Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr IV/23/2011 Rady Miejskiej w Wągrowcu z dnia 20 stycznia 2011 r....... (pieczęć wnioskodawcy (data i miejsce złoŝenia oferty) WZÓR WNIOSKU O PRZYZNANIE DOTACJI NA WSPARCIE PROJEKTU Z ZAKRESU ROZWOJU SPORTU (rodzaj zadania) Termin realizacji zadania w okresie od... do... Wniosek składany na podstawie przepisów ustawy z dnia 25 czerwca 2010 roku o sporcie (Dz.U. Nr 127, poz.857; z późn. zm.) oraz uchwały nr V/ /2011 r. Rady Miejskiej w Wągrowcu z dnia 20 stycznia 2011 roku w sprawie określenia warunków oraz trybu finansowania zadań sprzyjających rozwojowi sportu. W FORMIE WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA PRZEZ Gminę Miejską Wągrowiec (nazwa organu zlecającego) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH W KWOCIE...
I. Dane dotyczące wnioskodawcy 1) pełna nazwa... 2) forma prawna... 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze*... 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia... 5) nr NIP... nr REGON... 6) dokładny adres: miejscowość... ul.... gmina... powiat... województwo... 7) tel.... faks... e-mail:... http://... 8) nazwa banku i numer rachunku...... 9) nazwiska i imiona osób upowaŝnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie 11) osoba upowaŝniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) 12) przedmiot działalności statutowej: a) działalność statutowa nieodpłatna b) działalność statutowa odpłatna 13) jeŝeli wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą: a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców, b) przedmiot działalności gospodarczej II. Opis zadania 1. Nazwa zadania 2. Miejsce wykonywania zadania 2
3. Cel zadania 4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/ 5. Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania /naleŝy uŝyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów/ III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania 1. Całkowity koszt zadania...[...] 2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów Lp. Rodzaj kosztów Koszt całkowity (w zł) Z tego z wnioskowanej dotacji (w zł) Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów (w zł)* Ogółem 3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: IV. Przewidywane źródła finansowania zadania: 3
1. Źródło finansowania zł % Wnioskowana kwota dotacji Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów* /z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania... zł/ Ogółem 100% 2. Informacja o uzyskanych przez wnioskodawcę od sponsorów, środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.* 3. Rzeczowy /np. lokal, sprzęt, materiały/ oraz osobowy /np. wolontariusze/ wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną. V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania 1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania /ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej/. 2. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/. 3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju /ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną/. 4
4. Informacja o tym, czy wnioskodawca przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców /określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania/. Oświadczam(-my), Ŝe: 1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności wnioskodawcy 2) w ramach składanego wniosku przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania, 3) wnioskodawca jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia..., 4) wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. (pieczęć wnioskodawcy) (podpis osoby upowaŝnionej lub podpisy osób upowaŝnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy) Załączniki i ewentualne referencje: 1.Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących. 2. Aktualny Statut wnioskodawcy, bądź inny równoznaczny dokument (jeŝeli przepisy dotyczące podmiotu nie nakładają obowiązku posiadania statutu) potwierdzający prowadzenie działalności w zakresie sportu. 3 Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok.* 4. Oświadczenie o braku zobowiązań publiczno prawych wobec budŝetu państwa. 5. Kserokopie aktualnie posiadanych waŝnych licencji potwierdzonych za zgodność z oryginałem jeśli zadanie dotyczy występów w rozgrywkach organizowanych przez związki sportowe. Poświadczenie złoŝenia wniosku 5
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać) * Niepotrzebne skreślić. 6