfikator przyjmującego formularz 64. Data i podpis przyjmującego formularz d: A0C62C86-E317-4A1F-A67F-1AC3961B82DA. Podpisany Strona 3

załącznik Nr 2 do Uchwały Nr X-111-2015 Rady Gminy Nędza z dnia 9 listopada 2015r. 1.Numer dentyfikacji Podatkowej składającego informację... N 1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU OD NERUCHOMOŚC na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 849 z późn. zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Nędza właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Nędza.. Adres..ul. Jana Sobieskiego 5, 47-440 Nędza... B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 7. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia 8. mię ojca, imię matki 9. Numer PESEL B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu) D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (z wyjątkiem zwolnionych) D.1 POWERZCHNA GRUNTÓW Podstawa opodatkowania w m² (ha) 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3. pozostałe grunty 22. 20.... m 2 21.... ha d: A0C62C86-E317-4A1F-A67F-1AC3961B82DA. Podpisany Strona 1

... m 2 D.2 POWERZCHNA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB CH CZĘŚC (*) 1. mieszkalnych - ogółem 23.... m 2 24.... m 2... m 2 * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 25. 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem... m 2... m 2 3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem 4. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem, 5. pozostałych ogółem... m 2 26.... m 2... m 2... m 2 27.... m 2... m 2... m 2 28.... m 2... m 2... m 2 6. domki letniskowe 29.... m 2 D.3 BUDOWLE 1. budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) 30.... m 2... m 2 Podstawa opodatkowania w zł 31.... E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 32. mię 33. Nazwisko 34. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 35. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego d: A0C62C86-E317-4A1F-A67F-1AC3961B82DA. Podpisany Strona 2

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 36. Uwagi organu podatkowego 37. dentyfikator przyjmującego formularz 38. Data i podpis przyjmującego formularz d: A0C62C86-E317-4A1F-A67F-1AC3961B82DA. Podpisany Strona 3

załącznik Nr 3 do Uchwały Nr X-111-2015 Rady Gminy Nędza z dnia 9 listopada 2015r. 1. Numer dentyfikacji Podatkowej składającego deklarację... DR 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym ( Dz. U. z 2013 r. poz. 138, z 2014 r. poz.. 40 oraz z 2015 r. poz. 1045, ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy...właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Nędza.. Adres..ul. Jana Sobieskiego 5, 47-440 Nędza... B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel, 2. współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości), 3. współwłaściciel (prowadzący gospodarstwo w całości), 4. posiadacz samoistny, 5. współposiadacz samoistny, 6. użytkownik wieczysty, 7. współużytkownik wieczysty, 8. posiadacz zależny (np. dzierżawca), 9. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)** 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej d: A0C62C86-E317-4A1F-A67F-1AC3961B82DA. Podpisany Strona 1

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Ogółem Niepodlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe Liczba hektarów przeliczeniowych Stawka z 1 ha (przeliczeniowe go lub fizycznego) w zł, gr Wymiar podatku rolnego w zł, gr Grunty orne a b a b z Sady a b a b z Użytki zielone z Grunty rolne zabudowane a b a b z d: A0C62C86-E317-4A1F-A67F-1AC3961B82DA. Podpisany Strona 2

Grunty pod stawami a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, grunty rolne zabudowane (bez oznaczenia klasy) b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a; grunty pod stawami niezarybionymi; grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych oraz grunty pod rowami (bez oznaczenia klasy) Rowy a b a z Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR a b a z Razem ( bez zwolnień) E. NFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENE NNYCH GMN (MAST) RZECZPOSPOLTEJ POLSKEJ (podać nazwę gminy, powiat, województwo oraz rodzaj, klasę i powierzchnię użytków rolnych ) F. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) d: A0C62C86-E317-4A1F-A67F-1AC3961B82DA. Podpisany Strona 3

G. ULG W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. górskie 4. inne Razem H. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU(*) Kwota podatku Różnica kwot z D F (należy zaokrąglić do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych ) *zgodnie z art. 6a ust 10a ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 z późn. zm.) w przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. mię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 23. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26.Data i podpis przyjmującego formularz d: A0C62C86-E317-4A1F-A67F-1AC3961B82DA. Podpisany Strona 4

załącznik Nr 4 do Uchwały Nr X-111-2015 Rady Gminy Nędza z dnia 9 listopada 2015r. 1. Numer dentyfikacji Podatkowej składającego informację... R 1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU ROLNEGO Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381, z 2014 r. poz.. 40 oraz z 2015 r. poz. 1045, ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy... właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Nędza.. Adres..ul. Jana Sobieskiego 5, 47-440 Nędza... B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 2. Składana dnia:... (dzień miesiąc rok) 1. właściciel, 2. współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości), 3. współwłaściciel (prowadzący gospodarstwo w całości), 4. posiadacz samoistny, 5. współposiadacz samoistny, 6. użytkownik wieczysty, 7. współużytkownik wieczysty, 8. posiadacz zależny (np. dzierżawca), 9. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 8. mię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 9. Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio złożonej informacji D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Grunty orne d: A0C62C86-E317-4A1F-A67F-1AC3961B82DA. Podpisany Strona 1

a b a b z Sady a b a b z Użytki zielone (łąki, pastwiska: wpisać właściwe) z Grunty rolne zabudowane a b a b z Grunty pod stawami a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, grunty rolne zabudowane (bez oznaczenia klasy) b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a; grunty pod stawami niezarybionymi; grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych oraz grunty pod rowami (bez oznaczenia klasy) Rowy a d: A0C62C86-E317-4A1F-A67F-1AC3961B82DA. Podpisany Strona 2

b a z Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR a b a z Razem E. NFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENE NNYCH GMN (MAST) RZECZPOSPOLTEJ POLSKEJ (podać nazwę gminy, powiat, województwo oraz rodzaj, klasę i powierzchnię użytków rolnych ) F. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) G. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 20. mię 21. Nazwisko 22. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 23. Podpis (lub pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26. Data i podpis przyjmującego formularz d: A0C62C86-E317-4A1F-A67F-1AC3961B82DA. Podpisany Strona 3

załącznik Nr 5 do Uchwały Nr X-111-2015 Rady Gminy Nędza z dnia 9 listopada 2015r. 1. Numer dentyfikacji Podatkowej składającego deklarację... DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym ( t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 465 z późn. zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.. Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Nędza właściwy ze względu na miejsce położenia lasu. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Nędza.. Adres..ul. Jana Sobieskiego 5, 47-440 Nędza... B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację ni e będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 9. Nazwa skrócona* /mię ojca, imię matki** 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu/nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA D.1 Z WYJĄTKEM ZWOLNONYCH Wyszczególnienie Powierzchnia w hektarach fizycznych Stawka podatku (0,220 m3 drewna x cena drewna) zł, gr Kwota podatku - należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy (kol. 2 x kol.3) zł, gr 1 2 3 4 d: A0C62C86-E317-4A1F-A67F-1AC3961B82DA. Podpisany Strona 1

1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe (nie wymienione w wierszu 1) Razem (w.1-2) należy zaokrąglić do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych (*) 21. 22.... ha... 24. 25.... ha... 27. 28.... ha... 23.... 26.... 29.... *zgodnie z art. 6 ust 7a ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym ( t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 465 z późn. zm.) w przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 30. mię 31. Nazwisko 32. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 33. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 34. Uwagi organu podatkowego 35. dentyfikator przyjmującego formularz 36. Data i podpis przyjmującego formularz d: A0C62C86-E317-4A1F-A67F-1AC3961B82DA. Podpisany Strona 2

załącznik Nr 6 do Uchwały Nr X-111-2015 Rady Gminy Nędza z dnia 9 listopada 2015r. 1. Numer dentyfikacji Podatkowej składającego informację... L-1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU LEŚNEGO na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym ( t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 465 z późn. zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Nędza właściwy ze względu na miejsce położenia lasu. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Nędza.. Adres..ul. Jana Sobieskiego 5, 47-440 Nędza... B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 5. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 7. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia 8. mię ojca, imię matki 9. Numer PESEL B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu/nr lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. nformacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta złożonej uprzednio informacji D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA D.1 Z WYJĄTKEM ZWOLNONYCH Wyszczególnienie 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe (nie wymienione w wierszu 1) Powierzchnia w hektarach fizycznych 1 2 20.... ha 21.... ha d: A0C62C86-E317-4A1F-A67F-1AC3961B82DA. Podpisany Strona 1

22. Razem (w.1-2)... ha E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 23. mię 24. Nazwisko 25. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 26. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 27. Uwagi organu podatkowego 28. dentyfikator przyjmującego formularz 29.Data i podpis przyjmującego formularz d: A0C62C86-E317-4A1F-A67F-1AC3961B82DA. Podpisany Strona 2