OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE w&j-ffr,tastępey-wejta,sekfetafz<rgmin y.,sltarlmika-gminy; kierownika jednostki organizacyjnej gminy, oseb y--zarządzająeej+członka-o rganu-zar~z ąel zającego-gminną oseb~pi--awn~oraz osoby..wydającej_ decyzje-a dmii:1.ist i:ac.yj.ne.w-imieni1:1-wójta~ Dipof)ztw:). 2;; o~. 'l'j4f..........., dnia.......... r. (miejscowo ś ć) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),... v.1.~.j.~.~.. J6.~~f... Y4.'!-:!k...................., ( (im;{,(, i (J:. koorarn~i>ko rodow ) o urodzony(a)... ~f.~...!j.. q.(6.y..-;... w... ~. pq.l!l:~'y.... ~ n v / Ni,~ \k ~ t:j :;;:, v. u~ 2::; ;.;r. ~ ::;_, -J: ~:s~~ ~ -f <.9.... J./.~l'lf/.... rw..... ~J... :1.j :t!..~... w... ~...... 1i J ~ J......... AN.~.-....l:?..~.f>l.~~tl.J~.":... 4.t.:t:ł... ~.. f 2C. ~. '.7.f)fj... 0p '.~~~.r!....., /' (miejsce zatrul/nienia, stahowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pe ł niące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanow i ące mój majątek odrębny : I. : :~~~~-t~!:.~~~:.~.~~~-~~-~'..~.~-~-~-~~l~~-i~~~-'.'~i-~j.=.-... ~? ~P/..c.-.<=-~ -=r..~. -~ ~1! :... :.. :... :. :... :...:...; ~;:;;... ""~{... ;;.-........ -~~~~~.'. :.. ~.~. ~~~~.~~~~-~~.~~.~.~.~ ~.~~'.~~ l ~ ~-~.~~~:.::::::::: :: : :: : : : : : : : :::: ~::: Q :: ff: :::::::::::::::: : ::: :: ::: : :: : : : :::: : :: : :: : :: : : : : : : -. 1~ ~k :::.: ;~~ ~ ;-,:_ ~ - papiery wartosc1owe....f... Jl... k... ~ 'Jf ~ ::::: :: : : :: : : : : ::::::: : :: : ::::::::: ::::::: ::: :::: ~~-k~ ~ ~~ ; ::: :::: :: ::: ::At. :i. /?.6 ;.;: : : ::: : : : ::::::: : ::::::::::::::: : :::::::::: :: : : ::: : : : :: : :::::: : t
t1,, li. i '.. mce., at.,, 2, -- - 1. Dom o pow1erzchn1.... ;... J ~ m, o wartosc1... tytuł prawny.... 2. Mieszkanie o powierzchni: f'!1.~r.... :i)j~4"' m 2, o wartości:... :::-:... tytuł prawny:... :-:.:.... 3. Gospodarstwo rolne: 70.l ro d zaj. gospo d arstwa:... fvl Y.!t. P'f'1 j."«:... r......, pow1erzc. h nia:.... -. o wartości:...::-::... rodzaj zabudowy:... ~... tytuł prawny:...:::...... 7 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:... 4. Inne nieruchomości: J t powierzchnia:... 0!'.,~~...::'... J.~t]... o wartości: = tytuł prawny:...':::-:... Ili. Posiadam ud~vi w s~tk~h handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ~::: r:::::::::::::::::::::::: : :::::::::::::::::::::::: ::::: ::::::::::::::::::: : :: :: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:... :::::.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... :::::.... IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych- nale~y fodać liczbę i emitenta akcji: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:~~:::::: ~~::9]::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... -:::::.... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało '.:~y:c1~ :~:~~:d:' ::~':' :'~~g:u:~:~~ I~~~ ~~~:ć: ~~:~~~111a1: ~~t:ę :n:a:b:y~ ~:::~:d:: k:o:g~::: :.:. :::: : :: :.::::-_::: : :: : ::.: ::.. :.. VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):......................... c-:!il-... MJ{j'................. ~
- osobiście... :::.......................... - wspólnie z innymi osobami.":':":".................. Z tego tytułu osiągnąłem{ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ::::-:-: (".. l~zy ~~ d. ~.f ~ '.~ę-~r.~".~.'.p ~-e d ~.'..t. ~~'."'."I".~~".'.)'..-... :... ~~- ~: ~~ -..'J.. :.: :..::....-. ::.... ::: 2. Zarzą_dzam d~iałalnością gosp_odarczą ~ub je:tem p~z~dstawicielem, pcłno: ocnikiem takiej działalności - osobiście... -:::......................................................... - wspólnie z innymi osobami.~...................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..~... ~'~-~~~l~a c h ~ ".~ l~:~".h.. (".a'.:".: si. ~.'. i ~.. '~~-łki).: ::: ::::::::: :~~~ ::::'~t.j. :~(J-: :: :::: ::::: :: : : : : : : :: : - jestem członkiem zarządu (od kiedy):.:::.:.......... - jestem członkiem rady nadzorczej {od kiedy):.:::-:. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.::::::... Z tego tytułu osiągnąłem{ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. :::-:::::... 2. ~.~.~~~~~ i ~ l ~ i ~~~'........................... 'Y:.~'M... d:~tj~j1..................................... U..... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):. :::::-.. - jestem członkiem rady nadzorczej 3 (od kiedy):. :-:-::-:-........... ł k' k.... ( d k' d )... - jestem cz on iem om1sj1 rewizyjnej o 1e y :...... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.~... 3 7::~":":~:a:cj":~:~ :~,~~":~z:ą:'.~c:h::d:'.i':ł': l": :ś:ć:~ :':P: :~':'.~'; ~ : : ~:~:: : :~~:t.1 ~ł : :::: :::: : :: :: ::: ::: ::: :: - jestem członkiem zarządu (od kiedy):. =.. - jestem członkiem rady nadzorczej {od kiedy): ::::-:......................................... lit - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): -::::-:.
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:............. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:........ -~ ~-. h.':":'?.":n';... -~... p.-:::-.if7..... ~.1.. Q?. {.b ~.9.. 1(. ft.~t.fu................ :. fi.1'~'1. :. ~~-~-~~~-ro\.v.<l J... 4.h.. tv. ą _.?.~.. b!1!:~9..... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 OOO złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):,:µ;::... 9..P.l"'.:f.~... t!g.r..r.~.1... C... 1-.9.!-?..':1.... ~... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):... ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~~ :~ f:. :::: :J~f.;;~:&::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: : ::::::::::: : Ił l~
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.. Oo.?0.: ~9.. r.. i..i.=. ~ (miejscowość, data) o.~:._ 1 1/1.1r.:.r#o.. 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.