Załącznik nr 3 do Regulaminu Organizacyjnego Wysokość opłat za świadczenia zdrowotne, które mogą być, zgodnie z przepisami ustawy lub przepisami odrębnymi, udzielane za częściową albo całkowitą odpłatnością. lp. Nazwa świadczenia zdrowotnego Cena brutto ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ 1 ACTH/hormon adrenokortykotropowy 38,00 2 AFP/alfa-fotoproteina/marker nowotworowy 6,00 3 Albuminy/białka wytwarzane przez wątrobę 6,00 4 Alkohol etylowy 17,00 5 ALP/ fosfataza zasadowa/fosfataza alkaliczna 5,00 6 ALT/GPT/ALAT /aminotransferaza alaninowa 5,00 7 Amylaza 5,00 8 Antybiogram gronkowców 21,00 9 Antybiogram Haemophilus 21,00 10 Antybiogram paciorkowców 21,00 11 Antybiogram pałeczek G (-) 21,00 12 Anty-TG/przeciwciałatyreoglobulinowe 30,00 13 Anty-TPO/przeciwciała przeciwperoksydazie tarczycowej 30,00 14 Anty-TSHR/ (TRAb )/TRAK/p.ciała przeciw receptorowi TSH 40,00 15 APTT/czas kaolinowo-kefalinowy/wskaźnik krzepliwości krwi/kk 6,50 16 ASO/odczyn antystreptolizyny ilościowy 9,00 17 AST/GOT/ASPAT/aminotransferaza aspraginianowa 5,00 18 Astrowirus/szybki test antygenów wirusowych 15,00 19 ATB i ID met. autom. dla pałeczek G(-) innych niż E. Coli i Proteus sp. z moczu 45,00 20 ATB i ID met. autom. dla ziarniaków G(+) 45,00 21 Badanie ogólne moczu 6,50 22 Badanie płynów z jam ciała 20,40 23 Badanie płynu mózgowo-rdz. 14,40 24 BAL-posiew wydzieliny z oskrzeli 30,00 25 Białko Bence-Jonesa 9,00 26 Białko całk. 3,60 27 Białko w moczu 6,00 28 Bilirubina bezp. 5,00 29 Bilirubina całk. 5,00 30 Borrelia IgG/test ELISA w kierunku boreliozy-test przesiewowy 35,00 31 Borrelia IgM/test ELISA w kierunku boreliozy-test przesiewowy 35,00 32 CA 125/ marker nowotworowy 38,00 33 CA 19-9/marker nowotworowy 38,00 34 Ca Wapń 6,00 35 Ca wapń zjonizowany 9,00 36 CEA/antygen rakowo-płodowy 30,00 37 Cholesterol 5,00 38 Cholesterol HDL/tzw. dobry cholesterol /alfa-lipoproteina/ lipoproteina wysokiej gęstości 7,00 39 CK-MB/kinaza kreatynowa 20,00 40 Clostridium toxyna A i B 30,00 41 CPK/marker martwicy mięśnia sercowego/kinaza kreatynowa 10,00 42 CRP/stężenie białka C-reaktywnego 10,00 43 Cukier w moczu 6,00 44 Cytomegalia IgG 37,00 45 Cytomegalia IgM 37,00 46 D-dimery/diagnostyka- podejrzenie zakrzepicy 32,00 47 DHEA-S/hormon sterydowy produkowany przez nadnercza /dehydrozepiandrosteron 30,00 48 Estradiol/ estrogen 25,00 49 Fe Żelazo 6,00 50 Ferrytyna 25,00 51 Fibrynogen//ocena funkcji układu krzepnięcia 10,00 52 FSH/poziom gonadotropiny FSH/hormon folikulotropowy 25,00 53 FT 3/hormon tarczycowy/wolna trójjodotyronina 20,00 54 FT 4/hormon tarczycowy/wolna tyroksyna 20,00 55 Gazometria /monitorowanie zaburzeń równowagi kwasowo zasadowej 15,00 56 Glukoza/stężenie cukru we krwi 4,50 57 GGT/GGTP/marker chorób wątroby 5,00 58 HbA1c - hemoglobina glikozylowana/ocena skuteczności leczenia cukrzycy 30,00 59 HbsAg/antygen wirusowy-wzw typu B 14,00 1
60 HCG + beta/gonadotropina kosmówkowa 26,00 2
61 HCVAb/ test wykrywający przeciwciała anty-hcv/wzw typu C 29,00 62 Helikobacter z kału 15,00 63 HIVAg/Ab/test wykrywający antygen i przeciwciała anty-hiv 22,00 64 Identyfikacja gronkowców innych niż St.aureus met. autom. 30,00 65 Identyfikacja pałeczek G (-) met. autom. 30,00 66 IgE total/immunoglobuliny białek osocza/badanie potwierdzające istnienie przeciwciał alergicznych 30,00 67 INR/wystandaryzowany współczynnik czasu protrombinowego/ 6,50 68 Jaja pasożytów w kale 14,00 69 Jonogram: Na, K, Cl/elektrolity 8,00 70 Kalcytonina 45,00 71 Kał badanie ogólne 6,00 72 Klirens kreatyniny/gfr/wielkość przesączania kłębuszkowego 6,10 73 Kortyzol 35,00 74 kontrola procesu sterylizacji- testy biologiczne 31,00 75 Kreatynina 5,00 76 Krzywa wchłaniania Fe 33,00 77 KU Wykryw. krwi utajonej w kale 10,00 78 Kwas moczowy/ diagnostyka dny moczanowej 5,00 79 LDH/ dehydrogenaza mleczanowa 7,00 80 LE odczyn 14,50 81 LH/ hormon luteinizujący /lutropina/ 25,00 82 Liczba Addisa 9,00 83 L-mleczan 9,00 84 Mg Magnez 8,00 85 Mocznik 5,00 86 Mononukleoza zak. 15,00 87 Morfologia 6,00 88 MR Morfologia + roz. automat. 7,00 89 Mycogram/ATB grzybów 68,00 90 Narkotyki-Amfetamina 15,00 91 Narkotyki-Barbiturany 15,00 92 Narkotyki-Benzodiazepiny 15,00 93 Narkotyki-Kokaina 15,00 94 Narkotyki-Marihuana 15,00 95 Narkotyki-Opiaty-Morfina 15,00 96 Norowirusy 50,00 97 OB 3,00 98 Oporność osmotyczna/wskaźnik wrażliwości erytrocytów 7,00 99 P Fosfor 5,00 100 PC Test ciążowy 7,00 101 PGR elektroforeza 17,00 102 PJC Posiew płynów z jam ciała 50,00 103 PL Posiew plwociny 30,00 104 PM Posiew moczu 20,00 105 Posiew czystościowy dodatni 10,00 106 Posiew czystościowy ujemny 5,00 107 Posiew końcówki cewnika 20,00 108 Posiew krwi w kier. bakterii tlenowych i beztlenowych 50,00 109 Posiew mykologiczny/posiew na grzyba/ 20,00 110 Posiew PMR/ płynu mózgowo- rdzeniowego 85,00 111 Prokalcytonina/PCT/marker zakażenia 65,00 112 Prolaktyna/ PRL/hormon płciowy 25,00 113 PSA / marker prostaty/swoisty antygen sterczowy 30,00 114 Profil lipidowy/lipidogram/cholesterol+ldl+hdl+trójglicerydy 17,00 115 Retikulocyty 8,00 116 RF/czynnik reumatoidalny 9,00 117 Rota-Adenowirusy-test/badanie kału/badanie w ostrych infekcjach jelitowo żołądkowych 15,00 118 Rozmaz/ręczna ocena 7,10 119 Rubella IgG/ badanie w kierunku różyczki 32,00 120 Rubella IgM/badanie w kierunku różyczki 36,00 121 SHGB/ białko/globulina/diagnostyka za.hormonalnych 27,00 122 SS posiew kału Salmonella, Shigella/badanie jednorazowe 20,00 123 SS Posiew kału w kierunku nosicielstwa-salmonella,shigella/badanie trzykrotne 90,00 124 Streptococcus gr. A bezpośr. wymaz z gardła 15,00 125 Testosteron/hormon androgenny 25,00 126 Transaminazy / ALAT,ASPAT/ 3
127 Toksoplazmoza IgG/badanie w kierunku toksoplazmozy 33,00 4
128 Toksoplazmoza IgM/badanie w kierunku toksoplazmozy 33,00 129 TP-trepanostika/WR/VDRL 12,00 130 Troponina T/diagnostyka zawału/ 25,00 131 Trójglicerydy/lipidy/ 5,00 132 TSH/hormon tyreotropowy 20,00 133 TTG /Test tolerancji glukozy 10,00 134 Western blot Borrelia IgG-test potwierdzający 60,00 135 Western blot Borrelia IgM- test potwierdzający 60,00 136 WG Wymaz z gardła 25,00 137 WN Wymaz z nosa 25,00 138 WO Wymaz z oka 25,00 139 WP Wymaz z pochwy 25,00 140 WP1 Wymaz w kierunku Str. agalactiae 20,00 141 WR Wymaz z rany na bakterie tlenowe 30,00 142 WU Wymaz z ucha 30,00 143 Wykryw. lamblii w kale 27,00 144 Wymaz w kier. MRSA (nos, pacha, pachwina) 20,00 145 Wymaz w kierunku GC 20,00 146 Wymaz z pochwy na obecn. plemników 5,00 serologia 2 BTA/odczyn bezpośrednio Coombs'a 10,00 3 PTA/odczyn pośredni Coombs'a 15,00 4 próba krzyżowa dla 1 jednostki 48,00 ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ 1 Zdjęcie rtg klatki piersiowej 22,00 2 Zdjęcie rtg klatki piersiowej z kontrastem 47,00 3 Zdjęcie rtg klatki piersiowej m-o 22,00 4 Zdjęcie rtg jamy brzusznej 24,00 5 Zdjęcie rtg czaszki 29,00 6 Zdjęcie rtg twarzoczaszki 15,00 7 Zdjęcie rtg celowane na siodełko tureckie 15,00 8 Zdjęcie rtg oczodołu 32,00 9 Zdjęcie rtg zatok 16,00 10 Zdjęcie rtg żuchwy 29,00 11 Zdjęcie rtg stawów żuchwowych 29,00 12 Zdjęcie rtg łuków jarzmowych 22,00 13 Zdjęcie rtg kości nosa 18,00 14 Zdjęcie rtg kanałów nerwów wzrokowych 29,00 15 Zdjęcie rtg uszu 31,00 16 Zdjęcie rtg zęba 14,00 17 Zdjęcie rtg kręgosłupa szyjnego 30,00 18 Zdjęcie rtg kręgosłupa piersiowego 37,00 19 Zdjęcie rtg kręgosłupa lędźwiowego 38,00 20 Zdjęcie rtg kości ogonowej 31,00 21 Zdjęcie rtg miednicy 25,00 22 Zdjęcie rtg stawów krzyżowo-biodrowych 22,00 23 Zdjęcie rtg stawów biodrowych 22,00 24 Zdjęcie rtg żeber 44,00 25 Zdjęcie rtg mostka 30,00 26 Zdjęcie rtg obojczyka 20,00 27 Zdjęcie rtg stawu barkowego 29,00 28 Zdjęcie rtg kości ramiennej 25,00 29 Zdjęcie rtg stawu łokciowego 25,00 30 Zdjęcie rtg przedramienia 25,00 31 Zdjęcie rtg nadgarstka 20,00 32 Zdjęcie rtg stopy 25,00 33 Zdjęcie rtg ręki 25,00 34 Zdjęcie rtg palca 12,00 35 Zdjęcie rtg łopatki 24,00 36 Zdjęcie rtg kości udowej 42,00 37 Zdjęcie rtg stawu kolanowego 25,00 38 Zdjęcie rtg podudzia 25,00 39 Zdjęcie rtg stawu skokowego 23,00 40 Zdjęcie rtg kości piętowej 22,00 41 Tomo siodełka tureckiego 29,00 42 Tomo płuc 48,00 43 Tomo nerki 60,00 44 Tomo podudzia 36,00 45 Badanie rtg ślinianki 24,00 5
46 Urografia z kontrastem nie jonowym 145,00 6
47 Urografia z kontrastem jonowym 85,00 48 Cystografia 60,00 49 Uretrocystografia 84,00 50 Pielografia 60,00 51 Flebografia 60,00 52 Fistulografia 72,00 53 Mielografia 72,00 54 Radikulografia 72,00 55 Cholangiografia 60,00 56 Badanie żołądka i dwunastnicy 54,00 57 Pasaż jelita 72,00 58 Wlew kontrastowy 84,00 59 HSG 48,00 60 Skopia tarczycy 12,00 61 USG tarczycy 36,00 62 USG jamy brzusznej 36,00 63 Biopsja pod kontrolą USG jamy brzusznej - głęboka 108,00 64 Biopsja pod kontrolą USG jamy brzusznej - zwykła 72,00 65 Odpis zdięcia 6,00 66 USG Tętnic kończyny dolnej 72,00 67 RTG całego kręgosłupa u osoby dorosłej 102,00 68 TK kręgosłupa ( dwie przestrzenie międzykręgowe ) 196,00 69 Za każdą dodatkową przestrzeń 60,00 70 TK głowy bez kontrastu 200,00 71 TK głowy bez kontrastu i z kontrastem łącznie 290,00 72 TK innej okolicy anatomicznej/bez kontrastu 290,00 73 TK innej okolicy anatomicznej bez i ze środkiem kontrastowym 450,00 74 POLITRAUMA 800,00 75 TK kręgosłupa szyjnego z kontrastem 586,00 76 Wiek kostny 13,00 77 nagranie płyty dodatkowej 7,00 POZOSTAŁE USŁUGI MEDYCZNE 1 zaświadczenie-orzeczenie lekarskie ( np..do grupy inwalidzkiej,mopsu-itp) 35,00 2 wydanie zaświadczenia o odbytej operacji 35,00 3 odpłatność za dokumentację medyczną/ 1 strona kopii 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia/ poprzedni kwartał 4 pomiar RR 5,00 5 iniekcje dożylne/bez leku/ 10,00 6 iniekcja domięśniowa/bez leku/ 8,00 7 iniekcja podskórna/ bez leku/ 8,00 8 założenie wenflonu 15,00 9 cewnikowanie pęcherza moczowego 42,00 10 zmiana opatrunku małego 20,00 11 zmiana opatrunku dużego 30,00 12 zaopatrzenie ran powierzchniowych 42,00 13 chirurgiczne zaopatrzenie rany małej/do 5cm 50,00 14 kompleksowe zaopatrzenie chirurgiczne rozległych i głębokich ran/co najmniej skóra i tk mięśniowa 100,00 15 nacięcie powłok, ewakuacja,sączkowanie krwiaka,lub ropnia 50,00 16 wycięcie pojedynczych torbieli ganglionów z diagnostyką podstawową 60,00 17 zabieg blokady dostawowej /bez leku 45,00 18 punkcja diagnostyczno terapeutyczna jam ciała stawu zatok skóry torbieli 50,00 19 biopsja aspiracyjna cienkoigłowa z badaniem cytologicznym 85,00 20 nastawienie złamania i lub unieruchomienie zewnętrzne/gips 160,00 21 unieruchomienie złamania -longeta gipsowa 80,00 22 usunięcie zmiany ze skóry,błon śluzowych i tk. miękkich 60,00 23 usunięcie szwów 20,00 24 usunięcie paznokcia,łożyska paznokcia,obrąbka naskórka 85,00 25 usunięcie opatrunku gipsowego 20,00 26 leczenie zachowawcze skręcenie stawu kolanowego/skokowego 60,00 27 płukanie uszu 50,00 28 usunięcie ciała obcego z ucha 60,00 7
29 opatrunek uszny 15,00 30 tamponada tylna 50,00 31 repozycja nosa w znieczuleniu miejscowym 70,00 32 usunięcie ciała obcego z gardła 50,00 33 opanowanie krwotoku z nosa/tamponada przednia/znieczulenie miejscowe 70,00 34 nacięcie migdałka 84,00 35 nacięcie błony bębenkowej 45,00 36 usunięcie ciała obcego z oka 86,00 37 podcięcie wędzidełka 45,00 38 szczepienie p/kleszczowemu zap. opon. m. rdz/z b.l. 120,00 39 krioterapia dermatologiczna- ciekły azot/ 1 zabieg 51,00 40 zabiegi z zakresu światłolecznictwa/ 1 zabieg/ 8,00 41 skórne testy alergiczne/ 16 punktów/ PRICK 65,00 42 audiometria z oceną 30,00 43 elektrokoagulacja/krioterapia/laseroterapia zmian powierzchniowych 51,00 44 usuniecie polipa pojedyńczego-zabieg ginekologiczny 330,00 45 tympanogram 30,00 46 elekktronystagmografia/eng/b.błędnika 120,00 47 endoskopowe badanie krtani/video/ 100,00 48 endoskopowe badanie ucha/video/ 100,00 49 gastroskopia diagnostyczna/z poradą 130,00 50 gastroskopia diagnostyczna z biopsją/ i z poradą/hist pat/ 200,00 51 gastroskopia diagnostyczna z testem ureazowym/z poradą 150,00 52 gastroskopia diagnostyczna z biopsją/ i z poradą/hist pat/+test 220,00 53 kolonoskopia diagnostyczna z poradą 350,00 54 kolonoskopia + hist pat 400,00 55 kolonoskopia + polipektomia 600,00 56 Gastroskopia + polipektomia 250,00 57 rektoskopia/anoskopia 50,00 58 rektoskopia +bad.hist.pat 80,00 59 EKG z opisem 25,00 60 test wysiłkowy na bieżni 120,00 61 EKG HOLTER 120,00 62 ECHO SERCA 120,00 63 ABPM/holter ciśnieniowy 50,00 64 spirometria 55,00 65 badanie pola widzenia 30,00 66 badanie na synoptoforze/pomiar konta zeza/ 30,00 67 badanie na ekranie Hesa 30,00 68 usg ginekologiczne 50,00 69 badanie ktg ciężarnej 35,00 70 usunięcie lub założenie wkładki wewnątrzmacicznej/bez kosztów wkładki 45,00 71 EEG podstawowe 60,00 72 EEG z mapingiem 70,00 73 EEG z wideometrią 80,00 74 EEG z wideometrią zapis wydłużony/1 godzina 130,00 75 EEG z wideometrią zapis wydłużony/2 godziny 180,00 76 EMG/jeden nerw/przewodzenie ruchowe 42,00 77 EMG/dwa nerwy /przewodzenie ruchowe 80,00 78 EMG/dwa nerwy /przewodzenie ruchowe i czuciowe 80,00 79 EMG/ szybkość przewodzenia ruchowego-elektroda koncentryczna/1nerw/ 42,00 80 EMG/ szybkość przewodzenia ruchowego-elektroda koncentryczna/2nerw/ 80,00 81 EMG/ szybkość przewodzenia ruchowego i czuciowego-elektroda koncentryczna/1nerw/ 70,00 82 EMG/ szybkość przewodzenia ruchowego i czuciowego-elektroda koncentryczna/ 2nerwy/ 90,00 83 EMG/próba miasteniczna 100,00 84 EMG/próba miasteniczna z podaniem polistygminy 110,00 85 EMG/próba tężyczkowa 60,00 8
86 usg jamy brzusznej 36,00 87 usg nerek 40,00 88 cystoskopia przezcewkowa 59,00 89 uretrocystoskopia 342,00 90 okulistyczna-porada * 35,00 91 b.okulistyczne dla pracujących w zasięgu mikrofal 35,00 92 ginekologiczno położnicza-porada* 35,00 93 otolaryngologiczna-porada * 40,00 94 neurologiczna-porada * 30,00 95 dermatologiczna-porada * 30,00 96 alergologiczna-porada * 42,00 97 kardiologiczna-porada * 55,00 98 psychologiczna-porada * 30,00 99 konsultacja psychologiczna do orzeczenia na licencję 70,00 100 psychiatryczna-porada * 35,00 101 pulmonologiczna-porada * 40,00 102 ortopedyczna-porada * 45,00 103 endokrynologiczna * 55,00 104 chirurgiczna-porada * 30,00 105 urologiczna- porada* 55,00 106 zakaźna- porada* 30,00 107 porada lekarza POZ 30,00 108 porada rehabilitacyjna 35,00 109 porada diabetologiczna 45,00 110 orzeczenie lekarza medycyny pracy 50,00 111 orzeczenie badania kierowców(wraz z badaniami diagnostycznymi) 200,00 112 badanie licencji 350 + 23%VAT *Uwaga- konsultacje specjalistyczne : nie zwierają kosztów badań diagnostycznych 9