SPRAWOZDANIE CZĄSTKOWE Z REALIZACJI UMOWY O POWIERZENIE GRANTU

Podobne dokumenty
WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU ZAWIERAJĄCY SPRAWOZDANIE

Wersja: numer kolejny wersji/rok/działanie. ... Potwierdzenie przyjęcia przez LGD (wypełnia LGD) (wypełnia LGD) 1.2. Numer identyfikacyjny LGD

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

4.2 Pierwsze imię 4.3 Drugie imię 4.8 Seria i nr dokumentu tożsamości. Mężczyzna

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU. II. RODZAJ PŁATNOŚCI 2.1. płatność końcowa

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU dla zadania realizowanego w ramach projektu grantowego pod nazwą:

w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność

Załącznik nr 2 do Procedur wyboru i oceny Grantobiorców

Lokalna Grupa Działania Gryflandia ul. Koszarowa 4, Gryfice WNIOSEK. o rozliczenie grantu

Sprawozdanie końcowe

Wersja: numer kolejny wersji/rok/działanie Powiat Nr. domu Poczta Kod pocztowy ...

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

1.2 Rodzaj LGD Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU w ramach Projektu Grantowego realizowanego przez

Wersja: numer kolejny wersji/rok/działanie. ... Potwierdzenie przyjęcia przez LGD (wypełnia LGD) (wypełnia LGD) 1.2. Numer identyfikacyjny LGD

1.2 Rodzaj LGD Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU W RAMACH PROJEKTU GRANTOWEGO

WNIOSEK O ROZLICZENIE i SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI GRANTU

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

A. CZĘŚĆ OGÓLNA (wypełnia Biuro LGD).

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE Wniosek o rozliczenie grantu i sprawozdanie z realizacji zadania

a) płatność końcowa b) płatność pośrednia

FORMULARZ WNIOSKU O POWIERZENIE GRANTU

Wniosek o płatność / Sprawozdanie z realizacji Zadania wynikającego z projektu grantowego

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie

2.3 Numer identyfikacyjny 2.4 REGON 2.5 Nr KRS/Nr w rejestrze prowadzonym przez właściwy organ

Załącznik nr 4 Wniosek o rozliczenie grantu i sprawozdanie końcowe z realizacji zadania

Znak sprawy: Liczba załączników: Data wpływu: A (wypełnia LGD) A.I. POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA WNIOSKU pieczęć, podpis

Załącznik D.15 Wzór formularza wniosku o powierzeniu grantu. Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez LGD (pieczęć)

Załącznik nr 1 do Procedury wyboru i oceny grantobiorców Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Płaskowyż Dobrej Ziemi WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

II.3.1. NIP II.3.2. REGON

I. Informacje dotyczące przyjęcia wniosku o płatność przez LGD ( wypełnia LGD S-UN)

II. IDENTYFIKACJA GRANTOBIORCY (wypełnia Grantobiorca) 1. DANE IDENTYFIKACYJNE GRANTOBIORCY...

Formularz wniosku o rozliczenie grantu LGD Mazurskie Morze

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU. Potwierdzenie przyjęcia wniosku: w ramach poddziałania

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ I SPRAWOZDANIE KOŃCOWE Z REALIZACJI OPERACJI

realizowanego przez Potwierdzenie przyjęcia wniosku: 1. RODZAJ PŁATNOŚCI Płatność: pośrednia: końcowa: 2. DANE GRANTOBIORCY Dane teleadresowe

Formularz wniosku o powierzenie grantu LGD Mazurskie Morze

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU -SPRAWOZDANIE

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

WNIOSEK* O PŁATNOŚĆ. w ramach działania 321 "Podstawowe usługi dla gospodarki i ludności wiejskiej" Program Rozwoju Obszarów Wiejskich

Nazwa LGD. Termin realizacji projektu grantowego w formacie od do (dd-mm-rrrrr)

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

5.2. Powiat Nr domu Adres www Powiat

liczba załączonych dokumentów (wypełnia LGD): 1. RODZAJ PŁATNOŚCI a. płatność pośrednia b. płatność końcowa

Załącznik do uchwały Zarządu nr 3/12/2015 z dnia 7 grudnia 2015 roku

stowarzyszenie rejestrowe związek stowarzyszeń fundacja

5.2. Powiat Powiat Nr lokalu Nr domu

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem

UM ` `- UM / ... data przyjęcia i podpis (wypełnia UM)

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ PROGRAM ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH NA LATA DZIAŁANIE: 19. WSPARCIE DLA ROZWOJU LOKALNEGO W RAMACH INICJATYWY LEADER

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 421 Wdrażanie projektów współpracy

WNIOSEK O WYBÓR LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA (LGD) DO REALIZACJI LOKALNEJ STRATEGII ROZWOJU (LSR) 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY PROGRAM ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH NA LATA

3. ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY FIZYCZNEJ/ADRES SIEDZIBY OSOBY PRAWNEJ LUB ODDZIAŁU OSOBY PRAWNEJ 3.1 Województwo 3.2 Powiat 3.3 Gmina

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie. Kod pocztowy Poczta Miejscowość Ulica

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 413 Wdrażanie Lokalnych Strategii Rozwoju objętego PROW na lata w zakresie małych projektów

Potwierdzenie przyjęcia wniosku: 1. DANE IDENTYFIKACYJNE LGD Nazwa LGD: Numer identyfikacyjny LGD: Adres LGD:

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA*

5.2 Powiat Adres www Imię Powiat Poczta Nr telefonu Nr faksu

Obywatelstwo PESEL Nr i seria dokumentu tożsamości. Kod pocztowy Poczta Miejscowość Ulica. Nr domu Nr lokalu Telefon stacjonarny/komórkowy

3.1 NIP 4. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES DO DORĘCZEŃ LUB ADRES GŁÓWNEGO WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI / ADRES SIEDZIBY BENEFICJENTA. 4.

5.2 Powiat. 5.4 Ulica 5.5 Nr domu 5.6 Nr lokalu 5.7 Miejscowość Adres www Imię Powiat

N G / / 2 0 / G /

Nazwa LGD. Tytuł projektu grantowego

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA*

W celu poprawnego wypełnienia wniosku podmiot ubiegający się o przyznanie pomocy powinien zapoznać się z Instrukcją jego wypełniania.

UM ` `- UM / 2 0. znak sprawy (wypełnia Urząd Marszałkowski albo wojewódzka samorządowa jednostka organizacyjna - dalej UM)

... Znak sprawy (wypełnia UM) 3. NIP Nr telefonu Adres www. 6.9 Nr lokalu Adres www

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 431 Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie umiejętności i aktywizacja

WNIOSEK* O PŁATNOŚĆ. Program Rozwoju Obszarów Wiejskich Znak sprawy Nr telefonu Adres www. 3.6 Nr lokalu. 4.

Załącznik nr 1 do Procedury wyboru i oceny grantobiorców Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Płaskowyż Dobrej Ziemi

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 413 Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju objętego PROW na lata w zakresie małych projektów

na rok. W-1/4.4 INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I. CZĘŚĆ OGÓLNA 1. Cel złożenia wniosku o dofinansowanie: wybierz z listy

Wyjaśnienia do formularza wniosku

UM ` `- UM / 2 0. W celu poprawnego wypełnienia formularza wniosku należy zapoznać się z informacjami zawartymi w Instrukcji jego wypełniania

Koszty bieżące i aktywizacja Wsparcie przygotowawcze na rok. W-1/4 INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 413 Wdrażanie Lokalnych Strategii Rozwoju objętego PROW na lata w zakresie małych projektów

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU W RAMACH PROJEKTU GRANTOWEGO

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU w ramach Projektu Grantowego

A. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYBORU GRANTU DO DOFINANSOWANIA

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

II. DANE IDENTYFIKACYJNE BENEFICJENTA 1. Nazwa Beneficjenta 2. Numer Identyfikacyjny 3. NIP Adres www. 5.5 Powiat Kod pocztowy 5.

Lokalna Grupa Działania Stowarzyszenie Długosz Królewski. ul lecia 10, Brzeziny

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 431 Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie umiejętności i aktywizacja

I. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY

UM ` `- UM / 2 0. I. CZĘŚĆ OGÓLNA 1. Cel złożenia wniosku o płatność 2. Rodzaj płatności 3. NIP 4. REGON

I. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY

STOWARZYSZENIE LGD BRAMA LUBUSKA. lubuskie. świebodziński. Świebodzin. Wałowa. Świebodzin Świebodzin.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY W RAMACH DZIAŁANIA 4.21 WDRAŻANIE PROJEKTÓW WSPÓŁPRACY 1

Wyjaśnienia do formularza wniosku

Transkrypt:

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie SPRAWOZDANIE CZĄSTKOWE Z REALIZACJI UMOWY O POWIERZENIE GRANTU W ramach poddziałania Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014-2020 dla operacji realizowanych w ramach projektu grantowego Wersja formularza: numer kolejny wersji/rok/działanie Znak sprawy (wypełnia LGD). Potwierdzenie przyjęcia przez LGD (wypełnia LGD) Potwierdzenie liczby załączonych dokumentów (wypełnia LGD) Szt. I. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY I. A. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY Pełna nazwa / Imię i nazwisko Numer identyfikacyjny 3. Numer PESEL 4. Seria i numer dokumentu tożsamości 5. Numer REGON 6. Numer NIP 7. Numer KRS ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY OSOBY PRAWNEJ - rejestrowy / ADRES ODDZIAŁU UTWORZONEGO NA TERENIE LGD 8. Województwo 9. Powiat 10. Gmina 1 Ulica 1 Nr. domu 13. Nr. lokalu 14. Miejscowość 15. Kod pocztowy 16. Poczta 17. Telefon 18. Fax. 19. Adres e-mail

I. B. DANE UZUPEŁNIAJĄCE WNIOSKODAWCY ADRES DO KORESPONDENCJI - jeśli inny niż rejestrowy 20. Województwo 2 Powiat 2 Gmina 23. Ulica 24. Nr. domu 25. Nr. lokalu 26. Miejscowość 27. Kod pocztowy 28. Poczta 29. Telefon 30. Fax. 3 Adres e-mail I. C. DANE PEŁNOMOCNIKA (jeśli dotyczy) 3 Imię 33. Nazwisko 34. Stanowisko / funkcja 35. Województwo 36. Powiat 37. Gmina 38. Ulica 39. Nr. domu 40. Nr. lokalu 4 Miejscowość 4 Kod pocztowy 43. Poczta 44. Telefon 45. Fax. 46. Adres e-mail I. D. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY 47. Imię 48. Nazwisko 49. Pełniona funkcja / stanowisko I. E. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO KONTAKTU 50. Imię 5 Nazwisko 5 Stanowisko / funkcja 53. Telefon 54. Fax. 55. Adres e-mail I. F. DANE IDENTYFIKACYJNE ORGANIZACJI NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ - W PRZYPADKU UŻYCZANIA OSOBOWOŚCI OD PODMIOTU PRAWNEGO (jeśli dotyczy) 56. Pełna nazwa / używana nazwa

II. DANE Z UMOWY O POWIERZENIE GRANTU Nazwa funduszu EUROPEJSKI FUNDUSZ ROLNY NA RZECZ ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH Tytuł operacji grantowej 3. Numer umowy 4. Data zawarcia umowy 5. Kwota umowy - dla całej operacji grantowej 6. Kwota umowy - dla danego etapu III. DANE DOTYCZĄCE SPRAWOZDANIA 4. Sprawozdanie za okres od: (dd-mm-rrrr) do: (dd-mm-rrrr)

VII. ZESTAWIENIE RZECZOWO- FINANSOWE Z REALIZACJI OPERACJI DLA ETAPU: I A: Suma A B: Suma B C, D, E..: Suma Wyszczególnienie zakresu rzeczowego dla etapu (zgodnie z pozycjami zawartymi w umowie) Jednostki miary Mierniki rzeczowe Ilość / liczba wg umowy Ilość / liczba wg rozliczenia w etapie Koszty wg umowy Koszty kwalifikowane Koszty wg rozliczenia w etapie Odchylenie kosztów kwalifikowanych (%) 1 2 3 4 5 6 7 Koszty określone w 17 ust. 1 rozporządzenia z wyłączeniem wkładu niepieniężnego oraz kosztów ogólnych, w tym: Suma: I (A+B+.) II Wartość wkładu niepieniężnego: A Koszy pracy oraz usług świadczonych nieodpłatnie Suma kosztów pracy oraz usług świadczonych nieodpłatnie III Koszty ogólne: A Koszty ogólne Suma kosztów ogólnych Razem koszty kwalifikowane (I i II i III)

VIII. WSKAŹNIKI REALIZACJI 3. 8. Nazwa wskaźnika 8. Wartość początkowa wskaźnika 8.3. Wartość wskaźnika planowana do osiągnięcia 8.4. Wartość wskaźnika osiągniętego w związku z realizacją zadania 8.5. Mierniki pomiaru, sposób pomiaru IX. ZAŁĄCZNIKI Załączniki dotyczące operacji grantowej - obowiązkowe L.p. Nazwa załącznika Liczba Tak ND Wyjaśnienie zmian dokonanych dla danej pozycji w zestawieniu rzeczowo-finansowym, w przypadku gdy faktycznie poniesione koszty kwalifikowalne operacji będą niższe albo wyższe o więcej niż 10% w stosunku do wartości zapisanych w zestawieniu rzeczowo-finansowym operacji z umowy o powierzenie grantu - oryginał Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy - kopia* 3. Listy obecności, dokumentacja operacji: wydarzeń, przedsięwzięć, analiz, przydzielonych nagród itp. potwierdzające realizację poszczególnych zadań w ramach operacji grantowej - kopia* Załączniki dodatkowe Załącznik 1 Załącznik 2 Załącznik * - wnioskodawca składa z wnioskiem kopię dokumentu - pracownik LGD na podstawie oryginału dokumentu, potwierdza go za zgodność z oryginałem. IX. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA WNIOSKODAWCY Oświadczam, że: - wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez LGD i inne instytucje związane z realizacją operacji - jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń - wyrażam zgodę na wykorzystanie elektronicznego sposobu korespondencji - dotyczącej informowania o statusie wniosku, zaistniałych zmianach, wezwaniach do wyjaśnień, uzupełnieniach wniosku, czynności związanych z umową, prowadzeniem kontroli i spraw związanych z realizacją umowy o powierzenie grantu Zobowiązuję się do: - niezwłocznego dokonania potwierdzenia otrzymania informacji (drogą elektroniczną) - dotyczącego informowania o statusie wniosku, zaistniałych zmianach, wezwaniach do wyjaśnień, uzupełnieniach wniosku, czynności związanych z umową, prowadzeniem kontroli i spraw związanych z realizacją umowy o powierzenie grantu - umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli wszelkich elementów związanych z realizowaną operacją do dnia, w którym upłynie 5 lat od dnia przyznania pomocy, w szczególności wizytacji w miejscu oraz kontroli na miejscu realizacji operacji i kontroli dokumentów oraz obecności osobistej / osoby reprezentującej / pełnomocnika, podczas

wykonywania powyższych czynności, a także przechowywania dokumentów związanych z przyznaną pomocą do dnia, w którym upłynie 5 lat od dnia dokonania płatności ostatecznej - niezwłocznego poinformowania LGD o wszelkich zmianach danych, mogących mieć wpływ na wykonanie umowy oraz nienależne wypłacenie kwot w ramach pomocy z EFRROW. X. PODPIS WNIOSKODAWCY miejscowość, data Podpis wnioskodawcy