OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójt;i, :i:;istępcy wójt;;i,!iqkrntar:i:a gmin'/, skarbnika gmin'/, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, '9-60by zarządzającej i ezłofllca organu zarząelzająeego gffliflflą osobą f'rawflą oraz osoby wyełającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1 Uwaga: Om.run{) :Lu- ou-.wą iq "\- --- ~=,dnia.. ó r. (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),...... ~~ 0:Ylf~Y.'~... J. ~,..... ~41-....m.... 14.:..fuwJ.N.............,. '{) urodzony(a)...... ~\A:-:.. ~Q.~... ~S... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) Ę~.. '.r............... w...... ~.............. ~~i~~~~":~~,,f~~,~ u~.. po zapoznaniu się gos podarczej przez osoby pełniące z przepisa mi ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustaw'{ z dnia 8 marca 1990 r. o samorządz i e gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z.~t. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środk i pieniężne zgromadzone w wa lucie polskiej:. ~9., 0.i5.) ~1. :4::.... _................. - ~ ~ ~ i ~ ~:.. ~.~-~~~~.~-i~-~~-:. ::::: : ::::::::::::::::::::::::::::::::~:::::::~]i::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::................... na kwotę:.............................
+ bu.o.i""~ ~d.p<;;g ~o lty\ i -,, ;ij(.(l, 11.... N1G O 2 u,. -o-_ r. IYhlJJ.f(;_::- ' i,. 1. Dom o pow1erzchn1......... ~&... m, o wartosc1..3.9.d.@ 1... tytuł prawny.. P.-:~9.. ~... ttnoa.q~- 2 M' k h ~.n ~, 2 ' ł (\'J. 1esz anie o pow1erzc n1 :rw.ic.... -." J. m, o wartosc1:... -:-:........ tytu prawny:... "::.... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:........ 01?.N.rriv......;.::, powierzchnia:...2.t5.5.... l:hl.t.... o wartości:...... ~. ~.... 0.::U)'.ro... '.A............................. rodzaj zabudowy:.:.: " i ~,r..:: ; \ i................................ tytuł prawny:..... m)ql'h.imoo..-....!uj. \-"-' 1..-.~.crmP.'.K... ~1$? :WD. li(o...<....... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:....... 4. Inne nieruchomości:, ~~~'.~~.~c ~ ~ i ~ :...'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'. '. '.'.'.'.~'.'.'.'.'.~~.... o wartości:....................................................................... tytuł prawny:.................................................................................... 111. ~~siad am ud z, a ty.~. sp~tka c h h ~ I o ~~s5e zv. po~~~. nc ~~ę., emitent~.~ d ~i at.ó ~.... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:..................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.................................. IV. Posiadam akcje w spółkach handlqwych - należy podać li czbę i emitenta akcji: :::::::::::::::: ::: : : ::::::: ::: :: :::: :::: :::: ::::~ ::::~~~:::::::::::::::: : :::::::::::::: ::: : : : :::::::: ::: ::: :::: ::::: : ::::::: : :::::::::: : :: : ::: ::::: akcje te s tan ow i ą pakiet większy ni ż 10% akcj i w spółce: Z tego tytułu os i ągną ł em(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:................ V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączen iem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:..................... VI. 1. Pro wa dzę działa ln ość gos p odarqą 2 (nal eży podać formę prawną i przedmiot działa l ności):......................... ~... M.~ (J
- osobiście..................................... - wspólnie z innymi osobami....................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawi~ielem, pełnomocnikiem takiej działalności '. ~ ~ '.~. ~.y. :.~.~.~ ~. ~~ ~.~.:.. ~.~~.~~.~.i. ~-~~ ~ ~ ~ i ~ ~.~ ~.i.~~-~.i.~~.~~.i?.:.. ~~....~~, """"""""' """""""""""""""""""" " """""""""""""" - osobiście..................................... ~... - wspólnie z innymi osobami................................................. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...... VII. 1. ~.~ ~-~.~I~.~-~-~-~~~~ ~~~:.~.~ : ~. ~.~~~:.~ i ~ ~ ~'. ~~ ~ ~ ~ ł ~~ :.:............ ~... ~~~..................... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):................... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):.. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...... 2. W spółdzielniach: _ :::::::::::::::::::::::::::::::::: :: ::::::::: : ::::::::::: : ::::::::: :: :::::::::::~ :::::::~:~~:::::: : : :::::::::: : : : :::::::: :: :::::::: : ::::::: ::: ::::: - jestem członkiem zarządu (od kiedy):.............. - jestem członkiem rady nadzorczej 3 (od kiedy):............ - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):........ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: :::::::::::::::::::: : :::::::::::::: : ::::: : ::::::::::::::::::::::::: : ::::::::::: :~ :::::~~~: :::::: : : : ::::::::: : ::::::: : ::::::: :: ::: : : : ::::::::::::: - jestem członkiem zarządu (od kiedy):.......... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):........ - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):......
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:................... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:......................... ;) ~~ ; ~g~):~< ~ ~ ~~ ~ (...:... Z.5......... 5 IX. ") cp llo.lm.oó.... IJŁ... ~... ~... ~~.).... Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 OOO złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):.................. ::: 1~ :r ::::: c; :~ :: B.~Y ::::::~:: w.t. ::d :::: ~:::::::::~:o. :. :: 0 : w. :: ~ ro. : : ::r;r.: ::::: : ::::::: : :: ::::: ::::::: : : : ::::::: : ::::::: : :::::: : : : :... OpR... ~e\1~0,.,....g.... ~... UdA.. 1... ::... M... WJ.,.. 00... 4............. X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):... ::~ : ~::::::: hujkj~~ ::: ~ : ~: (i?.i{~ :::::::: J.~ :::~8 :::::::::::::::::::::::::::: : ::::::::::::::::::::::::::::::::.. an.... ~oju... ~... BO.... ~~.G..t.0..'3..'.4... O.............
P owyższe ośw i a d cze ni e s k ł a d a m św i a d o m y(a), iż na podst awie ;:i rt. 211-U Kod eksu ka rn ego za podanie ni eprawdy lub zat aj enie prawdy grozi ka ra poz bawieni a wo ln o ś c i. -~...... ~.Y.~ 00. ~.. ~.~...rr..-.. ( mi ej sco w ość, data) 1 Ni ew łaściwe s kre ś lić. 2 Nie dotyczy działalno ś ci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.