UCHWAŁA NR VII/75/2015 RADY GMINY PODEGRODZIE. z dnia 19 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/75/2015 RADY GMINY PODEGRODZIE z dnia 19 maja 2015 r. w sprawie: przyjęcia Programu Osłonowego w celu realizacji projektu Pierwszy dzwonek polegającego na udzieleniu wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ w zakresie zwiększenia ich szans edukacyjnych zamieszkujących Gminę Podegrodzie Na postawie art. 18 ust. 2 pkt 15 i art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2013r., poz. 594 z późn. zm.) oraz art. 17 ust. 2 pkt 4 i art. 110 ust. 10 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jednolity: Dz. U. 2015 r., poz. 163 z późn. zm.) w związku z Uchwałą Zarządu Województwa Małopolskiego Nr 467/15 z dnia 21 kwietnia 2015 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu projektu Pierwszy dzwonek polegającego na przyznaniu dotacji dla gmin na udzielenie wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększenia ich szans edukacyjnych, zmienionej Uchwałą Nr 573/15 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 12 maja 2015 roku w sprawie zmiany Regulaminu projektu Pierwszy dzwonek, polegającego na przyznaniu dotacji dla gmin na udzielenie wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększenia ich szans edukacyjnych, Rada Gminy Podegrodzie uchwala, co następuje: 1. Uchwala się Program Osłonowy w zakresie realizacji projektu Pierwszy dzwonek polegającego na udzieleniu wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ zamieszkujących Gminę Podegrodzie w zakresie zwiększania ich szans edukacyjnych, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Podegrodzie i Kierownikowi Ośrodka Pomocy Społecznej w Podegrodziu. 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego, z mocą obowiązującą od dnia 06.05. 2015r. Przewodniczący Rady Gminy Podegrodzie mgr Dariusz Kowalczyk Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 1

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr VII/75/2015 Rady Gminy Podegrodzie z dnia 19 maja 2015 r. PROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE REALIZACJI PROJEKTU PIERWSZY DZWONEK POLEGAJĄCEGO NA UDZIELENIU WSPARCIA NA ROK SZKOLNY 2015/2016 DLA UCZNIÓW Z RODZIN WIELODZIETNYCH 3+ W ZAKRESIE ZWIĘKSZANIA ICH SZANS EDUKACYJNYCH ZAMIESZKUJĄCYCH GMINĘ PODEGRODZIE Rozdział 1. CEL PROGRAMU 1. Celem programu jest udzielenie wsparcia dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3 +, w zakresie zwiększania ich szans edukacyjnych, zamieszkujących Gminę Podegrodzie na dofinansowanie zakupu artykułów edukacyjnych oraz pomocy dydaktycznych, w szczególności podręczników wymaganych według programu szkoły podstawowej, gimnazjum lub szkoły ponadgimnazjalnej na rok szkolny 2015/2016. Rozdział 2. GRUPA DOCELOWA 2. 1. Każdy uczeń z rodziny wielodzietnej z trojgiem i więcej dzieci (z których co najmniej jedno jest uczniem i której wszyscy członkowie mający status ucznia zamieszkują na obszarze Gminy Podegrodzie) może ubiegać się o jednorazowe wsparcie na dofinansowanie artykułów wymienionych w 1 niniejszego Programu osłonowego. 2. Wsparcie udzielane jest uczniowi z rodziny wielodzietnej 3+, której dochód na osobę w rodzinie nie przekracza 150% kryterium dochodowego uprawniającego do świadczeń z pomocy społecznej określonego w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 163 z późn. zm.). 3. Przez ucznia rozumie się dziecko uczęszczające w roku szkolnym 2015/2016 do szkoły podstawowej, gimnazjum, szkoły ponadgimnazjalnej, o której mowa w art. 9 ust.1 pkt 3 lit. a-c i e ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2004 r., Nr 256, poz. 2572 ze zm.), a także ucznia szkoły ponadgimnazjalnej określonej w aktach wykonawczych wydanych na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy o systemie oświaty oraz ucznia szkoły określonej w aktach wykonawczych wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 i 5 ustawy o systemie oświaty lub szkoły/ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży niepełnosprawnej realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki. 3. 1. Wsparcie przysługuje każdemu uczniowi z rodziny wielodzietnej, który uczęszcza do szkoły podstawowej, gimnazjum, szkoły ponadgimnazjalnej i szkoły określonej w aktach wykonawczych wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 i 5 ustawy o systemie oświaty lub szkoły / ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży niepełnosprawnej realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki. 2. Dzieci uczęszczające do klasy 0 nie są objęte wsparciem. Wsparcie przysługuje uczniom zamieszkującym na terenie gminy Podegrodzie. 4. Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 2

Rozdział 3. SPOSÓB REALIZACJI PROGRAMU 5. Wsparcie może zostać przyznane uczniowi z rodziny wielodzietnej 3+, spełniającemu na dzień złożenia deklaracji warunki określone w Regulaminie projektu Pierwszy dzwonek będący załącznikiem do Uchwały Zarządu Województwa Małopolskiego Nr 467/15 z dnia 21 kwietnia 2015 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu projektu Pierwszy dzwonek polegającego na przyznaniu dotacji dla gmin na udzielenie wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększenia ich szans edukacyjnych zmienionym Uchwałą Nr 573/15 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 12 maja 2015 roku w sprawie zmiany Regulaminu projektu Pierwszy dzwonek, polegającego na przyznaniu dotacji dla gmin na udzielenie wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększenia ich szans edukacyjnych, zwanym dalej Regulaminem, stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego Programu. 6. 1. Deklarację może złożyć wyłącznie rodzic dysponujący pełną lub ograniczoną władzą rodzicielską lub opiekun prawny z zastrzeżeniem ustępu 3. 2. Wnioskodawca składa jedną deklarację niezależnie od liczby uczniów w danej rodzinie. 3. Pełnoletni uczeń składa deklarację samodzielnie. 4. Wnioskodawca może udzielić pełnomocnictwa do złożenia deklaracji. Pełnomocnictwo wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 7. 1. Wnioskodawca składa w Ośrodku Pomocy Społecznej w Podegrodziu prawidłowo wypełnioną deklarację uczestnictwa, której wzór stanowi załącznik Nr 2 do niniejszego Programu wraz z dokumentami potwierdzającymi sytuację rodzinną, dochodową, majątkową i osobistą. 2. Dochód rodziny ustala się na podstawie oświadczeń i zaświadczeń z miesiąca poprzedzającego złożenie deklaracji. 3. Podanie przez wnioskodawcę nieprawdziwych danych w deklaracji oznacza utratę prawa do ubiegania się o wsparcie lub obowiązek zwrotu udzielonego wsparcia. 8. Ośrodek Pomocy Społecznej w Podegrodziu dokona oceny formalnej deklaracji i dokumentów złożonych przez wnioskodawców oraz ustali wykaz wnioskodawców zakwalifikowanych do uzyskania wsparcia w projekcie Pierwszy dzwonek spełniających kryteria do otrzymania wsparcia. 9. 1. Pomoc przyznaje się po przeprowadzeniu wywiadu środowiskowego na podstawie decyzji administracyjnej, określającej wysokość pomocy oraz sposób i termin jej realizacji. 2. Okres kwalifikowalności wydatków ponoszonych przez Wnioskodawców ustala się od 1.06.2015r. do 30.09.2015r. 3. Wnioskodawcy najpóźniej do dnia 10.10.2015 r. zobowiązani są do złożenia oświadczenia, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do niniejszego Programu. 4. W razie nieprzedłożenia oświadczenia o którym mowa w 9 ust.4, jak również w razie podania we wniosku o przyznanie pomocy o którym mowa 6 i 7 nieprawdziwych danych, pomoc podlega zwrotowi na zasadach określonych w art.104 ustawy o pomocy społecznej. 5. Wnioskodawca zobowiązany jest do poinformowania Ośrodka Pomocy Społecznej w Podegrodziu o każdej zmianie dochodów. Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 3

6. Odmowa przyznania wsparcia następuje w formie decyzji administracyjnej. 10. Wsparcie udzielone zostanie do wyczerpania środków finansowych na ten cel w maksymalnej kwocie do 150 zł na jednego ucznia. 11. 1. Ustala się listę przykładowych artykułów objętych wsparciem: a) podręczniki wymagane programem nauczania na rok szkolny 2015/2016, b) zeszyty, okładki, bloki techniczne i rysunkowe, papier kolorowy, c) przybory szkolne: długopisy, mazaki, przybory do geometrii, ołówki, gumki, temperówki, klej, nożyczki, piórnik, plastelina, kredki, farby itp. d) elementy stroju gimnastycznego: buty sportowe, strój gimnastyczny, po jednym ( 1) komplecie na ucznia, e) plecak lub tornister 1 sztuka na ucznia. Rozdział 4. FINANSOWANIE PROGRAMU 12. Wsparcie dla uczniów z rodzin wielodzietnych na dofinansowanie zakupu artykułów edukacyjnych oraz pomocy dydaktycznych, w szczególności podręczników będzie udzielana ze środków Samorządu Województwa Małopolskiego - na podstawie dotacji celowej przeznaczonej na ten cel na podstawie Uchwały Sejmiku Województwa Małopolskiego. 13. 1. Wsparcie wypłacane będzie przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Podegrodziu najwcześniej od momentu zawarcia umowy pomiędzy Województwem Małopolskim a Gminą Podegrodzie oraz po otrzymaniu dotacji na ten cel. 2. Wsparcie wypłacane będzie bezpośrednio wnioskodawcom jako refundacja poniesionych wydatków na cel określony w 1 nin. Programu Osłonowego. 3. Wsparcie wypłacane będzie nie później niż do dnia 30 września 2015 r. Rozdział 5. REALIZATOR PROGRAMU 14. 1. Realizatorem Projektu Pierwszy dzwonek jest Ośrodek Pomocy Społecznej w Podegrodziu. 2. Koordynatorem Projektu jest Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Podegrodziu. 15. Realizator Projektu jest administratorem danych osobowych członków rodzin wielodzietnych gromadzonych i przetwarzanych w trakcie naboru deklaracji oraz procedury przyznania wsparcia. Rozdział 6. EWALUACJA I OCENA 16. 1. Gmina rozliczy się z przyznanej dotacji na formularzu rozliczenia dotacji przyznanej w projekcie Pierwszy dzwonek stanowiącym załącznik nr 6 do Regulaminu. Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 4

2. Informacja o realizacji Programu zostanie zamieszczona w sprawozdaniu rocznym z działalności Ośrodka Pomocy Społecznej w Podegrodziu, składanym Radzie Gminy Podegrodzie. Załączniki: 1. Regulamin projektu Pierwszy dzwonek będący załącznikiem do Uchwały Zarządu Województwa Małopolskiego Nr 467/15 z dnia 21 kwietnia 2015 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu projektu Pierwszy dzwonek polegającego na przyznaniu dotacji dla gmin na udzielenie wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększenia ich szans edukacyjnych zmieniony Uchwałą Nr 573/15 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 12 maja 2015 roku w sprawie zmiany Regulaminu projektu Pierwszy dzwonek, polegającego na przyznaniu dotacji dla gmin na udzielenie wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększenia ich szans edukacyjnych, 2. Deklaracja uczestnictwa. 3. Oświadczenie wnioskodawcy o wydatkowaniu wsparcia przyznanego w ramach projektu Pierwszy dzwonek Przewodniczący Rady Gminy Podegrodzie mgr Dariusz Kowalczyk Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 5

Rady Gminy Podegrodzie z dnia 19 maja 2015 r. Załącznik Nr 1 do Programu Osłonowego stanowiącego załącznik nr 1 do Uchwały Nr VII/75/2015Rady Gminy Podegrodzie z dnia 19 maja 2015 r. Regulamin projektu Pierwszy dzwonek polegającego na przyznaniu dotacji dla gmin na udzielenie wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększania ich szans edukacyjnych 1. 1. Niniejszy regulamin określa zasady realizacji projektu Pierwszy dzwonek, w tym warunki i tryb przyznawania oraz wypłacania dotacji dla gmin na udzielenie wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększania ich szans edukacyjnych. 2. Wsparcie jest finansowane z dotacji celowej przyznawanej na podstawie uchwały Sejmiku Województwa Małopolskiego przez Województwo Małopolskie poszczególnym gminom województwa małopolskiego na dofinansowanie realizowanych przez gminy zadań w zakresie zwiększania szans edukacyjnych uczniów z rodzin wielodzietnych 3+. Ilekroć w Regulaminie mowa jest o: 2. 1) projekcie należy przez to rozumieć projekt pn. Pierwszy dzwonek, polegający na przyznaniu dotacji dla gmin na udzielenie wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększania ich szans edukacyjnych, 2) regulaminie należy przez to rozumieć niniejszy regulamin, 3) gminie należy przez to rozumieć gminę z obszaru województwa małopolskiego, 4) wsparciu należy przez to rozumieć wsparcie finansowe, o które mogą się ubiegać uczniowie z rodzin wielodzietnych 3+, spełniający kryteria określone w regulaminie, 5) dziecku należy przez to rozumieć mające miejsce zamieszkania na terenie gminy: a) dziecko do 18 roku życia, b) pozostające na utrzymaniu rodziców lub rodzica/opiekunów lub opiekuna prawnego dziecko do 24 roku życia, uczące się lub studiujące (w trybie studiów stacjonarnych lub niestacjonarnych), lub c) pozostające na utrzymaniu rodziców lub rodzica/opiekunów lub opiekuna prawnego dziecko do 25 roku życia, legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności, 6) uczniu należy przez to rozumieć dziecko uczęszczające do szkoły podstawowej (począwszy od klasy pierwszej), gimnazjum, szkoły ponadgimnazjalnej, szkoły określonej w aktach wykonawczych wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 i 5 ustawy o systemie oświaty lub szkoły/ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży niepełnosprawnej realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki, 7) szkole ponadgimnazjalnej - należy przez to rozumieć szkoły ponadgimnazjalne, o których mowa w art. 9 ust. 1 pkt 3 lit. a-c i e ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2004 r., Nr 256, poz. 2572 ze zm.), a także szkoły ponadgimnazjalne określone w aktach wykonawczych wydanych na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy o systemie oświaty, 8) rodzinie wielodzietnej 3+ należy przez to rozumieć rodzinę, składającą się z rodziców lub rodzica/ opiekunów lub opiekuna prawnego oraz 3 lub więcej dzieci (przy czym przynajmniej jedno z dzieci jest uczniem), i której wszyscy członkowie mający status ucznia zamieszkują na obszarze województwa małopolskiego, 9) wnioskodawcy należy przez to rozumieć osobę, która złożyła deklarację uczestnictwa w projekcie, 10) deklaracji należy przez to rozumieć deklarację uczestnictwa w projekcie, Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 6

11) wniosku o dotację należy przez to rozumieć wniosek o dotację składany przez gminę. 3. 1. Wsparcie przeznaczone jest dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ na dofinansowanie zakupu artykułów edukacyjnych oraz pomocy dydaktycznych, w szczególności podręczników wymaganych według programu szkoły podstawowej, gimnazjum lub szkoły ponadgimnazjalnej. 2. Wsparcie udzielane jest uczniowi z rodziny wielodzietnej 3+, w której dochód na osobę w rodzinie nie przekracza 150% kryterium dochodowego na osobę w rodzinie uprawniającego do świadczeń z pomocy społecznej, określonego w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 163 ze zm.) 3. Wsparcie udzielane jest w kwocie do 150 zł dla ucznia. Dla jednego ucznia wsparcie może zostać przyznane tylko jeden raz. 4. Wsparcie wypłacane będzie przez gminę najwcześniej od momentu zawarcia umowy, o której mowa w 7 ust. 1 regulaminu. Wsparcie wypłacane będzie bezpośrednio wnioskodawcom przed poniesieniem wydatków na cel określony w ust. 1, lub jako refundacja wydatków poniesionych przez wnioskodawców na cel określony w ust. 1, w okresie kwalifikowalności wydatków, tj. od dnia 1.06.2015 r. do dnia 30.09.2015 r. 5. Wysokość wsparcia, a tym samym kwota dotacji dla każdej z gmin, która złoży wniosek o dotację, zostanie ustalona na podstawie liczby uczniów kwalifikujących się do otrzymania wsparcia, wskazanych we wnioskach o dotację złożonych przez poszczególne gminy. 4. 1. Wsparcie może zostać przyznane uczniowi z rodziny wielodzietnej 3+, spełniającemu warunki określone w regulaminie na dzień złożenia deklaracji, jeżeli wnioskodawca złoży we wskazanym przez gminę miejscu i terminie poprawnie wypełnioną deklarację, której wzór stanowi załącznik nr 1 do regulaminu. 2. Gmina nie jest uprawniona do rozszerzenia grupy docelowej określonej w ust. 1. 3. Wniosek może złożyć wyłącznie rodzic dysponujący pełnią władzy rodzicielskiej, lub opiekun prawny, z zastrzeżeniem ust. 5. 4. Niezależnie od liczby uczniów z danej rodziny wielodzietnej 3+ kwalifikujących się do otrzymania wsparcia, składa się jedną deklarację, z zastrzeżeniem ust. 5. 5. Pełnoletni uczeń składa deklarację samodzielnie. 6. Wnioskodawca może udzielić pełnomocnictwa do złożenia deklaracji. Pełnomocnictwo wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 7. Podanie przez wnioskodawcę nieprawdziwych danych w deklaracji oznacza utratę prawa ubiegania się o wsparcie lub obowiązek zwrotu udzielonego wsparcia. 5. 1. Gmina realizuje projekt w ramach przyjętego przez radę gminy programu osłonowego, o którym mowa w art. 17 ust. 2 pkt 4 ustawy o pomocy społecznej, dotyczącego zwiększenia szans edukacyjnych uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ spełniającego warunki określone w niniejszym regulaminie. 2. Do obowiązków gminy należy: 1) informowanie o szczegółowych zasadach udzielania wsparcia, w tym o terminie składania deklaracji oraz o niezbędnych dokumentach, które należy złożyć, by ubiegać się o wsparcie w ramach projektu, 2) zbieranie deklaracji wraz z niezbędnymi dokumentami, 3) przeprowadzenie oceny formalnej deklaracji (gmina jest zobowiązana do weryfikacji oświadczeń wnioskodawców o spełnianiu kryteriów do udzielenia wsparcia) oraz ustalenie dochodu rodziny zgodnie z przepisami (w szczególności art. 8) ustawy o pomocy społecznej, 4) ustalenie listy uczniów, którym zostanie udzielone wsparcie, Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 7

5) przedłożenie przy podpisaniu umowy Departamentowi Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego kopii uchwały rady gminy w sprawie przyjęcia programu osłonowego, o którym mowa w ust. 1, wraz z wykazem wnioskodawców (wzór wykazu wnioskodawców stanowi załącznik nr 3 do regulaminu) w formie papierowej oraz w formie elektronicznej (arkusz Excel), 6) podpisanie z Województwem Małopolskim umowy o przyznanie dotacji, 7) udzielenie i rozliczenie wsparcia zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, 8) prowadzenie i przechowywanie do 31 grudnia 2020 r. dokumentacji związanej z udzielaniem oraz rozliczaniem wsparcia, 9) wykonywanie obowiązków administratora danych osobowych członków rodzin wielodzietnych 3+ gromadzonych i przetwarzanych w trakcie naboru deklaracji oraz procedury przyznawania wsparcia, 10) informowanie, na zasadach określonych w załączniku nr 4 do regulaminu (wzór umowy o przyznanie dotacji) o finansowaniu zadania ze środków Województwa Małopolskiego, 11) zebranie od wnioskodawców, przed dokonaniem rozliczenia dotacji, oświadczeń o wydatkowaniu wsparcia (wzór oświadczenia zawarty jest w załączniku nr 5 do regulaminu). 6. 1. Gminy do dnia 20.05.2015 r. składają wniosek o dotację. Wzór wniosku o dotację stanowi załącznik nr 2 do regulaminu. 2. Wniosek o dotację składany jest w Regionalnym Ośrodku Polityki Społecznej w Krakowie, ul. Piastowska 32, 30-070 Kraków, w sekretariacie (pok. nr 7, I piętro) lub przesyłany na adres korespondencyjny: Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Krakowie, ul. Piastowska 32, 30-070 Kraków. Decyduje data wpływu wniosku o dotację do siedziby Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej w Krakowie, potwierdzona pieczęcią wpływu, a nie data stempla pocztowego. 3. Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Krakowie dokonuje oceny formalnej złożonych wniosków o dotację. Wnioski o dotację dotknięte brakami formalnymi lub złożone po terminie, o którym mowa w ust. 1, nie zostaną uwzględnione. 4. Wnioski o dotację, które pozytywnie przeszły ocenę formalną, stanowią podstawę do przygotowania projektu Uchwały Sejmiku Województwa Małopolskiego określającej gminy, którym zostanie przyznana dotacja celowa oraz wysokość dofinansowania dla poszczególnych gmin. 7. 1. Wypłata dotacji poszczególnym gminom nastąpi w oparciu o umowy zawarte pomiędzy Województwem Małopolskim a poszczególnymi gminami. Wzór umowy stanowi załącznik nr 4 do regulaminu. 2. Za przygotowanie i zawarcie umów, o których mowa w ust. 1, odpowiedzialny jest Departament Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego. 3. Gmina rozlicza się z otrzymanej dotacji z Województwem Małopolskim, w terminie do dnia 30.10.2015 r., na podstawie formularza rozliczenia dotacji, stanowiącego załącznik nr 6 do regulaminu, zgodnie z zasadami określonymi w umowie, o której mowa w ust. 1. Przewodniczący Rady Gminy Podegrodzie mgr Dariusz Kowalczyk Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 8

Załącznik Nr 1 do regulaminu projektu Pierwszy dzwonek (miejscowość, data) (adresat) Deklaracja uczestnictwa w projekcie Pierwszy dzwonek............ polegającego na przyznaniu wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększania ich szans edukacyjnych 1. Wnioskodawca. Imię i nazwisko wnioskodawcy Adres zamieszkania wnioskodawcy 1. 2. 2. Dane uczniów, objętych deklaracją. Imię i nazwisko ucznia: Data urodzenia: PESEL: Szkoła: Klasa: Imię i nazwisko ucznia: Data urodzenia: PESEL: Szkoła: Klasa: 3. Liczba dzieci w rodzinie wielodzietnej 3+: (miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy) dziecko należy przez to rozumieć mające miejsce zamieszkania na terenie gminy: a) dziecko do 18 roku życia, b) pozostające na utrzymaniu rodziców lub rodzica/opiekunów lub opiekuna prawnego dziecko do 24 roku życia, uczące się lub studiujące (w trybie studiów stacjonarnych lub niestacjonarnych), lub c) pozostające na utrzymaniu rodziców lub rodzica/opiekunów lub opiekuna prawnego dziecko do 25 roku życia, legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności, uczeń należy przez to rozumieć dziecko uczęszczające do szkoły podstawowej (począwszy od klasy pierwszej), gimnazjum, szkoły ponadgimnazjalnej (szkoły ponadgimnazjalnej, o której mowa w art. 9 ust. 1 pkt 3 lit. a-c i e ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, tekst jednolity Dz. U. z 2004 r., Nr 256, poz. 2572 ze zm., a także szkoły ponadgimnazjalnej określonej w aktach wykonawczych wydanych na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy o systemie oświaty), szkoły określonej w aktach wykonawczych wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 i 5 ustawy o systemie oświaty lub szkoły/ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży niepełnosprawnej realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki, Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 9

rodzina wielodzietna 3+ należy przez to rozumieć rodzinę, składającą się z rodziców lub rodzica/ opiekunów lub opiekuna prawnego oraz 3 lub więcej dzieci (przy czym przynajmniej jedno z dzieci jest uczniem), i której wszyscy członkowie mający status ucznia zamieszkują na obszarze województwa małopolskiego Oświadczam, co następuje: Oświadczenie 1. Zapoznałem/łam się z regulaminem projektu Pierwszy dzwonek, polegającego na przyznaniu dotacji dla gmin na udzielenie wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększania ich szans edukacyjnych, 2. Uczniowie wymienieni w pkt. 2 deklaracji spełniają warunki uzyskania wsparcia określone w ww. regulaminie, 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie zawartych w deklaracji danych osobowych moich oraz moich dzieci/osób pozostających pod moją opieką i przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Gmina., adres:. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 ze. zm.); 3) dane osobowe zawarte w deklaracji będą przetwarzane wyłącznie w celu przeprowadzenia procedury przyznania przez Województwo Małopolskie dotacji celowych dla gmin na udzielenie wsparcia oraz procedury przyznania i rozliczenia przez gminy tego wsparcia; 4) dane osobowe zawarte w deklaracji zostaną powierzone do przetwarzania Urzędowi Marszałkowskiemu Województwa Małopolskiego i Regionalnemu Ośrodkowi Polityki Społecznej w Krakowie; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia; 6) mam prawo dostępu do treści danych osobowych zawartych w deklaracji i ich poprawiania. 4. Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji związanej z realizacją projektu Pierwszy dzwonek. 5. Zobowiązuję się do wydatkowania kwoty otrzymanego wsparcia zgodnie z przeznaczeniem określonym w regulaminie. 6. Dane podane w deklaracji są prawdziwe. 7. W przypadku podania w deklaracji nieprawdziwych danych lub w przypadku wydatkowania kwoty otrzymanego wsparcia niezgodnie z przeznaczeniem określonym w regulaminie, zobowiązuję się do zwrotu Gminie. kwoty stanowiącej równowartość przyznanego wsparcia. 8. Nie jestem pozbawiony/-a władzy rodzicielskiej oraz władza rodzicielska nie jest zawieszona. W przypadku ograniczenia władzy rodzicielskiej, ograniczenie to nie dotyczy możliwości złożenia niniejszej deklaracji.-*. (miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy) * Dotyczy wyłącznie rodziców. Przewodniczący Rady Gminy Podegrodzie mgr Dariusz Kowalczyk Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 10

Załącznik Nr 2 do regulaminu projektu Pierwszy dzwonek. (pieczęć gminy) (miejscowość, data) Wniosek gminy o przyznanie dotacji w ramach projektu Pierwszy dzwonek polegającego na na przyznaniu dotacji dla gmin na udzielenie wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększania ich szans edukacyjnych I. Dane dotyczące gminy: 1. Pełna nazwa... 2. Dokładny adres: ul.... miejscowość / kod... powiat... 3. NIP... REGON... 4. Tel.... fax... e-mail:... http://... 5. Nazwa banku i numer rachunku gminy, na który należy przekazać środki z budżetu Województwa:...... 6. Nazwa banku i numer rachunku gminy, z którego nastąpi zapłata należności z tytułu realizacji zadania:...... W przypadku realizacji procedury przyznania wsparcia poprzez jednostkę budżetową gminy, proszę podać pełną nazwę jednostki i numer konta bankowego, z którego jednostka gminy będzie dokonywać zapłaty należności....... 7. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umów:...... 8. Osoba upoważniona do składania wyjaśnień w sprawie złożonego wniosku (imię i nazwisko, nr tel., e-mail):...... 9. Osoba upoważniona do składania wyjaśnień w sprawie sprawozdania z wykonania projektu (imię i nazwisko, nr tel., e-mail):...... Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 11

II. Dane na temat liczby uczniów z terenu gminy, zakwalifikowanych do udzielenia wsparcia w ramach projektu: Liczba uczniów Liczba rodzin Ogółem Szkoły podstawowe Gimnazja Szkoły ponadgimnazjalne III. Wnioskowana kwota dotacji*: (słownie:.) * Liczba uczniów spełniających kryteria udziału w projekcie Pierwszy dzwonek x kwota wsparcia) Oświadczam(-my), że: wszystkie podane w formularzu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym....... (pieczęć Gminy) (podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Gminy) Przewodniczący Rady Gminy Podegrodzie mgr Dariusz Kowalczyk Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 12

Załącznik Nr 3 do regulaminu projektu Pierwszy dzwonek (pieczęć gminy) (miejscowość i data) Wykaz wnioskodawców zakwalifikowanych do uzyskania wsparcia w projekcie Pierwszy dzwonek Dane wnioskodawcy Adres zamieszkania wnioskodawcy Liczba dzieci Lp. Nazwisko Imię Miejscowość Ulica i nr domu Kod pocztowy Gmina Powiat 1 2 3 4 5 podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Gminy Przewodniczący Rady Gminy Podegrodzie mgr Dariusz Kowalczyk Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 13

Załącznik Nr 4 do regulaminu projektu Pierwszy dzwonek Umowa o przyznanie dotacji na udzielenie wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększania ich szans edukacyjnych w ramach projektu Pierwszy dzwonek. zawarta w dniu... w Krakowie pomiędzy: Województwem Małopolskim z siedzibą w Krakowie, adres: ul. Basztowa 22, 31 156 Kraków, adres do korespondencji: ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków, NIP 676-21-78-337, REGON 351-554-287, reprezentowanym przez: zwanym w treści umowy Przekazującym a z siedzibą:.. NIP.. REGON.. którą reprezentuje: zwaną w treści umowy Przyjmującym 1. 1. Przekazujący udziela pomocy finansowej Przyjmującemu w formie dotacji celowej w kwocie zł (słownie:.) na realizację w 2015 roku zadania obejmującego przyznanie wsparcia dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększania ich szans edukacyjnych w ramach projektu Pierwszy dzwonek zgodnie z założeniami regulaminu zatwierdzonego uchwałą Zarządu Województwa Małopolskiego nr.. z dnia., zwanego dalej Regulaminem. 2. Pomoc finansowa, o której mowa w ust. 1, zostanie przeznaczona wyłącznie na pokrycie kosztów udzielenia wsparcia uczniom z rodzin wielodzietnych 3+, w których dochód na osobę w rodzinie nie przekracza 150% kryterium dochodowego na osobę w rodzinie uprawniającego do świadczeń z pomocy społecznej, określonego w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 163 ze zm.). 3. Przyjmujący dokona wypłaty świadczeń finansowych stanowiących wsparcie materialne w ramach projektu Pierwszy dzwonek w oparciu o przyjęty przez radę gminy program osłonowy, o którym mowa w art. 17 ust. 2 pkt 4 ustawy o pomocy społecznej. 4. Pomoc finansowa wypłacana będzie Wnioskodawcom przez Przyjmującego po zawarciu niniejszej umowy. 5. Pomoc finansowa może być wypłacona bezpośrednio Wnioskodawcom przez Przyjmującego przed poniesieniem wydatków na cel określony w ust. 1, lub jako refundacja wydatków poniesionych przez Wnioskodawców na cel określony w ust. 1 w okresie kwalifikowalności wydatków, o którym mowa ust. 6. Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 14

6. Okres kwalifikowalności wydatków ponoszonych przez Wnioskodawców ustala się od 1.06.2015 r. do 30.09.2015 r. 7. Termin realizacji zadania ustala się od dnia zawarcia umowy do dnia 30.10.2015 r. 2. 1. Przekazujący przekaże środki finansowe na konto bankowe Przyjmującego o numerze:. w banku:.. w terminie do 30 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy. 2. W imieniu Przyjmującego projekt realizuje: (nazwa jednostki budżetowej Przyjmującego)* * skreślić, jeśli nie dotyczy 3. Należności z tytułu realizacji umowy pokrywane będą z konta bankowego o numerze:.. w banku:... Za dzień przekazania środków finansowych uważa się dzień obciążenia rachunku bankowego Przekazującego. 3. 1. Przyjmujący zobowiązuje się do wydatkowania przedmiotowych środków w sposób zgodny z Regulaminem. 2. Ze środków przekazanych na podstawie niniejszej umowy nie mogą być pokrywane wydatki poniesione przed dniem zawarcia niniejszej umowy. 3. Przekazaną pomoc finansową, określoną w 1 ust. 1, Przyjmujący jest zobowiązany wykorzystać w terminie do dnia 30.10.2015 r. jako termin końcowy wykonania zadania. 4. Niewykorzystane środki finansowe Przyjmujący zobowiązany jest zwrócić w terminie do 14 listopada 2015 r., na rachunek bankowy Przekazującego o nr 52 1240 4575 1111 0010 5133 2171. Za dzień zwrotu środków finansowych uważa się dzień obciążenia rachunku bankowego Przekazującego. 5. Przekazujący nie pokrywa ewentualnych wydatków Przyjmującego poniesionych przy realizacji zadania, ponad koszty określone w 1. 6. Odsetki narosłe na rachunku bankowym Przyjmującego od przyznanej dotacji podlegają zwrotowi na rachunek bankowy Przekazującego o nr 52 1240 4575 1111 0010 5133 2171 w terminie wskazanym w ust. 4. 7. W przypadku poniesienia przez Przyjmującego, w ramach realizacji programu osłonowego, jakichkolwiek innych wydatków, nie mogą być one pokrywane lub refundowane ze środków przekazanych na podstawie niniejszej umowy. 4. 1. Przyjmujący jest zobowiązany do sporządzenia i przedłożenia Przekazującemu sprawozdania, tj. formularza rozliczenia udzielonej dotacji, zgodnie z załącznikiem nr 6 do Regulaminu. Przekazanie formularza rozliczenia udzielonej dotacji nastąpi do 30.10.2015 r. 2. Przyjmujący ponosi odpowiedzialność za sporządzenie rozliczenia otrzymanej dotacji oraz zobowiązany jest do zebrania i weryfikacji oświadczeń wnioskodawców o wydatkowaniu wsparcia przyznanego w ramach projektu Pierwszy dzwonek zgodnie ze wzorem oświadczenia stanowiącym załącznik nr 5 do Regulaminu. 3. Formularz rozliczenia udzielonej dotacji należy złożyć osobiście lub za pośrednictwem poczty do Departamentu Zdrowia i Polityki Społecznej UMWM. W przypadku przesyłki pocztowej należy zamieścić dopisek na kopercie rozliczenie z dotacji.decyduje data wpływu do siedziby Departamentu Zdrowia i Polityki Społecznej UMWM. 4. Do formularza rozliczenia udzielonej dotacji należy załączyć potwierdzenia dokonania wypłaty wsparcia (potwierdzenie przelewu bankowego lub wypłaty w gotówce). 5. Przekazujący ma prawo żądać, aby Przyjmujący w wyznaczonym terminie do 7 dni przedstawił dodatkowe dokumenty, informacje i wyjaśnienia do rozliczeń. Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 15

6. W przypadku nieprzedłożenia przez Przyjmującego sprawozdania w terminie, o którym mowa w ust. 1, Przekazujący wzywa pisemnie Przyjmującego do złożenia sprawozdania w wyznaczonym terminie. 7. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w przedłożonym rozliczeniu udzielonej dotacji, Przekazujący powiadomi Przyjmującego o stwierdzonych błędach i wyznaczy termin ich skorygowania. 8. Niezastosowanie się do wezwań, o których mowa w ust. 5-7 jest podstawą do zwrotu przez Przyjmującego udzielonego dofinansowania w całości lub w części (w zakresie kwoty, do której nie przedstawiono dokumentów, informacji i wyjaśnień) oraz do naliczenia kary umownej wskazanej w 5 ust. 3. 5. 1. W przypadku stwierdzenia, iż udzielona dotacja została niewykorzystana lub wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem, pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości, podlega ona zwrotowi na rachunek bankowy Przekazującego o nr 52 1240 4575 1111 0010 5133 2171 na zasadach określonych w ustawie o finansach publicznych. 2. Przyjmujący zobowiązany będzie uiszczać na rzecz Przekazującego kary umowne z tytułu przekroczenia terminów określonych w 4 ust. 2 w wysokości 0,1% kwoty określonej w 1 ust. 1 za każdy dzień zwłoki. Kary umowne nie będą naliczane, jeżeli zwłoka Zleceniobiorcy nie będzie dłuższa niż 3 dni. Jednakże w przypadku zwłoki dłuższej niż 3 dni kara umowna zostanie naliczona od pierwszego dnia zwłoki. 3. Z tytułu naruszenia innych postanowień umowy, Przyjmujący będzie zobowiązany do uiszczenia kary umownej w wysokości 5% kwoty określonej w 1 ust. 1 za każde uchybienie. 4. Przedmiotowym karom umownym nadaje się charakter zaliczalny, co oznacza, że na okoliczność, gdyby wysokość szkody Przekazującego przekraczała wysokość kar umownych Przekazujący będzie mógł żądać odszkodowania uzupełniającego do wysokości przedmiotowej szkody. 1. Przekazujący ma prawo kontrolowania sposobu wykorzystania udzielonej dotacji. 6. 2. Przyjmujący zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją niniejszej umowy do 31 grudnia 2020 r. 3. Przekazujący może w trakcie realizacji umowy i po jej zrealizowaniu do czasu ustania obowiązku, o którym mowa w ust. 2, przeprowadzić kontrolę, o której mowa w ust. 1, w zakresie zbadania: a) celowości i prawidłowości wydatkowania przekazanych środków finansowych, b) oceny prawidłowości dokonywania rozliczeń finansowych, c) oceny prawidłowości realizacji zakresu rzeczowego zadania. 7. 1. Przyjmujący oświadcza, że jest administratorem danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.), zwanej dalej Ustawą, w stosunku do danych zawartych w załącznikach nr 2-6 do Regulaminu. 2. Przyjmujący w trybie art. 31 Ustawy powierza przetwarzanie danych osobowych, wskazanych w ust. 1, jednostkom organizacyjnym Przekazującego odpowiedzialnym za realizowanie niniejszej umowy (tj. Urzędowi Marszałkowskiemu Województwa Małopolskiego oraz Regionalnemu Ośrodkowi Polityki Społecznej w Krakowie) wyłącznie w celu zapewnienia realizowania niniejszej umowy. 3. Jednostki, o których mowa w ust. 2, mają obowiązek przestrzegania przepisów Ustawy oraz przepisów wykonawczych wydanych do Ustawy. 4. Przekazujący oświadcza, że przed rozpoczęciem przetwarzania danych zarówno jednostki, o których mowa w ust. 2, podejmą środki techniczne i organizacyjne mające na celu zabezpieczenie powierzonych danych osobowych stosownie do przepisów, o których mowa w art. 36-39 Ustawy oraz spełni wymagania określone w przepisach, o których mowa w art. 39a Ustawy. 5. Do wykonywania zobowiązań wynikających z postanowień niniejszej umowy w zakresie przetwarzania danych osobowych mogą być dopuszczone wyłącznie osoby posiadające upoważnienie. Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 16

6. Przyjmujący wyraża zgodę na upoważnianie przez jednostki, o których mowa w ust. 2, osób, które będą przetwarzać dane osobowe wskazane w ust. 1. Każda osoba (np. pracownik etatowy, osoba świadcząca czynności na podstawie umów cywilnoprawnych), która została upoważniona do przetwarzania danych osobowych zostanie zobowiązana do zachowania tych danych w tajemnicy. Tajemnica ta obejmuje również wszelkie informacje dotyczące sposobów zabezpieczenia wykorzystywanych do przetwarzania danych osobowych. 8. Niniejsza umowa wygasa w przypadku wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonanie umowy, za które żadna ze stron nie ponosi odpowiedzialności. 1. Sprawę z ramienia Przekazującego prowadzi:.. 2. Sprawę z ramienia Przyjmującego prowadzi:. 9. 10. 1. Przyjmujący jest zobowiązany do informowania, że zadanie jest realizowane ze środków finansowych Przekazującego. Informacja powinna zawierać logo Województwa Małopolskiego oraz treść Projekt zrealizowano ze środków finansowych Województwa Małopolskiego. 2. Przyjmujący, realizując projekt, o którym mowa w 1, zobowiązuje się do: a) zamieszczania w wydawanych przez siebie publikacjach i w swoich materiałach informacyjnych informacjach dla mediów, ogłoszeniach oraz wystąpieniach publicznych związanych z realizacją zadania oraz zamieszczania na czas trwania zadania, m.in. na stronach internetowych, tablicach ogłoszeniowych informacji o realizowanym zadaniu finansowanym przez Przekazującego, b) informowania poprzez media, lub przez ustną informację kierowaną do mieszkańców gminy, o fakcie finansowania realizacji projektu przez Przekazującego. 11. 1. Wszelkie zmiany i uzupełnienia treści niniejszej umowy dla swojej ważności wymagają sporządzenia pisemnego aneksu. 2. Wniosek o sporządzenie aneksu do umowy należy złożyć przed upływem terminu realizacji zadania, o którym mowa w 1 ust. 7 umowy. 12. W sprawach nieuregulowanych umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego oraz ustawy o finansach publicznych, a także ustawy o ochronie danych osobowych. 13. Ewentualne spory wynikające z niniejszej umowy będą rozstrzygane przez sąd właściwy dla siedziby Przekazującego. 14. Umowę sporządzono w czterech jednobrzmiących egzemplarzach, w tym jeden dla Przyjmującego, a trzy dla Przekazującego. Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 17

PRZEKAZUJĄCY PRZYJMUJĄCY Przewodniczący Rady Gminy Podegrodzie mgr Dariusz Kowalczyk Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 18

Załącznik Nr 5 do regulaminu projektu Pierwszy dzwonek WZÓR WZÓR Oświadczenia przedkładanego do Gminy do regulaminu projektu Pierwszy dzwonek (miejscowość, data)...... (dane wnioskodawcy) Oświadczenie wnioskodawcy o wydatkowaniu wsparcia przyznanego w ramach projektu Pierwszy dzwonek Oświadczam, że kwota wsparcia otrzymanego w ramach projektu Pierwszy dzwonek w wysokości, została wydatkowana zgodnie z przeznaczeniem określonym w regulaminie projektu Pierwszy dzwonek, polegającego na przyznaniu dotacji dla gmin na udzielenie wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększania ich szans edukacyjnych, Na dzieci: L.p. Nazwisko Imię PESEL (podpis wnioskodawcy).... (miejscowość i data) (potwierdzenie Gminy) Przewodniczący Rady Gminy Podegrodzie mgr Dariusz Kowalczyk Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 19

Załącznik Nr 6 do regulaminu projektu Pierwszy dzwonek (pieczęć gminy) (miejscowość i data) I. Dane gminy: Formularz rozliczenia dotacji przyznanej w projekcie Pierwszy dzwonek 1) Pełna nazwa... 2) Dokładny adres: ul.... miejscowość / kod... powiat... 3) NIP... REGON... 4) Tel.... fax... e-mail:... http://... II. Liczba osób z terenu gminy, którym udzielono wsparcia: 1) liczba osób:. 2) liczba rodzin:.. III. Rozliczenie finansowe otrzymanej dotacji: 1. Rozliczenie środków finansowych: Wyszczególnienie Ogółem kwota wsparcia Liczba uczniów Kwota jednostkowa udzielonego wsparcia Data (przekazania/wypłaty wsparcia/zwrotu niewykorzystanych środków) 1 2 3 4 5 Środki otrzymane Środki wydatkowane Środki niewykorzystane (do zwrotu) 2. Rozliczenie wnioskodawców, którym przyznano wsparcie w projekcie Pierwszy dzwonek Lp. Dane wnioskodawcy Nazwisko Imię Miejsco wość Adres zamieszkania wnioskodawcy Ulica i nr domu Kod pocztowy Kwota przekazaneg o wsparcia (*wypełniać w przypadku rozliczenia) Gmina Powiat Liczba dzieci 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 20

Oświadczam(-my), że: - wszystkie podane w formularzu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym, - gmina posiada oświadczenia wnioskodawców o wydatkowaniu wsparcia przyznanego w ramach projektu Pierwszy dzwonek (oświadczenie to nie jest przekazywane do jednostek Województwa Małopolskiego).... (podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Gminy) Przewodniczący Rady Gminy Podegrodzie mgr Dariusz Kowalczyk Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 21

Załącznik Nr 2 do Programu Osłonowego stanowiącego załącznik nr 1 do Uchwały Nr VII/75/2015 Rady Gminy Podegrodzie z dnia 19 maja 2015 r.... (miejscowość, data)......... (adresat) Deklaracja uczestnictwa w projekcie Pierwszy dzwonek polegającego na przyznaniu wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększania ich szans edukacyjnych 1. Wnioskodawca. Imię i nazwisko wnioskodawcy Adres zamieszkania wnioskodawcy 1. 2. 2. Dane uczniów, objętych deklaracją. Imię i nazwisko ucznia: Data urodzenia: PESEL: Szkoła: Klasa: Imię i nazwisko ucznia: Data urodzenia: PESEL: Szkoła: Klasa: 3. Liczba dzieci w rodzinie wielodzietnej 3+:.... (miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy dziecko należy przez to rozumieć mające miejsce zamieszkania na terenie gminy: a) dziecko do 18 roku życia, b) pozostające na utrzymaniu rodziców lub rodzica/opiekunów lub opiekuna prawnego dziecko do 24 roku życia, uczące się lub studiujące (w trybie studiów stacjonarnych lub niestacjonarnych), lub c) pozostające na utrzymaniu rodziców lub rodzica/opiekunów lub opiekuna prawnego dziecko do 25 roku życia, legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności, uczeń należy przez to rozumieć dziecko uczęszczające do szkoły podstawowej (począwszy od klasy pierwszej), gimnazjum, szkoły ponadgimnazjalnej (szkoły ponadgimnazjalnej, o której mowa w art. 9 ust. 1 pkt 3 lit. a-c i e ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, tekst jednolity Dz. U. z 2004 r., Nr 256, poz. 2572 ze zm., a także szkoły ponadgimnazjalnej określonej w aktach wykonawczych wydanych na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy o systemie oświaty), szkoły określonej w aktach Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 22

wykonawczych wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 i 5 ustawy o systemie oświaty lub szkoły/ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży niepełnosprawnej realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki, rodzina wielodzietna 3+ należy przez to rozumieć rodzinę, składającą się z rodziców lub rodzica/ opiekunów lub opiekuna prawnego oraz 3 lub więcej dzieci (przy czym przynajmniej jedno z dzieci jest uczniem), i której wszyscy członkowie mający status ucznia zamieszkują na obszarze województwa małopolskiego Oświadczam, co następuje: Oświadczenie 1. Zapoznałem/łam się z regulaminem projektu Pierwszy dzwonek, polegającego na przyznaniu dotacji dla gmin na udzielenie wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększania ich szans edukacyjnych, 2. Uczniowie wymienieni w pkt. 2 deklaracji spełniają warunki uzyskania wsparcia określone w ww. regulaminie, 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie zawartych w deklaracji danych osobowych moich oraz moich dzieci/osób pozostających pod moją opieką i przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Gmina., adres:. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 ze. zm.); 3) dane osobowe zawarte w deklaracji będą przetwarzane wyłącznie w celu przeprowadzenia procedury przyznania przez Województwo Małopolskie dotacji celowych dla gmin na udzielenie wsparcia oraz procedury przyznania i rozliczenia przez gminy tego wsparcia; 4) dane osobowe zawarte w deklaracji zostaną powierzone do przetwarzania Urzędowi Marszałkowskiemu Województwa Małopolskiego i Regionalnemu Ośrodkowi Polityki Społecznej w Krakowie; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia; 6) mam prawo dostępu do treści danych osobowych zawartych w deklaracji i ich poprawiania. 4. Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji związanej z realizacją projektu Pierwszy dzwonek. 5. Zobowiązuję się do wydatkowania kwoty otrzymanego wsparcia zgodnie z przeznaczeniem określonym w regulaminie. 6. Dane podane w deklaracji są prawdziwe. 7. W przypadku podania w deklaracji nieprawdziwych danych lub w przypadku wydatkowania kwoty otrzymanego wsparcia niezgodnie z przeznaczeniem określonym w regulaminie, zobowiązuję się do zwrotu Gminie. kwoty stanowiącej równowartość przyznanego wsparcia. 8. Nie jestem pozbawiony/-a władzy rodzicielskiej oraz władza rodzicielska nie jest zawieszona. W przypadku ograniczenia władzy rodzicielskiej, ograniczenie to nie dotyczy możliwości złożenia niniejszej deklaracji.-*..... (miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy * Dotyczy wyłącznie rodziców. Przewodniczący Rady Gminy Podegrodzie mgr Dariusz Kowalczyk Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 23

Załącznik Nr 3 do Programu Osłonowego stanowiącego załącznik nr 1 do Uchwały Nr VII/75/2015 Rady Gminy Podegrodzie z dnia 19 maja 2015 r. (miejscowość, data)...... (dane wnioskodawcy) Oświadczenie wnioskodawcy o wydatkowaniu wsparcia przyznanego w ramach projektu Pierwszy dzwonek Oświadczam, że kwota wsparcia otrzymanego w ramach projektu Pierwszy dzwonek w wysokości, została wydatkowana zgodnie z przeznaczeniem określonym w regulaminie projektu Pierwszy dzwonek, polegającego na przyznaniu dotacji dla gmin na udzielenie wsparcia na rok szkolny 2015/2016 dla uczniów z rodzin wielodzietnych 3+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększania ich szans edukacyjnych, Na dzieci: L.p. Nazwisko Imię PESEL (podpis wnioskodawcy).. (miejscowość i data) (potwierdzenie Gminy) Przewodniczący Rady Gminy Podegrodzie mgr Dariusz Kowalczyk Id: 40C8BBBF-93E4-4989-BC8E-22FDA856156D. Podpisany Strona 24