Dziennik Ustaw Nr 34 2224 Poz. 282 URZĄD MIASTA ZGIERZA Wydział Zarządzania Bespiocaońatwaa Załącznik nr 2 Wpł. dnia 29:04-2014 WZOR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE Uwaga: ł ta-,-s«kretarza gr?vinvrskarbnik^ gfttiny^kierownłka-iednostki^faawzroyinei gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego-gminną osobą prawną or-as-osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1 tojeflb Tmiejscowość), dnia. r. 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.?.. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać..nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodov\ urodzony(a).... ^ i M :. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz.1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny. I. Zasoby pieniężne:. środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:...łlliffio.^ środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: papiery wartościowe:
Dziennik Ustaw Nr 34 2225 Poz. 282 II. 1. Dom o powierzchni:lm..4.d^y. m 2, o wartości: S^..Ó $M$L... tytuł prawny:.ma&.. 2. Mieszkanie o powierzchnimjw. m 2, o wartości:0l..m..m... tytuł prawny:0.d! }5ffl^ 3. Gospodarstwo rolne: ^f& l W^Ł^SJ) f» l tf tó^j^w^ rodzaj gospodarstwa: Mu...vwMllftłA.. r., powierzchnia: wfc-^tffffięm o wartości:...jm.jwm/ią ±y. j.j. rodzaj zabudowy:.(v!m/...(m\u^. tytuł prawny:....mi... Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:...imif...qlc!tljua 4. Inne nieruchomości: powierzchnia:... o wartości: <}cł...ńsmu... tytuł prawny: (.'."Mj... Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: 4^...jQUlŁ^j udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:.. Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ^...olcłji^aj Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Nabytem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: tyvv&...jqua^[#^
Dziennik Ustaw Nr 34 2226 Poz. 282 VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.vk...djk^. - osobiście.m&..c)ldijl^.. wspólnie z innymi osobami.. Zł tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: MA /.. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej 1 działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):...'/w^...jcjug?v?<{wjl4^- - osobiście M...Q\j^h^. wspólnie z innymi osobami... Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ĄflMj.. jestem członkiem zarządu (od kiedy):.. jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):.. jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.ot^łijja&j. Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. W spółdzielniach: M AdupĄ jestem członkiem zarządu (od kiedy):. jestem członkiem rady nadzorczej 3 (od kiedy):... jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): UMHJ Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: my..
Dziennik Ustaw Nr 34 2227 Poz. 282 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: tó...dlx*h &U:. jestem członkiem zarządu (od kiedy): ĄN\/0...{X M. jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): lol^fcu-fc jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..!\v\ t.. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: K()[.rt)Qtó..M#^ Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):. iiłd&yk^ X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):!\m...awj>
Dziennik Ustaw Nr 34 2228 Poz. 282 CZĘSC B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. Ę$h } MM,te>.Łk ^Mk&..M.ildńs " (miejscowość, data) (podpis) 1 2 3 Niewłaściwe skreślić. Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.