Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT) ISSN 2354-0494 Vol. 4 2014 international magazine of dentistry 42014 wydanie polskie _Praktyka Wybielanie zębów z nadwrażliwością zębiny em diodowym _Wydarzenia Światowy Kongres WFLD rosnąca popularność ów w stomatologii _Opinie Nowości wydawnicze Lasery w stomatologii wiedza na miarę XXI wieku!
Od wydawcy Drodzy Czytelnicy! Szanowni Państwo! Przez ostatnie dziesięciolecie urządzenia owe przeszły ewolucję, a współcześnie są niezbędnym narzędziem pracy w rozwijającym się nowoczesnym gabinecie stomatologicznym. Aktualne wyniki badań klinicznych potwierdzają niezwykłe własności światła owego i stąd istnieje ogromne zainteresowanie klinicznym zastosowaniem ów przez lekarzy praktyków. Właściwie we wszystkich specjalnościach stomatologicznych można wykorzystać oterapię jako leczenie wspomagające lub alternatywę dla konwencjonalnie wykonywanych zabiegów. Bardzo powszechnymi ze względów na swoją cenę są y terapeutyczne, tzw. biostymulacyjne i y o dużej mocy półprzewodnikowe (diodowe). Głównym ograniczeniem dla praktyków jest brak wiedzy na ich temat, ponieważ program studiów na kierunkach stomatologicznych nie uwzględnia tej tematyki. Dopiero od 5 lat oterapia stała się obowiązującym zakresem wiedzy dla osób specjalizujących się w dziedzinie periodontologii i chirurgii stomatologicznej. Drugim ograniczeniem jest wysoka cena urządzeń o dużej mocy i parametrach fizycznych osiągających efekty ablacyjne i jonizacyjne tkanek. Niemniej jednak, istnieje w Polsce grupa lekarzy dentystów mająca duże doświadczenie w pracy klinicznej z ami dużej mocy. Nie odbiegamy poziomem naukowym od prac publikowanych w tej tematyce za granicą. Nie można przecenić działania i własności ów w zabiegach stomatologicznych, biorąc pod uwagę własności ów w odkażaniu, działaniu przeciwbólowym, przeciwobrzękowym i biostymulującym głębiej położonych tkanek. Walory te są szczególnie ważne podczas wykonywania zabiegów u pacjentów z grupy ryzyka bakteriemii. U pacjentów obciążonych schorzeniami kardiologicznymi, z obniżoną odpornością, np. po chemoterapii czy radioterapii, nawet wykonanie skalingu lub prostego zabiegu chirurgicznego wiąże się z możliwością wystąpienia wielu powikłań. W innym aspekcie użycia ów musimy docenić brak lub nieliczne wskazania do stosowania antybiotyków i leków przeciwbólowych po zabiegach wykonanych energią ową. Uwzględniając aktualne problemy z rosnącą antybiotykoopornością, korzyści pracy urządzeniami owymi są niebagatelne! Z tych właśnie powodów cieszę się, że stworzono polską edycję magazynu _ i myślę, że jest to odpowiednie forum zarówno do wymiany doświadczeń dla praktyków, jak i prezentowania wyników badań dla akademików w dziedzinie oterapii polskiej dla polskich lekarzy specjalistów wszystkich dziedzin stomatologii.. Prof. Elżbieta Dembowska 3
Spis treści _ Strona 06 Strona 12 Strona 18 Od wydawcy 03 Drodzy Czytelnicy! Prof. Elżbieta Dembowska Praktyka 06 Zastosowanie a diodowego 980 nm oraz a Er:YAG 2940 nm w procesie wybielania zębów - opis przypadków Łukasz Wilczyński, Martyna Lipkiewicz, Michał Madej i Elżbieta Dembowska 12 Irygacja aktywowana wiązką ową część II: Czy pozycja włókna a ma znaczenie? Roeland Jozef Gentil De Moor i Maarten Meire 36 Chirurgia peryferyjnego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego przy użyciu a diodowego Mazir Mir, Masoud Mojahedi, Jan Tunér, Amir Mansour, Shirani i Masoud Shabani Wydarzenia 40 Światowy Kongres WFLD rosnąca popularność ów w stomatologii Aldo Brugnera Jr Opinie 42 Lasery w stomatologii wiedza na miarę XXI wieku! Informacje 44 O wydawcy 18 Kortykotomia wyrostka zębodołowego z użyciem ów nowa procedura przyspieszająca leczenie ortodontyczne Autor_Brice Savard 26 Er:YAG - Kluczowy czynnik w leczeniu periimplantitis Frank Liebaug i Ning Wu Zdjęcie na okładce wykorzystano dzięki uprzejmości firmy BTL Polska Sp. z o.o. Strona 26 Strona 36 Strona 40 4
Pierwsza na świecie ablacyjna owa głowica skanująca do zabiegów na tkankach twardych i miękkich. X-Runner TM Zastosowania: stomatologia zachowawcza ortodoncja implantologia chirurgia Dystrybucja w Polsce: BTL Polska Sp. z o.o., ul. Leonidasa 49, 02-239 Warszawa, tel. 22 667 02 76, btlnet@btlnet.pl LIDER NA RYNKU LASERÓW STOMATOLOGICZNYCH W POLSCE
Praktyka _ Wybielanie Zastosowanie a diodowego 980 nm oraz a Er:YAG 2940 nm w procesie wybielania zębów Opis przypadków Autorzy_Łukasz Wilczyński, Martyna Lipkiewicz, Michał Madej i Elżbieta Dembowska Ryc. 1 _Zainteresowanie pacjentów zabiegiem wybielania zębów jest wysokie i nadal rośnie. Laser diodowy coraz częściej wykorzystywany jest w leczeniu stomatologicznym i ukazuje nowe możliwości terapeutyczne. W niniejszej pracy, poprzez prezentację przypadku klinicznego, przedstawiono procedurę wybielania zębów przy użyciu żelu wybielającego Heydent Power Bleaching oraz a diodowego SmartM. U pacjentki uzyskano rozjaśnienie zębów o 7 odcieni w skali jasności Vita (kolor wyjściowy A3, kolor ostateczny A1). Wykorzystanie a diodowego skraca procedurę wybielania zębów, ogranicza występowanie nadwrażliwości pozabiegowej i nie wpływa na mikrotwardość szkliwa. W artykule opisano również przypadek kliniczny wybielania zębów przy użyciu a Er:YAG zgodnie z protokołem wybielania metodą TouchWhite em LightWalker. Wiązka a Er:YAG jest pochłaniana przez żel wybielający, a w konsekwencji nie dochodzi do wzrostu temperatury tkanek twardych zęba i miazgi. W obu przypadkach uzyskano zadowalający efekt wybielania. W przypadku a Er:YAG Ryc. 1_Pacjentka w trakcie zabiegu wybielania owego aplikator łukowy. Ryc. 2_Ocena barwy zębów przed zabiegiem wybielania A3 zgodnie ze skalą kolornika VitaPan Classical Shade Guide. Ryc. 3_Ocena barwy zębów po wykonanym zabiegu wybielania A1 zgodnie ze skalą kolornika VitaPan Ryc. 2 6
Praktyka _ Wybielanie nie występuje nadwrażliwość pozabiegowa. Z badań Amerykańskiej Akademii Stomatologii Estetycznej (American Academy of Cosmetic Dentistry AACD) wynika, że osoby z ładnym uśmiechem postrzegane są za bardziej atrakcyjne i że to właśnie na uśmiech zwracamy największą uwagę przy pierwszym spotkaniu. Śnieżnobiałe zęby stały się symbolem piękna, dlatego zabiegi wybielania zębów zyskały w ostatnich latach dużą popularność. Naturalna barwa zębów zależy od koloru zębiny przeświecającej przez transparentne szkliwo i może być modyfikowana przez różnego rodzaju przebarwienia tworzące się w ciągu życia. Właściwa ocena przyczyny przebarwienia (endogenne, egzogenne, związane z wiekiem) oraz ich intensywność determinują wybór właściwej metody wybielania zębów. Zabiegi rozjaśniania zębów można podzielić na profesjonalne wybielanie przeprowadzane w gabinecie stomatologicznym oraz na metody wybielania domowego, które mogą (ale nie muszą) być nadzorowane przez lekarza dentystę. W drogeriach i aptekach dostępnych jest również wiele preparatów wybielających, które de facto nie są preparatami zmieniającymi kolor zębów, a jedynie środami abrazyjnymi usuwającymi osady. Obecnie bazę większości preparatów wybielających stanowi nadtlenek wodoru lub nadtlenek karbamidu (mocznika), który w wyniku kontaktu z wodą ulega rozkładowi na mocznik i nadtlenek wodoru. W zależności od sposobu wybielania zębów profesjonalnego lub domowego stężenie substancji aktywnej, tzn. nadtlenku wodoru w preparatach do wybielania jest różne. Za przebarwienia wewnątrz zębów odpowiadają substancje barwne zwane chromatoforami. Są to najczęściej długołańcuchowe związki organiczne zawierające podwójne wiązania. Mechanizm działania środków wybielających polega na uwolnieniu i penetracji nadtlenku wodoru oraz wolnych rodników w głąb zębiny i spowodowaniu rozerwania podwójnych wiązań chromatoforów. Powstają związki o prostszej budowie, z których część może dyfundować do środowiska zewnętrznego, a pozostała część, pochłaniając mniej światła, daje efekt wybielenia. W przypadku użycia nadtlenku mocznika dodatkowo dochodzi do wzrostu ph w wyniku wydzielania się amoniaku, co ułatwia proces wybielania. Wybielanie uznawane jest za bezpieczną i małoinwazyjną metodę poprawy wyglądu uzębienia, a ze względu na natychmiastowy efekt stało się bardzo popularne. Należy jednak pamiętać, że istnieje granica wybielania, po przekroczeniu której nadtlenek wodoru nie wpływa na chromatofory, a działa szkodliwie na białka matrycy szkliwa, doprowadzając do osłabienia zębów.. Aby przyspieszyć proces wybielania zębów, stosuje się dodatkowe źródła energii, które aktywują utlenianie substancji aktywnych zawartych w środkach wybielających. Do tego celu wykorzystuje się światło halogenowe, ultrafioletowe, LED, łuk plazmowy, a także y o dużej i małej mocy. _Przypadek 1 35-letnia pacjentka zgłosiła się do Zakładu Periodontologii PUM w Szczecinie z owodu Ryc. 3 7
Praktyka _ Wybielanie Ryc. 4_Ocena barwy zębów przed zabiegiem wybielania przy użyciu urządzenia SpectroShade. Ryc. 5_Ocena barwy zębów po zabiegu wybielania przy użyciu urządzenia SpectroShade. Ryc. 6_Stan kliniczny przed zabiegiem wybielania metodą Ryc. 4 obecność koron protetycznych w obrębie zębów 11 i 12 oraz wypełnień kompozytowych na zębach 21 i 22. Zaproponowano zabieg wybielania zębów z zastosowaniem a diodowego SmartM (Lasotronix) oraz zestawu Heydent Power Bleaching. W skład zestawu wchodzą: proszek JW Bleaching Powder, nadtlenek wodoru (9 ml), JW Desensitizing Gel (preparat do zwalczania nadwrażliwości) oraz JW Liquid Dam (płynny koferdam). Poinformowano pacjentkę o możliwych powikłaniach oraz trwałości zabiegu wybielania. Kobieta zaakceptowała plan leczenia. Przed zaplanowanym zabiegiem wybielania wykonano profesjonalne oczyszczanie zębów, używając szczoteczki polerującej, pumeksu z wodą oraz końcówki profilaktycznej. Szeroki dostęp do pola zabiegowego uzyskano, używając ekspander. Do oceny barwy zębów wykorzystano metodę wizualną z zastosowaniem kolornika VitaPan Classical Shade Guide (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Niemcy) zgodnie z podaną skalą jasności: B1- A1-B2-D2-A2-C1-C2-D4-A3-D3-B3-A3,5- B4-C3-A4-C4. W karcie pacjentki zanotowano ustalony kolor wyjściowy (A3) oraz wykonano dokumentację fotograficzną (Ryc. 1). Ochronę tkanek miękkich uzyskano, stosując wałeczki stomatologiczne, czerwień wargową zabezpieczono wazeliną, założono płynny koferdam zestawu Heydent Power Bleaching, izolując wszystkie tkanki miękkie od środowiska żelu. Przygotowanie żelu wybielającego polegało na zmieszaniu 9 ml nadtlenku wodoru z 0,4 mg proszku do konsystencji żelu. Odpowiednie przygotowanie umożliwiło uzyskanie preparatu żelu wybielającego, który nałożono na powierzchnię przedsionkową zębów przednich żuchwy i szczęki w warstwie o grubości ok. 1,5-2 mm. Przed przystąpieniem do naświetlania pacjentka, lekarz i asystentka użyli okularów chroniących przed promieniowaniem owym. Przystąpiono do naświetlania em SmartM, wykorzystując długość fali 980 nm, tryb pracy CW (praca ciągła), moc 8W, aplikator łukowy. Cykl zabiegowy obejmował 30 s naświetlania na każdy kwadrant łuku zębowego, po którym następowała 5-minutowa przerwa (z żelem pozostawionym na powierzchni zębów). Aplikator łukowy nie miał kontaktu z żelem wybielającym, końcówka umieszczana była zgodnie z zaleceniami producenta w odległości nie większej niż 5 mm od powierzchni zębów (Ryc. 2). Wykonano 3 pełne cykle zabiegowe ze zmianą żelu po każdym cyklu. Pacjentka odczuwała nieznaczną nadwrażliwość w trakcie zabiegu.. Po przeprowadzonym wybielaniu wykonano dodatkowy zabieg biostymulacji lase- 8
Praktyka _ Wybielanie Ryc. 5 rowej falą 635 nm jako prewencję nadwrażliwości pozabiegowej. Dokonano oceny barwy zębów bezpośrednio po zabiegu, uzyskano kolor A1 (Ryc. 3). W porównaniu do koloru wyjściowego oraz w oparciu o skalę jasności Vita uzyskano rozjaśnienie zębów o 7 jednostek skali jasności. Na zakończenie procedury wybielania na zęby nałożono dołączony do zestawu Desensitizing Gel. Pacjentka otrzymała wskazania pozabiegowe wraz z reżimem dietetycznym ustnie i na piśmie. Wizytę kontrolną przeprowadzono 2 tygodnie po zabiegu. Ostateczny kolor ustalono jako B2. Pacjentka zaakceptowała efekt leczenia, nie zgłosiła żadnych dolegliwości pozabiegowych. _Przypadek 2 32-letni pacjent zgłosił się do gabinetu stomatologicznego w Nowym Sączu, skarżąc się na nieestetyczną barwę zębów w odcinku przednim szczęki i żuchwy. Po przeprowadzeniu badania stomatologicznego zaproponowano pacjentowi wybielanie zębów z użyciem a Er:YAG LightWalker w oparciu o metodę TouchWhite. Pacjent zaakceptował zaproponowaną metodę leczenia. Przygotowanie pacjenta do zabiegu wybielania obejmowało profesjonalne oczyszczenie zębów, ustalenie wstępnego koloru zębów przy użyciu urządzenia SpectroShade (Ryc. 4), sporządzenie dokumentacji fotograficznej (Ryc. 5) oraz zabezpieczenie tkanek miękkich pacjenta. SpectroShade jest spektrofotometrem, czyli urządzeniem analizującym ilość światła pochłoniętego przez obiekt w całym zakresie pasma widzialnego od 380 do 720 nm. Umożliwia obiektywną ocenę koloru zęba lub zębów.. System TouchWhite zawiera osłonę na Ryc. 6 dziąsła, żel wybielający oraz materiał ochronny do stosowania po wybielaniu, umieszczone w strzykawce. Po nałożeniu żelu wybielającego każdy ząb naświetlano osobno przez 20 s. Wykorzystano rękojeść R093, którą przesuwano ruchem omiatającym po powierzchni żelu wybielającego. Procedurę powtórzono 3 razy, a następnie odczytano uzyskany kolor urządzeniem SpectroShade (Ryc. 6 i 7). Pacjent zaakceptował uzyskany efekt wybielania. Otrzymał wszelkie zalecenie pozabiegowe. Nie zgłosił żadnych dolegliwości bólowych zarówno w trakcie, jak i po zabiegu. Co jest lepsze, dokładniejsze, mniej zawodne? To pytania, które towarzyszą każdej nowej technologii. Praca i doświadczenia leka 9
Praktyka _ Wybielanie Ryc. 7 Ryc. 7_Stan kliniczny po zabiegu wybielania metodą TouchWhite. rzy stosujących skanery bardzo często pomaga rozwiązać wiele klinicznych problemów, których producenci urządzeń nie przewidzieli. _Dyskusja W procesie owego wybielania zębów stosowane są y: argonowe (514 nm), Er:YAG (2940 nm), Nd:YAG (1064 nm), CO2 (10600 nm), KTP (532 nm) oraz y diodowe (810-980 nm). Wykorzystanie energii a przyspiesza rozkład nadtlenku wodoru, powoduje wzrost uwalniania wolnych rodników i umożliwiając uzyskanie szybszego efektu wybielania. Krótszy kontakt żelu wybielającego z powierzchnią zęba wpływa na zmniejszoną nadwrażliwość pozabiegową. Wykorzystanie a diodowego w procesie wybielania zębów umożliwia dostarczenie energii o mocy 7-10 W na każdy kwadrant wybielanych zębów, co daje 1,4-1,7 W mocy energii na każdy ząb w czasie 30 s naświetlania. Za całkowicie bezpieczne dla miazgi zęba uznano użycie mocy 1-2 W na każdy ząb (in vitro). W warunkach in vivo energię cieplną odprowadza sprawny system krążenia miazgi zęba. Zastosowanie a diodowego wymaga wykorzystania specjalnego żelu wybielającego zawierającego dodatkowe cząsteczki pochłaniające oraz rozpraszające energię a. Żel wybielający nałożony na powierzchnię zęba o odpowiednio grubej warstwie 1,5-2mm dodatkowo redukuje wpływ temperatury na miazgę zęba. Badania wykazały brak wpływu procesu wybielania zębów żelem z nadtlenkiem wodoru aktywowanym światłem a diodowego na mikrotwardość szkliwa zarówno w terapii z, jak i bez pozabiegowej aplikacji związków fluoru. W przypadku zastosowania a Er:YAG do wybielania zębów używany żel wybielający nie wymaga posiadania dodatkowych cząsteczek absorbujących. Wiązka promieniowania a Er:YAG jest pochłaniana przez wodę (główny składnik żelu wybielającego) w najbardziej powierzchownych warstwach żelu. Nie dochodzi do podgrzania tkanek twardych zęba, metoda jest bezpieczna dla miazgi zębów. W przypadku zastosowania a Er:YAG w systemie TouchWhite TM wykorzystujemy następujące parametry kliniczne: długość fali 2940 nm, wiązka pulsacyjna, częstotliwość 10-15 Hz, energia pulsu 40mJ, moc a 0,4-0,6 W. Skróceniu ulega również czas wybielania. Z zachowaniem określonych parametrów klinicznych metoda jest całkowicie bezpieczna. _Podsumowanie Laser diodowy wykorzystywany do wybielania zębów jest łatwy w obsłudze, a sam zabieg krótszy niż w przypadku zastosowania innych metod wybielania. Wykorzystanie a Er:YAG eliminuje konieczność stosowania specjalnego żelu wybielającego, wiązka owa jest całkowicie pochłaniana w żelu wybielającym, nie powoduje bezpośredniego ogrzania tkanki twardej ani miazgi zęba. Redukcja nadwrażliwości pozabiegowej, brak wpływu na mikrotwardość szkliwa oraz zadowalający efekt zachęca do stosowania metody owego wybielania zębów. Właściwa technika przeprowadzonego zabiegu gwarantuje jego całkowite bezpieczeństwo. Laserowe wybielanie zębów jako metoda innowacyjna wymaga dalszych badań i analiz przypadków klinicznych. _kontakt Zakład Periodontologii PUM ul. Powstańców Wielkopolskich 72 70-111 Szczecin Kierownik: dr hab. n. med. Elżbieta Dembowska BTL Polska Sp. z o.o. ul. Leonidasa 49 02-239 Warszawa Adres do korespondencji: 7wilczynski@gmail. 10
Lasery stomatologiczne Er:YAG i Nd:YAG do zabiegów na tkankach twardych i miękkich Zastosowania: Stomatologia zachowawcza Stomatologia dziecięca Zabiegi PERIO - TwinLight TM Zabiegi ENDO - TwinLight TM Chirurgia tkanek twardych i miękkich Leczenie nadwrażliwości zębów Wybielanie zębów - TouchWhite TM Leczenie chrapania - NightLase TM Medycyna estetyczna litemedics Najlepszy diodowy w swojej klasie Zastosowania: chirurgia tkanek miękkich dezynfekcja kanałów Endo dezynfekcja kieszonek Perio zabiegi biostymulacyjne Wybielanie zębów dystrybucja w Polsce: Btl Polska sp. z o.o., ul. leonidasa 49, 02-239 Warszawa, tel. 22 667 02 76, btlnet@btlnet.pl lider NA RYNKU laserów stomatologicznych W POlsce 11
Praktyka _ Endodoncja Irygacja aktywowana wiązką ową Część II: Czy pozycja włókna a ma znaczenie? Autorzy_ Roeland Jozef Gentil De Moor i Maarten Meire _Procedury Procedury endodontycznego czyszczenia i opracowania kanałów korzeniowych opierają się na zastosowaniu narzędzi w celu przygotowania kanału głównego i stworzenia miejsca dla roztworów płuczących. Roztwory te są niezbędne do zastosowania w tych obszarach za pomocą narzędzi endodontycznych służących do opracowania kanałów. Obecnie, połączenie roztworów podchlorynu sodu (NaOCl) i kwasu edetynowego (EDTA) jest preferowane w początkowej i końcowej fazie płukania kanału. Oba są komplementarne. System kanałów korzeniowych jest geometrycznie bardzo skomplikowany i rozbudowany, posiada m.in. krzywizny w wielu kierunkach, odgałęzienia boczne, przesmyki, deltę wierzchołkową oraz liczne kanaliki zębinowe. Obszary te pozostają nietknięte podczas instrumentacji, a czasami nawet zablokowane przez warstwę mazistą w wyniku mechanicznego opracowania kanałów korzeniowych. To doskonałe miejsce tworzenia skupisk bakterii. Dlatego też opracowywane są coraz nowsze zmodyfikowane związki chemicznie i systemy irygacji w celu poprawy skuteczności płukania opracowanych kanałów korzeniowych. _Ultradźwięki i wzrost skuteczności płukanek endodontycznych Udowodniono, że ogrzewanie roztworu NaOCl do 20-45 C poprawia zdolność rozpuszczania tkanki nekrotycznej i zwiększa skuteczność w walce z drobnoustrojami.zatem efekt jest o wiele skuteczniejszy niż bez podgrzewania. Podgrzanie podchlorynu sodu powoduje przyspieszenie procesu rozpuszczania tkanki. Wcześniejsze badania wykazały istotny wpływ mechanicznego ruchu roztworu podchlorynu sodu, wywołanego falami ultradźwiękowymi na rozpuszczanie tkanki. Ultradźwięki zwiększają skuteczność i siłę wprowadzania roztworu. W tym czasie (2005), stwierdzono, że stosowanie ultradźwięków dodatkowo wspomaga chemiczne opracowanie kanałów zębowych dzięki wykorzystaniu zjawiska kawitacji. Zjawisko kawitacji jest przedmiotem debaty od ponad 2 dekad. Dzięki kawitacji wykazano, że ultradźwiękowe narzędzia rotacyjne pracują swobodnie w płynnym środowisku. Wykazano także, że zjawisko kawitacji może występować także przy niskich ustawieniach mocy. Argumentowano, że kawitacja było mało prawdopodobna wewnątrz systemu kanału korzeniowego ze względu na ograniczoną ilość miejsca, a tym samym ograniczenie amplitudy oscylacji. Chwilowa kawitacja (tj. proces, w którym bańka pary szybko się rozpada, tworząc falę uderzeniową) jest wytwarzana przez większość włókien w postaci dużego pęcherzyka lub chmury powstałej na końcu włókna, rozpadając się na drobne pęcherzyki i kolejne mniejsze fale uderzeniowe. Chmura z bańki rozpada się głównie na narzędziu, a nie ścianie kanału zębowego, ale rozpad ten może pociągnąć materiał z sąsiednich ścian kana- 12
Praktyka _ Endodoncja Ryc. 1_Widma transmisji wody destylowanej, 5,5% NaOCl, kwasu cytrynowego 20%, chlorheksydyny 0,2% (Corsodyl), EDTA 17% (długość ścieżki = 1 mm, zgodnie z Meire et al. 2013). Ryc. 1 łu. Na granicy faz ciekłego powietrza w koronowej części kanału głównego, kumulacja powietrza prowadzi do stabilnej kawitacji wewnątrz kanału korzeniowego (tj. procesu, w którym bańka płynu jest zmuszona do oscylacji w obszarze i kształcie kanału, uwzględniając energię wejściową). Poziom kawitacji różni się w zależności od rodzaju narzędzia. Parametry, które na to wpływają to: długość włókna, średnica, kształt przekroju poprzecznego, skręcenie pilnika oraz charakterystyka oscylacji. Większa średnica włókna zwiększa efekt kawitacji. Występuje wówczas zwiększona aktywność kawitacyjna (wzrost liczby i wielkości pęcherzy) w kanale korzeniowym w porównaniu z wpływem samego środowiska wodnego. _Irygacja aktywowana owo Aktywacja roztworów do płukania kanałów może być także aktywowana za pomocą ów. Wieku naukowców badało zdolności oddziaływania różnych fal owych na aktywowanie dostępnych na rynku roztworów w kanale korzeniowym. Ekspansja i implozja pęcherzyków pary wodnej Technika aktywacji środka płuczącego jest nazywana Laser Activated Irrigation LAI (Irygacja Aktywowana Wiązką Laserową). Efekt czyszczenia w tej metodzie jest oparty na zjawisku kawitacji. W wyniku działania wiązki a tworzą się pęcherzyki pary w końcówce włókna, które szybko się rozszerzają dzięki impulsowi światła, po czym następuje implozja pęcherzyka, który natychmiast się zapada. Efekt w obrębie kanału korzeniowego jest trojaki: 1) Zmianom objętościowym pęcherzyków pary towarzyszy znaczny przepływ płynu wewnątrz kanału, 2) Implozja bański kawitacyjnej, która jest gwałtownym procesem generuje falę wstrząsową w obrębie główki włókna, obser- Laser Diodowy Nd:YAG Er, Cr:YSGG Er:Yag Długość fali 810 830 940 980 1,064 2,790 2,940 Woda 0,0438 0,0486 0,118 0,243 0,101 >40 >40 NaOCl 5,3% 0,0511 0,0559 0,123 0,250 0,108 >40 >40 EDTA 17% 0,0512 0,0560 0,116 0,234 0,105 36,3 33,5 Tab. 1_Wartości alpha czystej wody, podchlorynu sodu 5,3% i 17% EDTA przy odpowiednich długościach fali ów stosowanych w leczeniu kanałowym (wg Meire et al.2013). 13
Praktyka _ Endodoncja Ryc. 2a-e_Leczenie kanałowe pierwszego zęba trzonowego żuchwy oraz stosowanie H-LAI z końcówką X-Pulse wykazują swoją skuteczność w opracowaniu kanału (a. dostęp do ubytku, b. opracowanie kanału za pomocą włókna X-Pulse H-Lai, c. opracowane kanały korzeniowe, d. i e. kanały korzeniowe wypełnione gutaperką i Top Seal). Ryc. 2a Ryc. 2b Ryc. 2c Ryc. 2d Ryc. 2e wuje się także lokalne i chwilowe naprężenia powierzchniowe, gdy pęcherzyk pary zapada się blisko tkanek twardych, 3) Poza kawitacją pierwotną (fale wstrząsowe), pojawiają się także mniejsze pęcherzyki jako efekt kawitacji wtórnej. Właściwości absorbcyjne płukanek endodontycznych Działanie promienia owego zależy od docelowego chromoforu. Znajomość charakterystyki absorpcyjnej danego roztworu pozwala na lepsze oszacowanie energii wymaganej do wywołania efektu kawitacji w określonym rodzaju a. Właściwości widma wody i roztworu do irygacji zostały opracowane przez Meire et al. 23 (Tab. 1). Wykazano, że NaOCl 5,3 % i 17% EDTA wykazują takie samo widmo jak czysta woda. Przestrzenna i czasowa koncentracja energii Jak wcześniej wspomniano, mechanizm działania czyszczącego LAI to kawitacja, czyli tworzenie, a później zapadanie się pęcherzyków pary w procesie irygacji. Aby to osiągnąć, konieczna jest duża wiązka energii w celu ogrzania i odparowania małej ilości roztworu. Koncentracja energii może być czasowa (poprzez krótki czas działania) lub przestrzenna (poprzez ukierunkowanie energii na bardzo małej powierzchni). Dowód na czasową koncentrację energii przeprowadzili Lauterborn i Ohl, Lauterborn et al. W ich badaniach nad dynamiką przeprowadzonych na pojedynczych pęcherzykach pary, wykorzystali: _ rubinowy o czasie trwania impulsu 30-50 ns, długość fali 694,3 nm (stąd niska absorpcja w wodzie) i energia na impuls kilku 10 mj, _ Nd:YAG o czasie trwania impulsu 8 ns, o długości fali 1064 nm i podobnych źródeł energii na impuls. Udało się zarejestrować czas zapadnięcia wytworzonych pęcherzyków: pomiary wahają się w zakresie od 9 ns, gdy pęcherzyki zaczynają się zapadać ze średnicy ok. 1,5 mm w dół do 4 ns aż do pęcherzyków o maksymalnym średnicy ok. 0,75 mm. Pomiar ciśnienia fali wstrząsowej uzyskano również przy różnych rozmiarach pęcherzyków pary: ok. 10 kbar został osiągnięty przy zapadnięciu pęcherzyków o średnicy 500 mikrometrów i o. 25 kbar podczas zapadnięcia pęcherzyków o średnicy 3 mm. Przykład przestrzennej koncentracji energii udokumentował Jansen et al. Przeprowadzono próbę kawitacji z wodą na końcówce a Ho: YAG (λ = 2,120 nm, α inwateris 11,3 cm 1, transmisja przez 1 mm wody wynosi 7,4 %), przy użyciu 200 impulsów mj i średnicę końcówki włókien z 400 μm. Występowanie pęcherzyków kawitacyjnych wykazano dla długości impulsów w zakresie mikrosekund. Ten ostatni jest do- 14
Praktyka _ Endodoncja stępny w przypadku większości stomatologicznych systemów owych. Parametry, które mają wpływ na kawitację Oba przykłady pokazują, że kawitacja nie zawsze zależy od współczynnika wchłaniania cieczy samej w sobie. Wielkość mocy i energii (określona przez długość impulsu, moc impulsu średnicę i budowę włókna) to równie ważne parametry, które należy uwzględnić w odniesieniu do ilości energii, która jest dostarczana do zęba i kanału korzeniowego. W warunkach korzenia oznacza to, że promieniowanie niewchłaniane przez roztwór może prowadzić do niepożądanych skutków ubocznych i innych konsekwencji. Dla długości fal, które są dobrze absorbowane przez zębinę skutkuje uszkodzeniem kanału korzeniowego i ściany korzenia. Fale, które przenikają w głąb zębiny powodują uszkodzenia termiczne zębiny, spodziewać się można również uszkodzenia więzadeł ozębnej. W związku z tym, zaleca się wysokie α-wartości dla rozwiązań irygacyjnych. Przy stosowaniu metody LAI warto zatem rozważyć wartość krytyczną dla na 10 cm-1. α-wartości. Z tych powodów należy rozważyć stosowanie 2 długości fal a erbowego. Współczynniki absorpcji dla wody 2,790 nm (Er, Cr: YSGG) i 2940 nm (ER: YAG) ok. 6 000-12 000, co jest wartością bardzo wysoką (Tab. 1). W związku z tym, biorąc pod uwagę szereg parametrów, takich jak stałe parametry, tj. minimalne i maksymalne średnice włókien dostępnych ów, czas trwania impulsu, energia impulsu, kształt włókien oraz częstotliwość pulsu, stanowią istotne parametry wzbudzenia kawitacji. Konstrukcja dyszy włókna Końcówki włókien o gładkich końcach powodują tworzenie się pęcherzyków kawitacyjnych umieszczonych w kanale w postaci podłużnych lub eliptycznych pęcherzyków z rozproszoną powierzchnią. Stożkowe końcówki powodują formowanie kulistych pęcherzyków. Zdolność do wytwarzania przez y fal wstrząsowych do opracowywania kanałów korzeniowych zależy od sprawności absorpcji energii przez ciecz, energii, kształtu i czasu trwania impulsu owego i gęstości mocy osiąganego przez końcówkę włókna. Na kierunek fali wstrząsowej ma wpływ kształt włókna. Oczekuje się, że zwykłe końcówki włókna dostarczają energię a zasadniczo w kierunku do przodu, w wyniku czego kierunek fali rozchodzi się w głąb, a fala jest równoległa do powierzchni ścian kanału. Irygacja aktywowana em z włóknem w głównym kanale korzeniowym lub w obszarze otworu zębowego Konieczne jest rozróżnienie między wykorzystaniem włókien w kanale (konwencjonalny aktywujący irygację C-LAI) i włókien znajdujących się nad otworem kanału ( irygacyjne unoszące się nad otworem H-LAI). Obecnie nasze badania prowadzone razem z de Groot i wsp. wykazały, że C-LAI z prostą końcówką włókna prowadzą do skutecznego usuwania pozostałości zębiny i utrzymania Ryc. 3a-f_Leczenie kanałowe pierwszego zęba trzonowego żuchwy ze zmianą okołowierzchołkową i z użyciem H-LAI z końcówką PIPS wykazują swoją skuteczność w opracowaniu, oraz po 6 miesiacach obserwacji (a.diagnostyczne zdjęcie rtg, b. opracowanie kanału korzeniowego za pomocą PIPS H-LAI, c. opracowanie komory jamy zęba i kanałów korzeniowych, d. kanały korzeniowe wypełnione gutaperką i Top Seal, e. i f. zdjęcie kontrolne wypełnień. Ryc. 3a Ryc. 3b Ryc. 3c 15
Praktyka _ Endodoncja Ryc. 3d Ryc. 3e Ryc. 3f w czystości ścian kanału. Badania te wydają się być jedynymi, które dotyczą oceny skuteczności czyszczenia kanałów korzeniowych przy użyciu włokien owych. Badanie De Moor i in. w 2010 r. było jedynym porównującym skuteczność zastosowania a zarówno Er: YAG i Er, Cr: YSGG. W badaniu Macedo i wsp. wykazano, że Er: YAG C-LAI zwiększyła skuteczność roztworu NaOCl. Końcówki PIPS (Photon-Induced Photoacoustic Streaming) zostały przedstawione przez ich twórców na Światowym Kongresie Stomatologii Minimalnie Inwazyjnej w San Francisco w sierpniu 2009 r. Ustawienia parametrów różnią się od tych używanych do C-LAI, energia impulsu została obniżona z 20 do 50 mj, a impulsy do zaledwie 50 mikrosekund. Częstotliwość impulsów pozostała niezmieniona na poziomie wcześniej stosowanych częstotliwości C-LAI, czyli 10-20 Hz. Średnia moc 0,2-0,5 W, a każdy impuls oddziałuje z cząsteczkami wody o nominalnej mocy szczytowej do 400-1 000 W, tworząc falę wstrząsową jak zjawisko prowadzące do powstawania potężnego wypływu cieczy do wewnątrz kanału. Wzrost temperatury po upływie 20-40 s nie przekracza 1,5 C. Obecnie występują sprzeczne wyniki dla H-LAI z końcówkami PIPS. Deleu i wsp. znalazł lepszą metodę opracowania rowków w ścianach sztucznych kanałów ze sztucznie wytworzonymi resztkami zębiny przy użyciu końcówek PIPS z C-LAI niż z H-LAI. Opracowanie kanału w oparciu o wysokiej rozdzielczości tomografię mikrokomputerową było 2,5 razy wyższe niż w przypadku zastosowania konwencjonalnej igły irygacyjnej w mezjalnych korzeniach zębów trzonowców żuchwy. Z danych zgłoszonych do publikacji wynika, że H-LAI z końcówką PIPS 400/14 16
Praktyka _ Endodoncja (Fotona, Lublana, Słowenia) i końcówką H-LAI XPulse 400/14 (Fotona, Lublana, Słowenia) zarówno z ustawieniami zasilania zalecanymi dla końcówek PIPS, jak i czasem ekspozycji, można usunąć tyle samo miazgi z kanału korzeniowego (Ryc. 2 i 3 to przykłady wykorzystania PIPS i X Pulse). Stwierdzono również, że konieczna jest ciągła irygacja, zwłaszcza gdy włókno znajduje się w kanale o małych wymiarach. Ma to na celu uniknięcie zmniejszenia się irygacji przez rozpryskiwanie się roztworu. Działanie przeciwbakteryjne było większe w przypadku używania H-LAI PIPS w połączeniu z NaOCl niż irygacji strzykawką z NaOCl badanie Al Shahrani et al., a także wyższy niż irygacja strzykawką z NaOCl i irygacja ultradźwiękową w badaniu Peters et al., porównywalne z irygacją strzykawką z NaOCl i EDTA w badaniu Zhu et al. i irygacją strzykawką z NaOCl z w badaniach Pedulla et al. kanału (H-LAI). Porównanie efektywności obu tych metod nie zostało gruntownie zbadane. Niektóre dane wskazują, że metoda H-LAI z użyciem włókien radial-firring ze zredukowaną długością impulsów i wysoką mocą szczytową do usuwania zębiny minimalizuje efekt termiczny na ścianach kanału oraz że zastosowanie włókien w kanale głównym jest wydajniejsze w usuwaniu zbitej zębiny. Konieczne jest przeprowadzenie większej liczby badań, aby rzetelnie ocenić skuteczność przeciwbakteryjną obu typu włókien, najlepiej w takich samych badaniach. W pierwszej części niniejszego artykułu wskazano na ryzyko pozawierzchołkowego przepychania cieczy przy użyciu C-LAI. Konieczne są dalsze badania zastosowania H-LAI, aby ocenić bezpieczeństwo tej techniki. Pacjenci czują działanie H-LAI i opisują je jako delikatne pukanie w górnej części wierzchołka korzenia. W związku z tym, nie jest realne, żeby przy wysokiej mocy szczytowej generowane było wysokie ciśnienie. _Wnioski Technologia ów i włókien do zastosowania w opracowaniu i dezynfekcji kanałów korzeniowych ewoluowała niewiarygodnie w ciągu ostatnich 20 lat. Włókna owe zyskują na ważności szczególnie z końcówkami typu radial-firring, jak i zastosowania włókien erbowych do irygacji kanałów. Aktualnie stosowane są 2 metody opracowania kanału przy użyciu a: konwencjonalna metoda z końcówkami w kanale korzeniowym (C-LAI) oraz z włóknem ponad otworem do _kontakt Prof. Dr Roeland De Moor Ghent University Hospital Dental School De Pintelaan 185/P8 B-9000 Ghent, Belgium Tel.: +32 9332 4003 roeland.demoor@ugent.be 17
Praktyka _ Ortodoncja Kortykotomia wyrostka zębodołowego z użyciem ów Nowa procedura przyspieszająca leczenie ortodontyczne Autor_ Brice Savard Ryc. 1a-f_Sytuacja początkowa. _Coraz większa liczba dorosłych pacjentów odwiedza nas, ponieważ chcą oni odzyskać harmonijny, estetyczny i młody uśmiech. Ładnie ułożone zęby to życzenie, które słyszymy bardzo często. Zębowo-szczękowy dysonans jest stanem, który występuje u całej dorosłej populacji. Dzieje się tak dlatego, że z czasem zęby zaczynają na siebie nachodzić i/lub to stłoczenie zwiększa się z różnych powodów (resorpcja bazy kostnej, zmniejszone wsparcie ozębnej, niewłaściwe funkcjonowanie, itp.). Wielu pacjentów unika jednak leczenia ortodontycznego. Obecnie mamy do dyspozycji różne estetyczne metody i rozwiązania ortodontyczne, które w czasie użytkowania pozostają praktycznie niewidoczne (leczenie ortodontyczne od strony języka i bezbarwne aparaty sprawiają, że tego rodzaju terapie są bardzo popularne wśród wielu dorosłych). Wciąż jednak procedury te, nawet jeżeli wykonywane estetycznie, wymagają większego przekonania (długi okres leczenia, wpływ na codzienne życie, częste wizyty, trudności z mową, rany, ból itp.). Właśnie dlatego często spotykamy się z pacjentami, którzy preferują rehabilitację ich uśmiechu poprzez wybór metody protetycznej. Na szczęście istnieje technika redukująca czas potrzebny do leczenia ortodontycznego i ułatwiająca jego przebieg: to kortykotomia wyrostka zębodołowego. Jest to technika Ryc. 1a Ryc. 1b Ryc. 1c Ryc. 1d Ryc. 1e Ryc. 1f 18
Praktyka _ Ortodoncja Ryc. 2a-d_Sytuacja bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym w szczęce i żuchwie. Ryc. 2a Ryc. 2b Ryc. 2c Ryc. 2d chirurgiczna, w której wykonuje się pionowe nacięcia na przedsionkowej kości kortykalnej szczęki i żuchwy tak, aby przyspieszyć ortodontyczne przesuwanie zęba. Ze względu na rosnący popyt dorosłych pacjentów na polepszanie swojego uśmiechu oraz utrzymanie zębów w dobrym stanie, estetyczne leczenie ortodontyczne oraz kortykotomia wyrostka zębodołowego są przeprowadzane bardzo często, szczególnie od kiedy stosowane są mniej inwazyjne metody. _Historia Pierwsze kortykotomie zostały opisane pod koniec XIX w. W 1959 r. Köle zaproponował protokół łączący kortykotomie językowe i przedsionkowe z poziomą osteotomią pod wierzchołkiem po podniesieniu całości płata okostnej. Köle rozwinął teorię bloków kości w celu wyjaśnienia szybszego poruszania się zęba. W tamtym czasie ortodonci uważali, że konieczne było osiągnięcie niemal całkowitej dysocjacji bloku kości do przyspieszenia ruchu zęba. Niezwykle inwazyjna technika nie była zbyt popularna wśród ortodontów. W kolejnych latach zostały wynalezione uproszczone protokoły bez osteotomii pod wyrostkiem 2-4, 20-21, jednak one również polegały na teorii bloków kości. Frost, ortopeda z USA pokazał, że po interwencji chirurgicznej w kościach długich dochodziło do przyspieszonego ponownego modelowania kości oraz do przejściowej osteopenii bezpośrednio w miejscu interwencji. Wprowadził koncept tzw. zjawiska miejscowej aktywacji (RAP), by wyjaśnić ten proces fizjologicznego powstawania blizn. Koncept oraz korelacja pomiędzy pooperacyjnym RAP i ruchomością zębów został później potwierdzony przez różne badania. Yaffe A. et al. zasugerowali, że RAP jest odpowiedzialny za zwiększoną mobilność zęba po operacji ozębnej. Verna pokazał, że istnieje korelacja pomiędzy ponownym modelowanie kości i ruchem zęba. _Biologiczny koncept kortykotomii Bazując na różnych badaniach oraz koncepcie RAP, bracia Wilcko (ortodonta i periodontolog z USA) wprowadzili biologiczny koncept w 2001 r. w celu wyjaśnienia zwiększonej szybkości przemieszczania się zębów po kortykotomii. Ich metoda postępowania jest jednak wciąż konwencjonalna i pozostaje inwazyjna: odciągany jest płat śluzówkowo-okostnowy od strony przedsionkowej i językowej i wiertłem do kości przeprowadzana jest kortykotomia (czasem przy włączeniu tkanki miękkiej i/lub kostnej). W późniejszym czasie inne badania pokazały, że efekt RAP jest także obecny w miejscach oddalonych od stref kortykotomii 14-17, doprowadziło to do stworzenia mniej inwazyjnych protokołów metody bezpłatowej. 19
Praktyka _ Ortodoncja Ryc. 3a-d_Stan 15 dni po zabiegu. Ryc. 3a Ryc. 3b Ryc. 3c W 2007 r. Vercellotti wprowadził do użytku piezochirurgiczną mikropiłę. Metoda ta wciąż wymaga podnoszenia płata przedsionkowego. W toku rozwoju wiedzy i rozumienia podstawowych biologicznych zjawisk (koncept RAP), metody stawały się prostsze bez uszczerbku na ich skuteczności. W 2009 r. Dibart, Sebaoun i Surmenian użyli piezochirurgii do utworzenia minimalnie inwazyjnej kortykotomii segmentowej. Ta nowa metoda działa bez kortykotomii podniebienia i płata śluzówkowo-okostnowego. Zabiegi są przeprowadzane z użyciem piezotomu bezpośrednio przez dziąsło przytwierdzone po pionowym nacięciu skalpelem. Może to być połączone z przeszczepem tkanki miękkiej i/lub twardej. _Wskazania i przeciwwskazania do wykonania kortykotomii Kortykotomie pomagają zredukować czas trwania leczenia ortodontycznego i ułatwiają jego przebieg. Mogą być używane w większości przypadków wad zgryzu, szczególnie klasy I z DMD. Są stosowane głównie do wyrównania zębów (tymczasowy RAP 4-6 miesięcy), ale też w przypadkach skomplikowanych przemieszczeń u dorosłych (dystalizacja zębów trzonowych, zbiorowe dystalizacje, wstępowanie itp.), ponieważ upraszczają plan leczenia i zmniejszają liczbę ekstrakcji ortodontycznych. Kortykotomie oznaczone są również dekompensacją zębów podczas chirurgii ortodontycznej. Co więcej, mogą Ryc. 3d być łączone ze wszystkimi metodami ortodontycznymi (przedsionkową, językową, aparatami). Pacjenci, którzy mają być poddani temu rodzajowi leczenia nie mogą mieć aktywnych kieszeni przyzębnych, zmian okołowierzchołkowych, miejscowych lub ogólnych patologicznych zmian kości. Nie mogą także przechodzić leczenia immunosupresyjnego, terapii bisfosfonianami lub kortyzonem (modyfikacja fluktuacji komórek). Nie może istnieć ryzyko zakaźnego zapalenia wsierdzia lub wcześniejszych terapii radiacyjnych w obszarze szyi i twarzy. Palacze są narażeni na większe ryzyko zakażeń pooperacyjnych. Przed zabiegiem chirurgicznym należy przeprowadzić badanie zębów oraz badanie przyzębia. Próchnica, ropnie okołowierzchołkowe czy choroba przyzębia muszą być wyleczone przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego. Na krótko przed zabiegiem powinno być przeprowadzone czyszczenie zębów oraz, jeśli to konieczne, root planning korzeni. Dodatkowo potrzebne jest radiologiczne trójwymiarowe badanie (promień stożkowy) szczęki i/lub żuchwy, by określić oś korzeni, grubość blaszki kortykalnej oraz otwory bródkowe w żuchwie. _Kortykotomia z użyciem procedura kortykotomii z cięciem em ( cision ) Laser erbowy jest od wielu lat używany z dużym powodzeniem przy bardzo precyzyjnych operacjach chirurgicznych kości oraz chirurgii śluzówkowo-dziąsłowej (pod- 20
Praktyka _ Ortodoncja Ryc. 4a Ryc. 4b Ryc. 4c Ryc. 4d Ryc. 4e Ryc. 4f niesienie dna zatoki szczękowej, wydłużanie korony klinicznej, chirurgia endodontyczna, chirurgia periodontologiczna itp.). Istnieją 2 typy ów erbowych: Er:YAG (odbijające średniowzmacniany erbem itr aluminium granat, długość fal 2,940 nm) oraz Er,Cr:YSGG (erb, chrom, granat itrowo- -skandowo-galowy, długość fal 2,780 nm). Warto podkreślić, że y erbowe są jedynym typem ów używanym w ortodoncji, który umożliwia chirurgiczne leczenie tkanki twardej. W 2012 r. Seifi et al. pokazali, że kortykotomie bez płata, które zostały przeprowadzone em erbowym (Er,Cr:YSGG, Waterlase, Biolase, USA) na królikach przyspieszały przemieszczenia zębów. Nadrzędny efekt a erbowego na kości korowej prowadzi do reakcji RAP bez żadnych pooperacyjnych komplikacji czy efektów ubocznych. Sugerujemy minimalnie inwazyjną metodę kortykotomii wyrostka zębodołowego, bezpłatową przy użyciu a erbowego procedurę kortykotomii cięcia em. Ryc. 4a-f_Koniec leczenia ortodontycznego, które trwało 9 miesięcy. Warunki do leczenia protetycznego są teraz lepsze. 21
Praktyka _ Ortodoncja Ryc. 5a Ryc. 5b Ryc. 5c Ryc. 5d Ryc. 5e Ryc. 5f Ryc. 5a-f_Sytuacja początkowa. _Funkcjonalne zasady a erbowego Długość fal ów erbowych (2,940 i 2,780) są silnie absorbowane przez wodę i hydroksyapatyt. Przekaz energii prowadzi do natychmiastowej miejscowej waporyzacji molekułów wody (głębokość 5 μm). Gwałtowne podniesienie ciśnienia wewnątrztkankowego rozpoczyna mikro-eksplozję (nazywaną także eksplozywną waporyzacją) oraz dysocjację komórek z tkanki docelowej. To efekt foto- -ablacyjny. Jest także bezpośrednie działanie na hydroksyapatyt (efekt foto-mechaniczny), ale nie jest tak ciężki. Z powodu silnej absorpcji wody, nie następuje karbonizacja tkanki docelowej. Co więcej, nie ma dalszego efektu termicznego i, co za tym idzie, nie ma ryzyka nekrozy tkanki. Ablacja dotyczy jedynie małego obszaru (głębokość 5 μm), skutkując niesamowicie dokładnym nacięciem. _Procedura kliniczna z użyciem a erbowego Interwencja jest przeprowadzana kilka dni po założeniu aparatu ortodontycznego 22
Praktyka _ Ortodoncja Ryc. 6a Ryc. 6b lub tego samego dnia, jeżeli użyty został aparat przezroczysty. Używamy a Er:YAG firmy LightWalker o długości fal 2,940 z Fotony (Ljubljana, Słowenia). Używaliśmy 2 W na otaczającym dziąśle (energia = 2 mj, częstotliwość = 10 Hz, tryb MSP oraz spraye wodne i powietrzne), a później 3 W (energia = 200 mj, częstotliwość = 15 Hz, tryb QSP oraz spraye wodne i powietrzne). Jest to wystarczające do uzyskania szybkiej ablacji kości i dziąseł bez ryzyka poparzeń. Wcześniej podano miejscowo znieczulenie. Szafirową nakładką o kształcie dłuta dokonujemy precyzyjnego nacięcia na dziąśle i kości. Interwencja ma miejsce jedynie na stronie przedsionkowej. Penetrujemy dziąsło przyczepione bezpośrednio za pomocą nakładki aż do kości kortykalnej. Końcówka musi być zawsze nastawiona pod kątem 45-60 względem powierzchni. Końcówka działa w trybie bezkontaktowym. Dziąsła i kość kortykalna nie powinny być dotknięte. Rekomendujemy rozpoczęcie nacięcia na poziomie połączenia śluzówkowo-dziąsłowego i kontynuowanie aż do brodawki, bez jej naruszenia. Trzeba wykonać kilka takich przejść. Zalecamy zamiecenie powierzchni poprzez rozpoczęcie w punkcie początkowym za każdym razem, aby końcówka nie rozerwała dziąsła. Wykonujemy potem ablację kości wyrostka zębodołowego pomiędzy każdym zębem, który ma być przemieszczony wraz z dziąsłem przyczepionym (przesuwając koncówkę od części wierzchołkowej do korony, aby kość korowa nie została dotknięta). Głębokość penetracji wewnątrz kości kortykalnej to 2-3 mm zależnie od głębokości kory, mierzonej promieniem stożkowym. Kość korowa nie może zostać przebita. Głębokość penetracji jest mierzona stopniowaną sondą periodontologiczną. Ważne jest pozostanie w obrębie dziąsła przyczepionego, aby zredukować napięcie cięcia mocno unaczynionego nabłonka. Jest jednak możliwa penetracja nabłonka końcówką w celu dotarcia do kości pod korą, aby mogła zostać wykonana bardziej rozległa kortykotomia wierzchołkowa. Robimy to systematycznie. Możliwe jest również wprowadzenie przeszczepu dziąsła i/lub kości w obszarach, gdzie kość korowa jest płytka, poprzez podniesienie dziąsła pomiędzy pojedynczymi nacięciami, jak opisał to Sebaoun et al. Na koniec zabiegu przeprowadza się hemostazę przy użyciu sterylnych wkładek. Nie zakłada się szwów, ponieważ dziąsła goją się bardzo szybko. Antybiotyki również nie są potrzebne ( ma właściwości bakteriobójcze). Przez większość czasu pacjent nie odczuwa bólu po zabiegu, jedynie lekkie kłucie (przeciwbólowe działanie a). Nie występuje obrzęk (przeciwzapalny efekt a). Pacjent może wrócić do pracy tego samego dnia. Wizyta kontrolna ma miejsce tydzień po interwencji. Łuki ortodontyczne muszą być wymieniane co 15 dni (a nie co 4-6 tygodni). Aparaty/szyny muszą być wymieniane co tydzień (a nie co 2-3 tygodnie). _Zalety używania a erbowego w kortykotomii Używanie a ma wiele zalet w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem: 1) Laser jest używany w sposób bezkontaktowy, pacjent nie odczuwa nieprzyjemnych doznań podczas zabiegu (brak wstrząsów, itp.), 2) Brak bólu i obrzęku po zabiegu (przeciwbólowe i przeciwzakaźne działanie a wynikające z biomodulacji), Ryc. 6a-b_ Sytuacja natychmiast po wykonaniu zabiegu w szczęce. Na życzenie pacjenta zabieg w żuchwie przeprowadzono 15 dni później. 23
Praktyka _ Ortodoncja Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 7_Sytuacja natychmiast po zabiegu w żuchwie i stan 15 dni po zabiegu w szczęce. Ryc. 8_Stan 15 dni po operacji żuchwy. 3) Brak ciepła (spraye wodne i powietrzne), brak ryzyka nekrozy tkanek, 4) Dziąsła goją się bardzo szybko i bez blizn (efekt biomodulacji w gojeniu i zabliźnianie dziąseł), 5) Dzięki korzystaniu z odpowiedniej końcówki można przeprowadzać bardziej obszerną kortykotomię pod nabłonkiem, bez uszkadzania go, 6) Szybkie leczenie mocą ok. 3 W, 7) Możliwe powiązanie z biostymulacyjnym efektem wszystkich ów (LLLT) kilka badań pokazało wpływ na przyspieszenie przemieszczenia zębów. _Przypadek 1 Zostaliśmy poproszeni o przeprowadzenie leczenia ortodontycznego przed zaplanowanym ogólnym leczeniem zakładającym rehabilitację szczęki i żuchwy ceramicznymi licówkami i koronami. Pacjent nie był zadowolony ze swojego uśmiechu i chciał optymalnego, długotrwałego rozwiązania. Rozpoznanie: klasa II, 2 z niskim DMD, silny zgryz głęboki oraz ucisk szczękowy skutkujący przesunięciem dojęzykowym zębów oraz znacznie starte zęby. Sytuacja początkowa sprawia, że zakończenie rehabilitacji sukcesem wydaje się mało prawdopodobne. Pacjent życzył sobie szybkiego i estetycznego leczenia ortodontycznego. Wybraliśmy przezroczysty aparat i kortykotomie owe (Ryc.1a-f, 2a-d, 3a-d, 4a-f). _Przypadek 2 Po badaniu u pacjentki stwierdzono: klasę II, 2 miejsca nieprawidłowego zgryzu i 5 mm DMD. Pacjentka twierdzi, że wada zgryzu powiększyła się z czasem. Czuje się zakłopotana ze względu na swój uśmiech i nie chce, aby sytuacja się pogorszyła. Chce szybkiego i estetycznego rozwiązania. Wybieramy przezroczysty aparat oraz kortykotomie owe (Ryc. 5a-f, 6a-c, 7, 8). _Podsumowanie Wspomagane em kortykotomie wyrostka zębodołowego lub Procedura Kortykotomii Laserowej (Lasercision Corticotomy Procedure) jest minimalnie inwazyjną techniką, która jest godna zaufania, dobrze tolerowana przez pacjentów i posiada wszystkie zalety owego leczenia. Metoda ta ma ogromny potencjał do dalszego rozwoju, ponieważ coraz więcej praktyk stomatologicznych decyduje się na zakup tych urządzeń. Co więcej, procedura może być jeszcze bardziej uproszczona. Ze względu na rozwój metod estetycznych i minimalnie inwazyjnej kortykotomii, współczesna ortodoncja jest nieodłączną częścią interdyscyplinarnego planu leczenia stomatologicznego. Ortodoncja może uczynić rehabilitację protetyczną łatwiejszą (uzyskując lepszą stabilizację okluzji, wstępowanie trzonowców w przypadku braku zębów antagonistycznych, uzyskanie nowego miejsca w różnych wersjach przypadków, prostowanie siekaczy dla minimalnie inwazyjnych procedur protetycznych itd.) i polepsza długoterminowe wyniki leczenia chorób przyzębia (lepsza higiena, stabilizacja okluzji, itd.). Nie mniej ważny jest fakt uzyskiwania harmonijnego i stabilnego zgryzu, który pozytywnie wpływa na TMJ i ogólne zaburzenia narządu żucia. Mimo, że czas leczenia zostanie wydłużony, wyniki w zakresie funkcjonalności i estetyki będą spełniać oczekiwania pacjentów i motywować ich do dbałości o zdrowie jamy ustnej. Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. 24
25
Praktyka _ Perimpantitis Laser Er:YAG - kluczowy czynnik w leczeniu periimplantitis Autorzy_ Frank Liebaug i Ning Wu _Obecnie implanty stomatologiczne są powszechnie akceptowane przez pacjentów. Uchodzą za pożądaną terapię w leczeniu braków zębowych. W efekcie tego typu leczenie stosowane jest coraz częściej w codziennej pracy lekarza dentysty. Zwiększona jest także liczba przypadków periimplantitis, czyli zakażenia tkanek miękkich i twardych otaczających implant. W związku z tym, w przyszłości, leczenie zapalenia tych tkanek będzie stnowić jedno z ważniejszych wyzwań każdego dentysty. Dobra znajomość etiologii, patogenezy oraz epidemiologii jest niezbędna dla rozwoju nauki służącej zapobieganiu oraz leczeniu tkanek otaczających implant. Większość wczesnych badań klinicznych oceniała jakość efektów leczenia przez pryzmat trwałości implantów pozostających w jamie ustnej. Na początku liczni autorzy uważali czynniki mechaniczne za główny powód uszkodzenia implantów, nie biorąc przy tym pod uwagę czynników biologicznych. Dziś status zdrowotny tkanek otaczających implant stał się kluczowym czynnikiem przetrwania implantów. Pomimo że leczenie implantami jest ogólnie postrzegane jako skuteczne, infekcje tkanek otaczających implanty zdarzają się bardzo często. Zwane są zapaleniem błony śluzowej otaczającej implant periimplant mucositis lub periimplantitis. Podobnie jak w przypadku chorób przyzębia, choroby tkanek otaczających implant mają pochodzenie bakteryjne i mogą ostatecznie prowadzić do ubytków kostnych w tkankach otaczających implant. Przy periimplant mucositis zapaleniu błony śluzowej otaczającej implant, infekcja jest ograniczona jedynie do tkanek miękkich, podczas gdy przy periimplantitis obejmuje również kość otaczającą implant. Celem uzyskania długoterminowych pozytywnych rezultatów leczenia implantologicznego, a także zapobiegania i leczenia infekcji jamy ustnej, choroby te muszą być ściśle monitorowane. Dostępne dane epidemiologiczne sugerują, że 1 na 5 pacjentów prędzej czy później będzie musiał poddać się leczeniu periimplantitis, a periimplant mucositis jest bardzo często diagnozowana u pacjentów z wszczepionymi 26
Praktyka _ Perimpantitis implantami. Obecnie dostępna jest jedynie bardzo ograniczona liczba danych na temat leczenia chorób tkanek wokół implantów. Większość procedur zorientowana jest na leczenie zapalenia przyzębia. Najważniejszym celem leczenia jest kontrola infekcji. Wlicza się w to także dostosowanie protez dentystycznych tak, aby ich forma zapewniała pacjentowi odpowiednią higienę jamy ustnej oraz profesjonalne oczyszczanie powierzchni implantu z warstwy biologicznej i zwapnień. Przy zaawansowanym periimplantitis, do usunięcia warstwy biologicznej zalecane się zastosowanie procedur chirurgicznych. Leczenie regenerujące może być przeprowadzone tylko w trakcie takich procedur chirurgicznych, które mają na celu regenerację ubytków kości. Leczenie periimplantitis wciąż opiera się głównie na doświadczeniu klinicznym, ponieważ miarodajne dane do tej pory nie są dostępne. Aktywność wielu badaczy w tym obszarze wciąż rośnie, dlatego też można się spodziewać w niedługim czasie nowych wytycznych leczenia tych chorób. Wczesna diagnoza poprzez sondowanie tkanek przyzębia oraz ocenę stanu zdrowia tkanek otaczających implant jest kluczowa przy zapobieganiu periimplant mucositis i periimplantitis. Wczesna diagnoza pozwala na wczesną interwencję, która może okazać się klinicznie skuteczna. Jeżeli wczesne objawy są źle ocenione, potrzebne jest złożone leczenie, które może doprowadzić do mniej przewidywalnych rezultatów. _Etiologia i patogeneza Literatura potwierdza, że obecność mikroorganizmów jest zasadniczym warunkiem rozwoju zakażeń tkanek wokół implantów. Dziś wiadomo, że dochodzi do akumulacji glikoprotein śliny na tytanowej powierzchni implantu i na łączniku niemal od razu po zabiegu implantacji. Warstwa glikoprotein jest następnie kolonizowana przez mikroorganizmy. Poddziąsłowe formy bakteryjne tworzą się na krótko po implantacji i zdominowane są przez Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum oraz Prevotella intermedia. Większość chorób tkanek otaczających implant charakteryzują się gram-ujemną mikroflorą beztlenową, podobną do tej obserwowanej przy zapaleniu przyzębia. Wysokie skoncentrowanie periopatogenów takich, jak:aggregatibacter actinomycetemcomitans, wnikliwe leczenie optymalizacja higieny jamy ustnej wstępne leczenie przyzębia wyjaśnienie Tkanki miękkie bezpośrednio przylegające do implantu składają się z przyczepu tkanki nabłonkowej oraz tkanki łącznej. Nabłonek otaczający implant składa się z nabłonka dziąsłowego, nabłonka szczeliny oraz nieskeratynizowanego nabłonka łączącego i odnosi się w dużym stopniu do kontaktu nabłonkowego ząb-dziąsło. Przyczep łącznotkankowy do implantu jest osiągany poprzez pęczki włókien przyczepione do brzegu kości. Układają się one blisko implantu, równolegle wokół jego powierzchni, inaczej niż łączna tkanka otaczająca ząb. Tkanka łączna nad wyrostkiem charakteryzuje się niedoborem komórek oraz naczyń. Prowadzi to do zmniejszenia działania mechanizmów obronnych przeciwko wpływom bakterii na implant. Stany zapalne tkanek wokół implantu mogą więc rozprzestrzeniać się szybciej niż porównywalne zawywiad chorobowy/wnioski faza systemowa, faza higienizacyjna diagnoza, planowania leczenia faza korekcyjna leczenie wstępne niechirurgiczne mechaniczne (narzędzia ręczne,ultradźwięki) miejscowa/systemowa antybiotykoterapia ponowna ocena faza korekcyjna leczenie chirurgiczne resekcyjne em Er:YAG regeneracyjne (GBR w połączeniu z em) Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia oraz Treponema denticola wykryto w przypadkach periimplantitis. Co więcej, badania sugerują, że mikroflora często też zawiera Fusobacterium nucleatum, Actinomyces, a także Staphylococcus aureus i enterococci. Staphylococcus aures kolonizuje także inne elementy, co może doprowadzić np. do komplikacji przy transplantacji stawów biodrowych. Tytan wydaje się sprzyjać przywieraniu S. aureus, co często ma miejsce przy wszczepach stomatologicznych określenie czynników ryzyka test /posiew (germination test) genotyp IL faza podtrzymująca 27
Praktyka _ Perimpantitis Tab. 1_Objawy zapaleń okołoimplantowych. palenia przyzębia. Brak struktury ozębnej ogranicza możliwości obronne organizmu gospodarza do proliferacji naczyniowej w obrębie zewnętrznego otoczenia tkanek miękkich, co prowadzi do zwiększenia objawów klinicznego zapalenia tkanek miękkich. Istnieje prawdopodobnie powiązanie pomiędzy mikroflorą obecną w jamie ustnej podczas implantacji a warstwą biologiczną, która rozwija się na implancie. Kieszenie przyzębne mogą pełnić funkcje rezerwuaru mikroorganizmów naturalnego uzębienia w przypadku częściowego bezzębia. Mikroorganizmy te osadzają się następnie na nowowprowadzonym implancie. _Periimplantitis choroba bakteryjna spowodowana zakażeniem (Tab.1) Mikroorganizmy kolonizują implant na krótko po zabiegu wszczepienia implantu lub odsłonięcia implantu w procedurze dwuetapowej. _Implanty kolonizowane są przez mikroflorę podobną do tej przy naturalnych zębach. _Zęby dotknięte chorobą przyzębia mogą służyć jako rezerwuary patogennych mikroorganizmów. _Leczenie zębów dotkniętych chorobą przyzębia jest obowiązkowe przed zabiegiem implantacji. _Z uwagi na możliwość przeniesienia patogennej mikroflory z kieszeni przyzębnych na nowowprowadzane implanty, zabieg implantacji jest odradzany do momentu zakończenia leczenia aktywnej choroby przyzębia. Błona śluzowa otaczająca tytanowy implant ma wiele wspólnego z tkanką dziąsłową naturalnych zębów. Tak jak dziąsło, tworzy barierę na kształt kołnierza, która przylega do powierzchni tytanowej podpory, abutmentu. Błona śluzowa otaczająca implant jest nabłonkiem skeratynizowanym, którego włókna kolagenowe zaczynają się na szczycie wyrostka zębodołowego i biegną równolegle do powierzchni implantu. Podobnie jak w naturalnych zębach, akumulacja płytki bakteryjnej powoduje infekcję błony śluzowej otaczającej implant i zwiększa głębokość sondowania. Po dłuższym kontakcie powierzchni implantu z płytką nazębną dochodzi do zwiększenia proliferacji wierzchołkowej tkanki i bezpośredniego zniszczenia kości wokół implantu, w odróżnieniu od procesu rozwoju zapalenia tkanek wokół zęba. Przeniknięcie stanu zapalnego może przenieść się od razu na kość wyrostka zębodołowego, a nawet na rdzeń w periimplantitis, podczas gdy w zapaleniu przyzębia kość jest oddzielona zdrowymi tkankami ok. 1 mm tkanki łącznej. Może to tłumaczyć zróżnicowany stopień i konfigurację defektów kości w zapaleniach wokół implantu. Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 2_Końcówka włókna. Ryc. 3_Cylindryczna końcówka włóka. Ryc. 4_Rękojeść otwarta. Ryc. 5 i 6_ Most ceramicznometalowy na implantach. Ryc. 4 Ryc. 5 28
Praktyka _ Perimpantitis Ryc. 6 Ryc. 7 _Diagnoza po sondowaniu przyzębia i badaniu radiologicznym Krwawienie podczas sondowania jest klinicznym symptomem, który potwierdza, że zapalenie błony śluzowej, czyli mucositis ma miejsce w przypadku 90% implantów. Niestety, definicje periimplantitis są różne i pojęcie to nie jest spójnie używane w literaturze. Na jednej z niedawnych konferencji uzgodniono, że definiowanie periimplantitis jako zapalnego schorzenia prowadzącego do ubytku kości jest poprawne, ale kryteria diagnostyczne nie są jasno określone, np. powinno się brać pod uwagę fakt, że podczas fazy wgajania implantu dochodzi do ponownego modelowania kości, a przy tym największa część koronowej kości otaczającej implant może zostać utracona. Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Fizjologiczna reorganizacja może potrwać nawet rok i nie powinna być postrzegana jako proces patologiczny. Z klinicznego punktu widzenia, poziom kości w momencie odbudowy prostetycznej powinien być określany jako wartość referencyjna dla późniejszych radiologicznych zmian w wysokości kości. Jedynie w takim momencie powinno zostać przeprowadzone referencyjne badanie rtg, które następnie jest używane do oceny ubytków kości otaczających implant. Należy uwzględnić fakt, że błędy pomiarów mogą nastąpić nawet w idealnych warunkach: w przypadkach podwójnego mierzenia zostało udokumentowane odchylenie na poziomie 0,5 mm. Diagnozowanie periimplantitis jest uzasadnione, jeżeli dochodzi do ubytku radiologicznego kości na poziomie 2 mm w porównaniu z pierwotnymi wartościami oraz jeżeli dodatkowo występuje krwawienie i/lub ropienie podczas sondowania. W przypadku natychmiastowych wszczepów wykonanie zdjęcia rtg jest zalecane po 1 roku po wszczepieniu jako punkt referencyjny dla przyszłych prześwietleń. Ryc. 7_Przejaśnienie okolicy implantu w postaci znacznie powiększonej przerwy w toku zamykania powierzchni pomiędzy implantem i kością wyrostka zębodołowego. Ryc. 8_Ostrożne odkrywanie dziąsła w rejonie 36-38 po miejscowym znieczuleniu, po uformowaniu płata śluzówkowookostnowego i wyeksponowaniu defektu kości w rejonie implantu 37. Ryc. 9_Tkanka ziarninowa w okolicy szyjki implantu. Ryc. 10 i 11_Ustawienia dla terapii implantitis (Ryc. 10), które mogą być zmienione zgodne z doświadczeniem i wiedzą użytkownika (Ryc. 11). kostnego defektu otaczającego implant. 29
Praktyka _ Perimpantitis Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 12 i 13_Usuwanie miękkiej tkanki ziarninowej ze szczelinowego defektu kości oraz powierzchni implantu. Ryc. 14_Aplikacja końcówki włókna równolegle do powierzchni implantu w głębi kostnego defektu otaczającego implant. Ryc. 15_Odsłonięcie implantu dookoła, szczelinowy ubytek kości. _Periimplant mucositis oraz periimplantitis częste komplikacje u pacjentów z implantami Zapalenie błony śluzowej otaczającej implant, czyli periimplant mucositis jest opisywane jako odwracalna reakcja zapalna błony śluzowej otaczającej implant bez objawów utraty kości przy implancie, porównywana z zapaleniem dziąseł (gingivitis). Periimplantitis jest opisywane jako dalsza progresja akumulacji płytki i stopniowego rozprzestrzenianie się zakażenia bakteryjnego na kość otaczającą implant, charakteryzuje się pozapalną destrukcją kości. Jest postrzegane jako odpowiednik zapalenia przyzębia (periodontitis). - Ok. 4 na 5 pacjentów z implantami przechodzi zapalenie błony śluzowej otaczającej implant (periimplant mucositis). - Po 10 latach u 1 na 5 pacjentów rozwija się periimplantitis. - Periimplantitis jest szczególnie częste u palaczy, pacjentów niedbających o higienę jamy ustnej oraz pacjentów, którzy przebyli już zapalenie przyzębia. - Implanty z szorstką powierzchnią przy ekspozycji w jamie ustnej akumulują więcej bakteryjnej płytki niż implanty z gładką powierzchnią. - Występowanie periimplantitis może zwiększyć się w przyszłości z uwagi na popularyzację leczenia implantologicznego oraz z powodu stosowania implantów z dość szorstkimi powierzchniami. _Nasza koncepcja leczenia W zasadzie, procedura jest analogiczna do systemowego leczenia choroby przyzębia, składającego się z fazy systemowej, higienizacyjnej, korekcyjnej i fazy systematycznej kontroli, która powinna zostać utrzymana przy leczeniu zakażeń tkanek przy implantach. Na rycinie 1 pokazano schemat systematycznego leczenia zakażonych tkanek przy implantach, jakie wykonywane jest w naszej klinice. Po pierwsze, zgromadzona mikroflora patogeniczna musi zostać zredukowana poprzez doraźne leczenie, celem przeciwdziałania progresji choroby. Usunięcie poddziąsłowych konkrementów oraz bakteryjnego biofilmu z tytanowych implantów jest utrudniana przez liczne modyfikacje powierzchni implantów. Protetyczne koncepcje i nadbudowy często utrudniają dostęp do zakażonych struktur. Mając to na względzie, odka- 30
Praktyka _ Perimpantitis Ryc. 16_Wypełnianie czterościennego defektu kostnego ksenogenicznym substytutem kości. Ryc. 17_Duże szanse na sukces po wcześniejszym zamknięciu i zaszyciu defektu. sondowania: 2-2,5 mm. Ryc. 16 Ryc. 17 Ryc. 17 żanie lub pielęgnacja odsłoniętej powierzchni implantu jest wymagana jako dodatek do mechanicznego usunięcia biofilmu, aby usunąć jak najwięcej bakterii i ich lipopolisacharydów z mikrostruktur powierzchni implantów. Dlatego też, niechirurgiczne leczenie powinno być zróżnicowane względem chirurgicznego. To drugie jest obowiązkowe w zabiegach resekcyjnych czy regeneracyjnych (sterowana regeneracja kości, GBR guided bone regeneration). Z drugiej strony, usuwanie biofilmu bakteryjnego może być wykonane jako wstęp przed procedurą resekcji czy regeneracji, jak również po mobilizacji płata śluzówkowo-okostnowego pod kontrolą wzroku. Powinno się jednak uwzględniać fakt, że krytyczne głębokości sondowania nie zostały jeszcze zdefiniowane dla leczenia zakażeń tkanek przy implantach. Pomogłoby to przy wyborze leczenia między niechirurgicznym a chirurgicznym. Odpowiedni system kontroli płytki przez pacjenta i dobrze zaplanowana faza podtrzymująca leczenia z systematyczną kontrolą (recall) to podstawowe wymogi dla wszystkich koncepcji leczenia. _Stosowanie a w leczeniu zapaleń okołoimplantowych W naszej praktyce stosowanie a okazało się klinicznie skuteczne w periodontologii. Wysoki potencjał bakteriobójczy światła a w szczelinie dziąsłowej i otaczających tkankach miękkich i jego zalety zostały opisane przez takich autorów, jak Ben Hatit et al. 1996, Coffelt et al. 1997 i Moritz et al. 1997. Należy zauważyć, że efekty poszczególnych długości fal światła a różnią się. Dlatego też Nd:YAG nie może być stosowany na powierzchniach implantów tytanowych. Taki zniszczyłby powierzchnię implantu, z makroskopowo widocznym 31
Praktyka _ Perimpantitis Ryc. 18 Ryc. 18_Pooperacyjne sprawdzenie po odkażeniu em i augmentacji defektu biomateriałem rozmiaru 0,25-1 mm Bio-Oss oraz zakryciem błoną Bio-Gide efektem zgrzewania. Dla porównania, y Er:YAG są odpowiednie do stosowania w bliskiej odległości tytanowych implantów, szczególnie do oczyszczania i dekontaminacji powierzchni implantu. Lasery Er:YAG zostały wprowadzone w 1974 r. przez Zharikova et al. jako stałe y o długości fal 2,940 nm w skali zbliżonej do średniej podczerwieni. Wyjątkową cechą tej długości fal jest to, że zbiega się z maksymalną absorpcją w wodzie i jest nawet 15 razy wyższa niż ta z ów CO2. Zależnie od fizycznych parametrów a wybranych przez użytkownika (moc a, odległość od docelowej tkanki, czas stosowania, tempo, natężenie energii), różne procesy biologiczne mają miejsce w żywej tkance. Przy termomechanicznej ablacji, usuwanie tkanki biologicznej jest oparte na tym, że proporcja wody w tkankach przechodzi gwałtownie z cieczy w gaz poprzez absorpcję ultrakrótkich impulsów światła a. Wraz z szybką ekspansją wody, ciśnienie staje się na tyle wysokie, by wysadzić i przez to usunąć materiał tkanki miękkiej i twardej. Oczywiście, nasada a (włókno owe) w użyciu musi zapewniać, że do całego odkażanego obszaru implantu w kości wyrostka zębodołowego można się precyzyjnie dostać. W mojej praktyce, używam zarówno końcówek z włókna (Ryc. 2), jak i z cylindrycznym zakończeniem, które odbija światło a dzięki skośnemu ścięciu pod kątem 45 (Ryc. 3) tak, że części makroskopowo widocznych gwintów implantu są leczone w 3 wymiarach. W łatwodostępnych lub wyeksponowanych powierzchniach implantów lub uszkodzonych obszarach kości wyrostka zębodołowego lubię używać tzw. nakładki otwartej (rękojeść okienkowa), która pozwala na rozległą aplikację światła a o dużym natężeniu energii bez włókna lub szafirowego klina (Ryc. 4). _Opis przypadku W nieniejszym opisie leczenia pacjenta, elementy leczenia resekcyjnego i regeneracyjnego w kompleksowym koncepcie leczenia są omawiane jedynie dla celów dydaktycznych. Wywiad chorobowy i wnioski Kobieta, 56 lat, palaczka, bez ogólnych chorób, 14 lat po wszczepieniu implantu, regularne wizyty u lekarza dentysty do 20 miesięcy przed wywiadem, od tego czasu brak badań i działań profilaktycznych, leczenie wstrzymane. Pacjentka prezentowana z brakiem uzupełnionym metalowo-ceramicznym mostem 35-37 wspartym na implantach (Ryc. 5 i 6, widok boczny i zgryzowy). Badanie kliniczne wykazało: delikatne rozchwianie implantu w regionie 37 (stopień 1), minimalne krwawienie przy sondowaniu, niewielka wydzielina ropna w regionie 37. Dla porównania, brak krwawienia przy sondowaniu i brak ropy w regionie 35, brak zaczerwienienia dziąsła, brak obrzęku i widocznego zapalenia czy rozchwiania implantu 35, którego brzmienie po uderzeniu było jasne i czyste. Radiologicznie zaobserwowano przejaśnienie wokół implantu w postaci znacznie powiększonej przerwy na całej powierzchni pomiędzy implantem a otaczającą kością wyrostka zębodołowego (Ryc. 7). Przebieg leczenia Po zmodyfikowaniu planu leczenia (Ryc. 1), spróbowaliśmy natychmiastowego leczenia chirurgicznego na zakażonym implancie w rejonie 37 ze względu na utratę mostu. Pacjentka została poinformowana o ograniczonych szansach na sukces z uwagi na stan implantu na początku terapii. Wyrostek zębodołowy został odsłonięty bardzo ostrożnie, po miejscowym znieczuleniu i po uformowaniu płata śluzówkowo-okostnego w rejonie 36-38, a defekt kostny uformowany był w rejonie implantu 37 (Ryc. 8). Śródzabiegowo widoczna jest tkanka ziarninowa w obszarze szyjki implantu (Ryc. 9). Konfiguracja defektu kości sprawiła, że niezbędne było użycie różnych koń- 32
Praktyka _ Perimpantitis cówek a. Użyliśmy Er:YAG (KaVo KEY 3+ firmy KaVo GmbH, Niemcy). Wybór programu uwzględnia wcześniej skonfigurowane ustawienia dla terapii implantitis (Ryc. 10), które mogą zostać zmienione zgodnie z doświadczeniem i wiedzą użytkownika (Ryc. 11). Zatem pierwszy krok w terapii z użyciem a to wykorzystanie cienkiego włókna (Ryc. 2), które może także być użyte w innych sytuacjach chirurgicznych w celu usunięcia miękkiej tkanki ziarninowej ze szczelinowego defektu kości oraz powierzchni implantu (Ryc. 12 i 13). Następnie użyto specjalnej szafirowej cylindrycznej końcówki (Ryc. 3), która zapewnia 45 st. ścięcie, pomagające dotrzeć światłu a do trudnodostępnych miejsc, jak np. gwinty implantów, poprzez koliste i boczne promieniowanie pod kątem 45. Energia została zwiększona do 350 mj, a częstotliwość na 15 Hz i 5,25 W. Ryciny pokazują, jak końcówka włókna jest trzymana równolegle do powierzchni implantu w głębi defektu kostnego otaczającego implant (Ryc. 14). Na rycinie 15 pokazano już widoczną kolistą ekspozycję implantu ze szczelinowym ubytkiem w kości, zaliczanym do klasy 4 zgodnie ze Spiekermann em 1993. Po odkażaniu i oczyszczaniu powierzchni implantu em Er:YAG i roztworem soli fizjologicznej została usunięta cała makroskopowo widoczna tkanka ziarninowa oraz zainfekowana powierzchnia kości wyrostka zębodołowego skierowana w stronę implantu. Następnie wypełniono czterościenny defekt kostny ksenogenicznym substytutem kości, który wypełniono ubytek aż do wysokości implantu w celu pionowej odbudowy kości. (Ryc. 16). Zgodnie z opisem innych autorów 1,4 nie zlikwidowano szorstkiej powierzchni implantu w celu uniknięcia wprowadzenia tytanowych cząsteczek do otaczającej kości, co może być potem widoczne w badaniu rtg. Procedura została wcześniej dokładnie omówiona z pacjentką i zgodnie z naszym doświadczaniem zapowiada dużą szansę na sukces (Ryc. 17). Po przykryciu defektu kostnego ksenogenicznym materiałem i kolagenową membraną oraz pierwotnym zamknięciu rany, implanty zostały ustabilizowane długoczasową odbudową podobną do poprzedniego mostu. To tymczasowe rozwiązanie, które miało widocznie zredukowaną wysokość zwarciową, zostało użyte jako tymczasowa szyna na 6 tygodni w celu stabilizacji minimalnie rozchwianego implantu 37. Natychmiastowa kontrola pooperacyjna została przeprowadzona radiologicznie, po odkażeniu i augmentacji granulatem Bio-Oss cząstkami rozmiaru 0,25-1 mm oraz zastosowaniu błony Bio-Gide (Ryc. 18). Po 6 tygodniach niezakłóconego gojenia, długoczasowe tymczasowe rozwiązanie zostało wymienione na docelowy most protetyczny. Powodzenie leczenia zostało sprawdzone po 4 oraz 6 miesiącach. Dodatkowo wykonywane były profesjonalne działania profilaktyczne. Kliniczne badanie kontrolne wykonane po 4 latach po owej terapii i augmentacji w rejonie 37 pokazało brak bólu i stabilny implant w rejonie 37. Nie zanotowano również krwawienia podczas sondowania ani obecności wydzieliny ropnej. Głębokość sondowania była i jest na poziomie 2-2,5 mm (Ryc. 19 i 20). Radiologiczne badanie kontrolne (Ryc. 21 i 22) pokazało dobrą organizację i regenerację kości otaczającej implant w rejonie 37. Zgodnie z moim doświadczeniem, w ocenie prospektywnej, szansa na uratowanie implantu poprzez zastosowanie dekontaminacji em wraz z połączeniem procedury GBR jest wysoka. Jeżeli sama powierzchnia implantu oraz kość w otoczeniu zakażonego implantu mogą zostać Ryc. 19 Ryc. 19 i 20_Pooperacyjne sprawdzenie po odkażeniu em i augmentacji defektu biomateriałem rozmiaru 0,25-1 mm Bio-Oss oraz zakryciem błoną Bio-Gide 33
Praktyka _ Perimpantitis Ryc. 20 odkażone, można oczekiwać dobrej regeneracji kości wyrostka zębodołowego. Dodatkowa aplikacja ksenogennego augmentatu okazuje się znacznym usprawnieniem przebiegu leczenia, ponieważ od razu po wszczepieniu materiału osiągana jest podstawowa mechaniczna stabilność implantu oraz wyznaczone są wytyczne dla nowoformowanej kości. Ryc. 21 Użytkownicy technik GBR wiedzą już, że ten biologiczny proces wymaga przestrzeni i również stabilizacji, a także możliwie najdłuższego okresu regeneracji. Dlatego podczas okresu gojenia, w czasie 4-6 tygodni powinno się unikać ekspozycji na siły żucia. Z tego powodu, usuwanie kompletnej nadbudowy kilku implantów i pozwolenie na zagojenie się rany po zakryciu jest bezpieczniejszą metodą. Ryc. 22 Ryc. 21 i 22_Dobry wynik gojenia i otaczającej kości w rejonie implantu 37. _Podsumowanie Współcześnie odsetek skutecznych terapii z zastosowaniem implantów uważa się za wysoki, jednak powikłania, takie jak periimplant mucositis lub periimplantitis są często dokumentowane i postrzegane jako komplikacje, które zostały zdiagnozowane 5-10 lat po zabiegu implantacji. Periimplant mucositis i periimplantitis mają pochodzenie infekcyjne. Nieleczone, prędzej czy później, doprowadzą do utraty implantu. Kiedy tylko stan zapalny dotrze do kości otaczającej implant, powierzchnia implantu powinna zostać oczyszczona i odkażona przy użyciu a Er:YAG jako dodatek do podstawowego, nadrzędnego leczenia zakażonych tkanek miękkich i kości. Połączenie leczenia z procedurami GBR poprawia sytuację kliniczną i sprzyja biologicznej regeneracji. 34
35
Praktyka _ Ziarniniak Chirurgia peryferyjnego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego przy użyciu a diodowego Autorzy_ Mazir Mir, Masoud Mojahedi, Jan Tunér, Amir Mansour, Shirani i Masoud Shabani _Zabiegi owe posiadają wiele zalet, do których zaliczają się m.in.: zachowanie sterylnych warunków, redukcja krwawienia, dobre możliwości oszacowania głębokości cięcia, precyzja cięcia, w wielu przypadkach brak potrzeby stosowania szycia chirurgicznego i opatrunków, redukcja bólu i minimalny stopień inwazyjności, co przyczynia się do zmniejszenia stresu pacjenta, dobrego wpływu na gojenie się ran i zmniejszenie liczby blizn. Te cechy sprawiają, że pacjent często jest w stanie normalnie funkcjonować po zabiegu. W literaturze odnotowano wiele przypadków leczenia egzofitycznych zmian chorobowych w jamie ustnej przy użyciu a. W nieniejszym opisie przypadku zaprezentowano leczenie przyzębnego peryferyjnego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego (Peripheral Giant Cell Granuloma PGCG) bez zastosowania szycia chirurgicznego. _Wprowadzenie PGCG bierze początek w więzadle przyzębia lub w okostnej. Zmiana chorobowa częściej występuje w żuchwie niż szczęce, częściej dotyka kobiety niż mężczyzn. Każda część szczęk może zostać zaatakowana zmianą.może jej towarzyszyć ruchomość lub przemieszczanie sąsiadujących zębów. Wielkość zmiany chorobowej, w większości wypadków, wynosi 0,1 cm. Etiologia zmiany jest nieznana, jednak przypuszcza się, że u jej źródła mogą leżeć miejscowe czynniki drażniące takie, jak: źle dopasowane protezy, nieodpowiednie wypełnienia, bakteryjna płytka nazębna, kamień, przewlekła infekcja i niedobór składników odżywczych. Zmiana chorobowa może pojawić się wraz z wystąpieniem nadczynności przytarczyc, po zabiegach periodontologicznych. Obecność komórek S-100 pozytywnych, które świadczą o występowaniu komórek Langerhansa lub komórek, które je zwiastują oraz obecność fibroblastów, komórek śródbłonka i miofibroblastów wskazuje na reaktywną naturę PGCG. 12-14 W leczeniu zmiany chorobowej musi być uwzględnione usunięcie (przy pomocy skalpela, elektrokoagulacji i ów), jak również wyeliminowanie wszelkich miejscowych czynników drażniących. Poziom nawrotów zmian chorobowych waha się w granicach 5-11%. 15, 5 _Opis przypadku 45-letnia pacjentka skarżąca się na utrzymującą się od 6 miesięcy masę dziąsłową zgłosiła się na leczenie. Zmiana chorobowa nie była bolesna, jednak krwawiła podczas jedzenia, a czasem samoistnie. _Wywiad lekarski Wywiad lekarski nie wykazał u pacjentki ogólnoustrojowych problemów medycznych, brak reakcji alergicznych, wykluczył zażywanie leków i przebycie zabiegów chirurgicznych, w związku z tym pacjentki nie trzeba było kierować na konsultacje lekarskie. _Wywiad stomatologiczny Badanie szczękowo-twarzowe pacjentki wykazało brak zaburzeń czynnościowych stawów skroniowo-żuchwowych i powięziowych, brak funkcjonalnych i pozafunkcjonalnych nawyków, wad zgryzu klasy I, słabą higienę jamy ustnej i liczne przypadki występowania próchnicy w zębach stałych. _Wyniki badań klinicznych Wyniki badań klinicznych wskazały na obecność zewnętrznej zmiany chorobowej na powierzchniach warg i języka w żuchwie. Zmiana była częściowo stwardniała, czer- 36
Praktyka _ Ziarniniak wono-różowa, krwawiąca podczas jedzenia lub samoistnie, nie powodowała bólu, dawała się poruszać, istniała ponad 6 miesięcy. Zaobserwowano też większe nagromadzenie płytki nazębnej i kamienia, zapalenie dziąseł i pseudokieszonki w innych miejscach żuchwy. _Badanie rtg Badanie rtg nie wykazało niszczących skutków, jak np. resorpcji kości wyrostka zębodołowego, jednak zauważono niewielkie przesunięcie zębów będących w bezpośredniej bliskości zmiany chorobowej. Przypadek został uprzednio zdiagnozowany jako PGCG i postanowiono zastosować leczenie przy pomocy a. _Sekwencja leczenia Po wypełnieniu przez pacjentkę formularza zgody, znieczulono operowany obszar metodą infiltracji, przy użyciu 2% lidokaniny z adrenaliną 1:100000, 1,8 ml, a następnie na zmianę chorobową założono szwy odciągające. W kolejnym kroku określono obszar kontrolowany i umieszczono znaki ostrzegawcze zabezpieczające salę operacyjną, informujące o użyciu a. Następnie zabezpieczono oczy pacjentki, opiekuna i asystenta okularami ochronnymi. Później dokonano przeglądu informacji o pacjentce (arkusz badań i rtg, formularz zgody, etc.) i zadbano o odpowiednią kalibrację systemu a (cięcie struktury, kalibracja wiązki, zaznaczenie struktury przy pomocy kalki artykulacyjnej i próbne uruchomienie a). Wykonano biopsję zmiany chorobowej z zaznaczonej struktury, a następnie dokonano nacięcia napiętej tkanki i przyłożono do niej gorącą końcówkę tak, by odpowiednio oddzielić zmianę chorobową. W początkowej fazie operacji użyty został diodowy o szerokości promienia 980 nm, strukturze 400 μ, mocy wyjściowej 2 W, CW, w trybie kontaktowym, z czasem naświetlania 189 s, jednak po usunięciu większości zmiany chorobowej zmieniono ustawienia a na 1 W, strukturę 400 μ, CW, tryb kontaktowy, czas naświetlania 15 s i skierowano go na szczelinę dziąsłową sąsiednich zębów w celu wykonania głębokiej ablacji. Podczas zabiegu użyto ssanie o dużej sile w celu wyprowadzenia oparów i nieprzyjemnych zapachów z operowanego obszaru. Podczas zabiegu zwracano uwagę na interakcję tkanki i a, aby zapobiec niepożądanym reakcjom i zniszczeniu otaczającej tkanki poprzez postępujące odparowywanie tkanki u podstawy zmiany chorobowej i na pograniczu czucia pacjenta. Użyto nawilżonej gazy w celu zabezpieczenia przed niepożądanymi zniszczeniami termalnymi w pobliskiej tkance, jak również zastosowano czarną dźwignię okostnową dla zabezpieczenia przed przedostaniem się ciepła do sąsiadujących zębów. Zwęgloną tkankę usunięto przy pomocy aplikatora wyposażonego w mikroszczotkę nasączoną w 3% roztworze nadtlenku wodoru. Pobraną tkankę wysłano do badań laboratoryjnych. W ramach wskazań po zabiegu zalecono pacjentce utrzymywanie operowanego miejsca w czystości i niedopuszczanie do powstania płytki nazębnej, delikatne szczotkowanie, unikanie jedzenia i płynów, które mogłyby spowodować ból lub podrażnienie wrażliwej tkanki oraz zażywanie leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty. Ustawienia a, zarówno dla usuwania zmiany chorobowej, jak i dla opracowania Ryc. 1_PGCG. Ryc. 2_Zdjęcie rtg pacjentki. Ryc. 3_Ustawienia a przy pierwszej operacji. Ryc. 4_Bezpośrednio po zabiegu. Ryc. 5_Stan dzień po zabiegu. Ryc. 6_Stan tydzień po zabiegu. Ryc. 7_Stan 1 miesiąc po zabiegu. Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 37
Praktyka _ Ziarniniak Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 8_Stan 3 miesiące po zabiegu. Ryc. 9_Bezpośrednio po owym usunięciu nawrotu PGCG. Ryc. 10_Stan 3 miesiące po usunięciu nawrotu PGCG. Ryc. 11_Stan po upływie 1 roku po usunięciu nawrotu PGCG i leczeniu zakończonym powodzeniem. _kontakt Masoud Shabani Oral Health Department Official complex of Ardebil University of Medical Sciences Daneshgah Street 5618985991, Ardebil, Iran Tel.: +98 451 5521417 E-mail: m.shabani@arumsac.ir rany wzdłuż szczeliny dziąsłowej, zapisano w dokumentacji pacjentki. _Rezultat Precyzyjne wykonanie biopsji, bez krwawienia, zwęglenia i przypalenia. Pacjentka nie odczuwała dyskomfortu i wyrażała zadowolenie. _Obserwacje Pierwsza wizyta po owym wykonaniu biopsji odbyła się w dzień po zabiegu. Proces gojenia był taki jak zakładano, czyli postępował należycie, bez opuchnięcia czy bólu. Po tygodniu pacjentka zgłosiła się na wizytę, podczas której nie odnotowano problemów w procesie gojenia. Ostatecznie, po miesiącu obserwacji, stwierdzono wyleczenie. Po 3 miesiącach obserwacji zauważono nawrót zmiany chorobowej, którą poddano działaniu promieni a przy ustawieniach takich, jak poprzednio z zachowaniem tego samego porządku leczenia. Po 3 miesiącach, a także po roku ponownie sprawdzono stan pacjentki. Nie zaobserwowano nawrotów, a sąsiadujące zęby były zdrowe i nienaruszone. _Dyskusja W porównaniu z konwencjonalnymi metodami pobierania biopsji (skalpel i szycie), wspomagane owo jej wykonywanie może być przeprowadzane bardzo szybko, bez krwawienia, towarzyszy mu mniejszy ból lub jego brak, mniejszy obrzęk lub jego brak, jak również zmniejsza się albo znika potrzeba stosowania leków przeciwbólowych. Z powodu wielkości zmiany chorobowej zabieg z użyciem a został sklasyfikowany jako zaawansowany. Pełne usunięcie zmiany chorobowej jest bardzo trudne i może dojść do nawrotów na skutek niewystarczającego rozszerzenia operowanego obszaru. W przypadku operacji owych szersze objęcie otaczających tkanek prowadzi do skutecznego usunięcia zmiany chorobowej, skutkującego brakiem nawrotów po roku obserwacji. _Wnioski Jak wynika z opisanego przypadku, diodowy okazał się być skutecznym narzędziem służącym do usuwania przyzębnego PGCG. Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. 38
39
Wydarzenia _ Konferencja XIV Światowy Kongres WFLD Rosnąca popularność ów w stomatologii Autor_ Aldo Brugnera Jr _Zabiegi owe posiadają wiele zalet, do których zaliczają się m.in.: zachowanie sterylnych warunków, redukcja krwawienia, dobre możliwości oszacowania głębokości cięcia, precyzja cięcia, w wielu przypadkach brak potrzeby stosowania szycia chirurgicznego i opatrunków, redukcja bólu i minimalny stopień inwazyjności, co przyczynia się do zmniejszenia stresu pacjenta, dobrego wpływu na gojenie się ran i zmniejszenie liczby blizn. Te cechy sprawiają, że pacjent często jest w stanie normalnie funkcjonować po zabiegu. W literaturze odnotowano wiele przypadków leczenia egzofitycznych zmian chorobowych w jamie ustnej przy użyciu a. W nieniejszym opisie przypadku zaprezentowano leczenie przyzębnego peryferyjnego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego (Peripheral Giant Cell Granuloma PGCG) bez zastosowania szycia chirurgicznego. Kongres został oceniony przez uczestników bardzo pozytywnie badaniom ankietowym poddano jakość wygłoszonych wykładów, warsztatów i prezentacji plakatowych. Szczególnie podkreślano kwestie innowacji w zastosowaniu ów, z uwzględnieniem fototerapii owej. Nagrodzono również zespoły naukowców pracujących nad tymi zagadnieniami. Dowodem na coraz większe zastosowanie i wykorzystanie technologii owej w wielu dziedzinach stomatologii był udział 40
Wydarzenia _ Konferencja kilkudziesięciu delegatów z ponad 20 uczelni z 5 kontynentów, na których obecne są delegatury WFLD, m.in. 37-osobowa grupa uczestników z Brazylii, którzy zaprezentowali wyniki swoich badań w dziedzinie klinicznego wykorzystania a. Szczególnie wyróżniały się 2 badania: pierwsze pod przewodnictwem prof. Marcia Marquez na poświęcone biomodulacji komórek macierzystych oraz badanie prof. Bagnato dotyczące zastosowania fluorescencji w diagnostyce zmian śluzówkowych. Jako Prezydent World Federation of Laser Dentistry jestem zaszczycony pozytywnymi opiniami dotyczącymi poziomu program naukowego i obecności wielu wybitnych profesorów, członków zarządu, m.in.: S. Namour (Belgia), N. Gutknecht (Niemcy), K. Yoshida (Japonia), A. Stabholz (Izrael), A. Chan (Australia), J. Arnabat (Hiszpania), M. Marchesan (USA), T. Zeinoum (Liban), C. Eduardo (Brazylia), J. Rocca (Francja) i wielu innych szanownych gości, których nie sposób wymienić. Warto dodać, że w kursie podstawowym dotyczącym zastosowania ów w stomatologii wzięło udział ponad 60 uczestników, którzy są zainteresowani wprowadzeniem terapii owej w swojej praktyce stomatologicznej. Misja WFLD, której celem jest upowszechnianie wiedzy na temat stosowania urządzeń owych, z pewnością dzięki takim właśnie spotkaniom może być realizowana. Niniejszym dziękuję wszystkim uczestnikom za tak liczną frekwencję oraz Walnemu Zgromadzeniu WFLD za wsparcie mojej reelekcji. Przed nami kongres w Brazylii, który odbędzie się pod koniec stycznia 2015 r. Zapraszam też na Światowy Kongres WFLD w Japonii w 2016 r. Więcej informacji na stronie: www.wfld.com 41
Informacje _ Nowości wydawnicze Lasery w stomatologii wiedza na miarę XXI wieku! _ autorka Prof. Elżbieta Dembowska, prof. Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, Kierownik Zakładu Periodontologii i Chorób Błon Śluzowych Jamy Ustnej PUM. Posiada specjalizacje w dziedzinie stomatologii ogólnej, periodontologii i protetyki stomatologicznej, autorka i współautorka ponad 200 prac naukowych, opublikowanych w recenzowanych czasopismach krajowych i zagranicznych. Od 20 lat prowadzi szkolenia i kursy z zakresu leczenia zapaleń przyzębia, oterapii stomatologicznej i fizykoterapii oraz mikrochirurgii przyzębia dla osób specjalizujących się w periodontologii. Jest promotorem 10 prac doktorskich i opiekunem pracy habilitacyjnej oraz członkiem Zarządu Polskiego Towarzystwa Periodontologicznego. _W każdym nowoczesnym gabinecie stomatologicznym niezbędnym narzędziem pracy są y. Zastosowanie ich w zabiegach stomatologicznych powoduje nie tylko zmniejszenie, ale często również całkowitą eliminację efektów ubocznych i jatrogennych. Badania kliniczne potwierdzają te niezwykłe własności światła owego. W przeciwieństwie do konwencjonalnych metod leczenia, y poszerzają zakres zabiegów leczniczych z uwagi na większą precyzję, kontrolę głębokości występującychefektów zabiegu i delikatność przeprowadzanych procedur, zwłaszcza w metodach bezkontaktowych. Zabiegi przeprowadzane energią ową umożliwiają powierzchowne usuwanie zmian z dużych powierzchni tkanek, czego nie można wykonać tradycyjnymi metodami chirurgicznymi. Warto dodać jeszcze jedną istotną zaletę oterapii w stomatologii: mniej bólu dla pacjenta oraz szybsze efekty leczenia Książka pt.: Lasery w stomatologii to absolutny must have zarówno dla doświadczonego klinicysty, jak i osoby dopiero rozpoczynającej pracę z ami. W publikacji omówiono: _możliwości wykorzystania urządzeń owych w leczeniu wspomagającym oraz jako alternatywę dla tradycyjnie wykonywanych zabiegów stomatologicznych, _zastosowanie ów w protetyce, implantologii, periodontologii i zabiegach rekonstrukcyjnych w stomatologii, _ową fototerapię i biostymulację, _zasady i bezpieczeństwo pracy ami stomatologicznymi, _podstawy ergonomii w zabiegach z zakresu stomatologii ogólnej z zastosowaniem ów dużej mocy. Książka zawiera niezwykle bogaty materiał graficzny, w tym m.in.: kolorowe zdjęcia zabiegów i ich efektów, ryciny pokazujące zastosowanie oterapii w leczeniu różnych schorzeń, schematy, wykresy, tabele, zdjęcia rtg i wiele więcej. _Wydawnictwo Czelej doświadczenie i synergia! _Ponad 20 lat doświadczenia w wydawaniu publikacji medycznych. _Współpraca z wybitnymi polskimi naukowcami, autorytetami w swoich dziedzinach medycyny. _W portfelu produktów wiodące czasopisma medyczne: Magazyn Stomatologiczny, Dermatologia Praktyczna, Neurologia Praktyczna, Gastroenterologia Praktyczna, Medycyna i Pasje. _Działanie w oparciu o efekt synergii: czasopismo+ internet + książki naukowe + konferencje medyczne. Więcej na: www.czelej.com.pl Lasery w stomatologii Pod redakcją prof. Elżbiety Dembowskiej Wydawnictwo Czelej Premiera na targach KRAKDENT 2015 Zapraszamy na stoisko nr W 57 42
Informacje_Nowości wydawnicze 43
O wydawcy _ dentistry Marzena Bojarczuk Grzegorz Rosiak Redakcja: Wydawca: Redaktor prowadzący: Marzena Bojarczuk m.bojarczuk@dental-tribune.com tel.: 607 811 250 Prof. Elżbieta Dembowska - stomatologia ogólna, periodontologia, protetyka Dr n. med. Kinga Grzech-Leśniak - periodontologia Lek. dent. Beata Soś-Sidor - chirurgia stomatologiczna DTI Media Abrahama 18 lok. 168 03-982 Warszawa na licencji: Dental Tribune International GmbH www.dental-tribune.com Marketing i reklama: Grzegorz Rosiak, g.rosiak@dental-tribune.com tel.: 606 202 508 Prenumerata: Monika Spytek m.spytek@dental-tribune.com tel.: 600 019 616 Nakład: 2.000 egz. Wszelkie prawa zastrzeżone. Z wyjątkiem artykułów oznaczonych w sposób szczególny, prace umieszczone w magazynie Laser_International Magazine of Laser Dentistry, wydanie polskie mogły być publikowane wcześniej w jednym z następujących czasopism: International Magazine of Oral Implantology, Implantologie Journal, Oralchirurgie Journal, Endodontie Journal, Dentalhygiene Journal, Laser Journal, Zahnarzt Wirtschaft Praxis, Zahnarzt Wirtschaft Praxis spezial, Zahntechnik Wirtschaft Labor, Dentalzeitung, Cosmetic Dentistry beauty & science, Dental Tribune. Redakcja Laser_International Magazine of Laser Dentistry dokłada wszelkich starań, aby publikować artykuły kliniczne oraz informacje od producentów jak najrzetelniej. Nie możemy jednak odpowiadać za informacje podawane przez producentów. Wydawca nie odpowiada również za nazwy produktów oraz informacje o nich, podawane przez ogłoszeniodawców. Opinie przedstawiane przez autorów nie są stanowiskiem redakcji polskiego wydania pisma Laser_International Magazine of Laser Dentistry. 44 Zamów już dziś! tel.: 600 019 616, e-mail: m.spytek@dental-tribune.com cena rocznej prenumeraty: 120 PLN
PRINT DIGITAL EDUCATION EVENTS The DTI publishing group is composed of the world s leading dental trade publishers that reach more than 650,000 dentists in more than 90 countries. 45
KURS PRAKTYCZNEGO WYKORZYSTANIA LASERA ER:YAG I Nd:YAG W STOMATOLOGII Zapraszamy na indywidualne kursy z zastosowania a LightWalker w procedurach: Dr Beata Soś-Sidor Zapraszam Serdecznie na kursy praktyczne leczenia zachowawczego em Er:YAG periodontologicznych, metodą TPT endodontycznych, metodą TET implantologicznych chirurgicznych tkanek twardych i miękkich leczenia chrapania metodą NightLase wybielania zębów metodą TouchWhite medycyny estetycznej KOSZT SZKOLENIA 2 000 zł od osoby/dzień certyfikat po ukończeniu szkolenia KONTAKT Dr Beata Soś-Sidor Gabinet Stomatologiczny TOP-DENT Kielce, ul. Hoża 19 www.topdent.kielce.com topdent.kielce@gmail.com Mobile: +48 602-425-858