WYBRANE ZAGADNIENIA FINANSOWANIA OPIEKI PALITYWNEJ W POLSCE ORAZ DOCHODZENIE NALEŻNOŚCI PRZEZ PODMIOTY LECZNICZE W TRYBACH ADMINISTRACYJNYM I PROCESOWYM Crimen Kancelaria Radcy Prawnego Michał Andrzej Wierciński
Wstęp 1. Administracyjny tryb dochodzenia należności przez podmioty lecznicze 2. Definicja stanu nagłego, zagrażającego życiu i zdrowiu pacjenta i związany z tym, szczególny tryb finansowania świadczeń 3. Cywilnoprawny tryb dochodzenia należności: postępowanie w trybie nakazowym i zwyczajnym sposób podejmowania czynności dowodowych w procesie cywilnym 4. Wnioski co do zmian w systemie finansowania ochrony zdrowia.
Tryb administracyjny (1) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 43. 1. Każda ze stron umowy może w uzasadnionych przypadkach wnioskować na piśmie o zmianę warunków umowy. 2. W przypadku złożenia wniosku, o którym mowa w ust. 1, strony nie później niż w terminie 30 dni od dnia jego otrzymania podejmują czynności zmierzające do ustalenia nowych warunków umowy, chyba że strona umowy, do której skierowano wniosek, nie wyrazi zgody na zmianę warunków umowy i uzasadni swoje stanowisko na piśmie.
Tryb administracyjny (2) 21. 1. Strony umowy, na wniosek świadczeniodawcy składany nie później niż 30 dni po upływie kwartału kalendarzowego, dokonają zmiany zawartej umowy, polegającej na zwiększeniu kwoty zobowiązania ustalonej dla jednego lub kilku zakresów świadczeń przy jednoczesnym zmniejszeniu kwoty zobowiązania za ten kwartał ustalonej dla pozostałych zakresów świadczeń, z uwzględnieniem art. 158 ustawy.( )
Tryb administracyjny (3) 22. W przypadku dokonania zmiany w umowach w trybach określonych w 20 i 21 świadczeniodawcy nie przysługuje roszczenie przeciwko Funduszowi o zapłatę za świadczenia wykonane ponad kwotę zobowiązania odpowiednio w rodzajach albo zakresach świadczeń, których dotyczyło zmniejszenie kwoty zobowiązania.
Tryb administracyjny (4) Art. 19. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027) 1. W stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. 2. W przypadku gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie. ( )4. Świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej. 5. W celu uzyskania wynagrodzenia, o którym mowa w ust. 4, świadczeniodawca składa wniosek do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wraz z rachunkiem, wykazem udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych.( )
Stan nagły- orzecznictwo sądów powszechnych Wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 17 lipca 2015 r. sygn. akt V ACa 177/15, W przypadku nie udzielenia lub zaprzestania udzielania świadczeń w zakresie opieki paliatywnej może wytworzyć się stan nagły, co oznacza, ze również w przypadku medycyny paliatywnej stan nagły obejmuje nie tylko stan występujący w danej chwili, ale też taki, który może się wytworzyć w wyniku braku udzielenia świadczeń objętych opieka zdrowotną, bądź w wyniku zaprzestania ich udzielania. Samo stwierdzenie nieuleczalnej, nie poddającej się leczeniu przyczynowemu choroby nie jest wprawdzie stanem nagłym, lecz w ostatnich miesiącach życia, takim stanem może być, zwłaszcza gdy pacjenci znajdują się w stanie ciężkim bądź bardzo ciężkim. ( ) nagłe przerwanie udzielania świadczeń opieki paliatywnej lub zmiana warunków ich udzielania, naraziłaby tych pacjentów na zagrożenie życia i zdrowia oraz na znaczne cierpienia.
Stan nagły- orzecznictwo sądów powszechnych (2) Wyrok Sądu Okręgowego w Poznaniu z dnia 22 maja 2013 r. sygn. akt XII C 1528/12 W pojęciu stanu nagłego, wymagającego natychmiastowej interwencji lekarskiej w rozumieniu art. 15 u.o.d.l. mieści się w uznaniu Sądu ciężki przypadek niecierpiący zwłoki, tzn. taki, w którym odłożenie interwencji medycznej w czasie naraziłoby pacjenta na stan zagrożenia jego zdrowia lub życia. Zdaniem biegłych, procedura taka winna być traktowana jako nagła, mimo że mamy do czynienia z chorobą przewlekłą. Tym samym można stwierdzić, że we wszystkich przypadkach zachodziła niemożność odłożenia w czasie pomocy lekarskiej, gdyż według wiedzy i doświadczenia medycznego zapobiegała ona powstaniu u pacjentów niekorzystnych skutków dla ich życia i zdrowia. Bazując na powyższej opinii biegłych, Sąd stwierdził zatem, że zaniechanie udzielenia świadczenia spowodowałoby w krótkim czasie pojawienie się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem mogłoby być poważne naruszenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała, lub utrata życia.
Tryb procesowy- rodzaje nakazowy- poprzez złożenie wniosku o wydanie nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym oraz powołaniem dowodów w ograniczonym zakresie zwyczajny- związany ze złożeniem powództwa cywilnego oraz powołaniem wszystkich dowodów w sprawie.
Tryb procesowy- ciężar dowodu Wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 15 stycznia 2014 r. sygn. akt I A Ca 1363/13 Na zakładzie opieki zdrowotnej, który dochodzi roszczenia o zapłatę za świadczenia medyczne udzielone pacjentom w warunkach zagrożenia życia lub zdrowia ciąży obowiązek wykazania, że z uwagi na okoliczności poszczególnych przypadków zachodziła potrzeba natychmiastowego udzielenia tych świadczeń Podstawowe dowody: umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wraz z załącznikami oraz aneksami zmieniającymi kwotę zobowiązania korespondencja świadczeniodawcy z OW NFZ w zakresie roszczenia wykaz świadczeń, wykonanych przez powoda, z podaniem: nr PESEL, imion i nazwisk pacjentów, kodu zakresu i daty realizacji produktu, kwoty refundacji niezapłaconej przez pozwanego okoliczności udzielania świadczeń wezwanie NFZ do zapłaty wraz z fakturą VAT
Sugerowany kierunek zmian w systemie finansowania opieki paliatywnej 1. Zniesienie limitu finansowania świadczeń w opiece paliatywnej 2. Ustalenie wykazu świadczeń udzielanych w stanach nagłych zagrożenia życia i zdrowia Crimen
Dziękuję za uwagę Crimen Kancelaria Radcy Prawnego Michał Andrzej Wierciński 85-377 Bydgoszcz ul. Cieplicka 30A Tel. 661-208-875 prawnik.wiercinski@gmail.com