URZĄD t-1iejski w Mszczcnowie 96-320 Mszozonów, Plac Piłsudskiego 1 tel.: centrala(0-46)858 28~o.se~atJA4~~28 40, fax:(0.ą9~843~,.?/lia OSWIADCZENIE MAJĄTK~~.~~,~~~:~~~~,2~~~~r/ Wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej(i'''vfj gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby VI TO.) wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1, /JA<"l (?(J /\/0(,-. ~5,cA. /1..04.(..., dnia r. ( miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać " nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A... /ff l C HĄ I- S 2 c.rht9ńlr~( Ja, niżej podpisany/a). ( imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)..z.~.:..ru.~.?~.!.1j:.1.~.~. w Ć':1...~.tt:.'?'?..c:.~(~Ę".:..Qt..~~.~.!~.0 ~~~C!. ~ ~.~.~~.~?:1(y~ ~ ~t.~.~.~.r:.~!~... 9.1.!? ~?:.~.t<::'.~ ~. ( miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006r. Nr 216, poz. 1584, z późno zm.) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591 z późno zm), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:. I. Zasoby pieniężne: I -O' _ ~, dki. '. d I' I ki. "7 O OCr vt. - sro l pieruęzne zgroma zone w wa ucie po s 'lej: L., dki. '. d l. b '. /f.--i J5 Oc7..,C? ~' - sro l pienięzne zgroma zone w wa ucte o cej.. ". Iv I (: (){/ "J re? '-7 - papiery wartościowe.. fi,- II~~ ł0c1 r- r '7... na kwotę. 1
n ~ 1. Dom o powierzchni: ~.!.I.~.':'!.fJ:.m2, o wartości :.~.~!~..f!.1: tytuł prawny t::..!.? ~~.trc:}.~ 2. Mieszkanie o powierzchni: f.~~~ m 2,o wartości.(!q~.~~..0:..tytuł prawny..~.!:.1.~.~~.~.~~... p~~~~ ~ t~h9~v 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa ~..I.E :Qf!..!..~.~.?~ powierzchnia '!:...~.f?.~~~.~.~. 'Z ~ o wartości: &..{..I~ ~.c:.!..~.c::.~~. rodzaj zabudowy: ~.~..~~ P':J.r.(.?.\. tytuł prawny kj.ę P..~!..r.c..?..'1.. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.... ~ r::j.!~ "?<:.T.~.~..?.~. 4. Inne nieruchomości:. hnia: Ilel f.}+vt I} f3vf/)(/vii).f\.ą- - /{ Or-I e P owlerzc nla. o wartości:?:.~.q.qq ~. ( r ł. L/r-4s rro» C tytu prawny. III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:...~.t..~ f?f??rr::-:.?..y ~..: ~ :...,!,.. udziały te stanowią pakiet większy niż 10 % udziałów w spółce:..........!y:.~..i.~ 'P.'?:.?.7..~..?;.~ ~. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:,.... ~.~.!.:;P.~?'!..f.'?..~ ;. IV. Posiadam akacje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: IV ( S t)v-t 're? I...,... ~. k.. ki. k '. 10 0.-' a cje te stanowią pa iet k" 'ł A., { ):l 00'1-..,c? <-r wię szy mz /0 a CJl w spo ce:. 2
Z łu osi ł (ł) ku b' ły d hód k '. Iv( /; oct x c» t.r tego tytu OSIągną em ę am w ro u leg m. oc O w wyso OSCI:. v. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:.....':0:..j..i.'?:-.... t;).~ t.:..<;.~. ~. VI. l. Prowadzę działalność gospodarczą' (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... r ~1 Ą- S'?cr~.l~tt.~e~.~ ':!..~~.~.tt osobiście ~?~.~1..':..~~.~( -::~.~.!.'!.!:.1J.~.~.r. P..~:?~.~.f1..:-!-..tt: ł??.f.t.~.1j.~~!.i.. ~.~.'!..~..::::!..~..(!.....?1!::: ~~~q.~~.~. wspólnie z innymi osobami ~..U; ' I(?~!.'!':.~?...~. Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.....~.!..g I!?.r:-:.~.~. t?:?..'"1.. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.... f}::.!.!?; 9.r:.I!...<:..?.J. osobiście r::..~..i.~!?c::.~!.~.~.':r,. wspólnie z innymi osobami k.f..t.~ 9~.?t~.?:.y. ;..... :,. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... ~.~..I.~!9.~'!. ':!.~.?.\ ~. VII. 1. W spółkach handlowych ( nazwa, siedziba spółki):. lv (I~... VC/~ c:a...':1. - jestem członkiem zarządu (od kiedy):. "- IVI'; IjOfYC? 'r.... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):. tv I,; (Je /1 C '2 ~... 3
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.... l'!':..!..~~ ~q.?7.~..?.~. Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.......fr:..l..!.~ ~..t::.i :.. ~.~. ':1.. 2. W spółdzielniach: /'v l,.;- J()~, '( C? 't... jestem członkiem zarządu (od kiedy): t:.!..e "?.'?:?.7..~..?..':J. ł k' d'd.3( d kiedy) ;...-/'~ '!)Or7C?'1 jestem cz on tern ra y na zorczej o re y :.. :'\... ł nki k...... ( d ki d ).,.., 7 TS: joo '7C"> L.. - jestem cz o lem OmlSjl rewizyjnej o le y ~ :-.f..... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) W roku ubiegłym dochód W wysokości:, IV l ~ OOłY c c. ~... 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:.. ~.~. f:;; ~-::':r..s:.?..~. - jestem członkiem zarządu (od kiedy): t:...(..!~ "..'?~!.'?.f.~..':t.. jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): : ~..~.?~ '?'?I:1..c.?.~.... łonki komisii.. '(dk'"d)" /VII'::' YJc-r-rc?(Ą jestem cz o rem ormsji rewizyjnej o te y : :: (. Z t tytułu' ł (ł) k b' ły d hód k,. IV I r.:. bc-~-r C c (_ ego OSIągną em ę am w ro u u leg m oc o w wyso OSCI: -,... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:..y..t!.~0..t t?. f..~1~..'.f ~ ł...1.?}..~..( 0...~ ~~. 4
0.0 r. IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):....!!t...(..l.~ ~.~~:.~..~..'1. x. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki najakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zd arzernem,. w Ja. ki lej. wyso k OSCl; ' i). u.v2.'~ 'J '-7 t: H ( ;O v( e C?' rv l-( II) '-10 StJ- ~<6 02 (. AA cli r-.... 1.............. ;. CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art.233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. Miejscowość i data k~~ ~~I... ~ ;). #od~is l Niewłaściwe skreślić 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w fonnie i zakresie gospodarstwa rodzinnego 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. 5