Załącznik Nr 1 do Uchwały Rady Gminy Łużna Nr V / 34 / 11 z dnia 25 lutego 2011 roku Pieczęć wnioskodawcy dnia miejscowość W N I O SE K O PRZYZNANIE DOTACJI NA WSPARCIE PROJEKTU Z ZAKRESU ROZWOJU SPORTU pod nazwą: Wnioskowana kwota dotacji: Termin realizacji projektu: 1. DANE WNIOSKODAWCY Pełna nazwa Forma prawna Data wpisu do rejestru lub ewidencji NIP Nr wyciągu z rejestru lub ewidencji REGON Adres Nr tel./ faksu e-mail Nazwa banku i numer rachunku Nazwiska i imiona osób reprezentujących wnioskodawcę Nazwisko i imię oraz nr tel. osoby upoważnionej do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku Przedmiot działalności statutowej 2. OPIS PROJEKTU
1) Nazwa projektu 3. KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW REALIZACJI PROJEKTU 1) Całkowity koszt projektu: 2) Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów : Lp. Rodzaj kosztów Koszt całkowity z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego Koszt do pokrycia z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy I Koszty merytoryczne po stronie 1)... II Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne po stronie 1)... III Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji po stronie 1).. IV Ogółem : 3) Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
4. PRZEWIDYWANE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PROJEKTU : 1) 1 Wnioskowana kwota dotacji 2 Środki finansowe własne 3 Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt. 3.1-3.3) 3.1 wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego 3.2 środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych) 3.3 pozostałe 4 Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków) 5 Ogółem (środki wymienione w pkt 1-4) 100 % Finansowe środki z innych źródeł publicznych. Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansów publicznych Kwota środków Informacja o tym, czy wniosek (oferta) o przyznanie środków został (-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy też nie został(-a) jeszcze rozpatrzony(-a) Termin rozpatrzenia w przypadku wniosków (ofert) nierozpatrzonych do czasu złożenia niniejszej oferty 2) Miejsce wykonywania projektu: 3) Szczegółowy opis i harmonogram realizacji projektu spójny z kosztorysem:
4) Zakładane rezultaty realizacji projektu: 5) Informacja o uzyskanych przez wnioskodawcę środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych lub innych: 6) Rzeczowy wkład własny wnioskodawcy w realizację projektu: 5. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU : 1) Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystywane do wykorzystania przy realizacji projektu: 2) Posiadane zasoby rzeczowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji projektu: Oświadczamy, że : 1) proponowany projekt mieści się w zakresie działalności statutowej wnioskodawcy, 2) w ramach składanego wniosku przewidujemy pobieranie/ nie pobieranie* opłat przy wykonywaniu zadania, 3) wnioskodawca jest związany niniejszym wnioskiem przez okres do dnia podpisania umowy, 4) wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym, 5) w zakresie związanym z otwartym konkursem projektów, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2002r. Nr 101,poz.926 z późn.zm.),
6) wnioskodawca składający niniejszy wniosek nie zalega/zalega z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne, pieczęć podmiotu składającego wniosek ( podpisy osób reprezentujących podmiot) Załączniki: 1) Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny wnioskodawcy i umocowanie osób go reprezentujących, 2) Sprawozdanie finansowe lub informacja finansowa za ostatni rok, 3) Dokument potwierdzający udział w zawodach organizowanych przez polskie lub okręgowe związki sportowe. Adnotacje urzędowe: *niepotrzebne skreślić