Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

Podobne dokumenty
INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Wójt Gminy Nowe Miasto

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

Charakter prac związanych z usunięciem azbestu: demontaż płyt dachowych / transport odpadów / utylizacja odpadów *

WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska Starachowice

Wójt Gminy Pielgrzymka

Burmistrz Miasta Pionki

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.

Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

Burmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

Prezydent Miasta Mielca

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

Załącznik do uchwały Rady Gminy Cedry Wielkie nr... Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Murów

... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy

Wniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest

a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:...

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.

W N I O S E K. Wnioskodawca

Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest

Wniosek. osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej. osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Zgłoszenie lokalizacji

Wójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej Stare Pole 1. Wnioskodawca :... ( imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) ...

Wójt Gminy Murów ul. Dworcowa Murów

... Oswiadczam, ze wszystkie dane zawarte w powyzszym wniosku wypelnilem(am) zgodnie z prawda.

W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest*

UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.

Regulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka

... (adres posesji, nr ew. działki) (mieszkalny/gospodarczy/inny) (płyty azbestowo- cementowe płaskie/ płyty azbestowo-cementowe faliste /inne)

b) adres zamieszkania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. telefon kontaktowy c) adres realizacji zadania: numer ewid. działki.obręb..

Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE

Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r.

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA

WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych z terenu miasta Koszalina w 2016 roku

7 Zatwierdzony Regulamin obowiązuje od dnia wydania Zarządzenia Wójta Gminy Mściwojów.

Zarządzenie nr OA r. Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016 r.

Wójt Gminy Osielsko ul. Szosa Gdańska 55A Osielsko W N I O S E K

Regulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.

Załącznik do Uchwały Nr... Rady Gminy... z dnia... REGULAMIN PRZYZNAWANIA DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW GMINNEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI

Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

WNIOSEK o dofinansowanie na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miejskiej Koło

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA USUWANIE AZBESTU Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH NA TERENIE GMINY SZYDŁOWIEC

Zarządzenie nr W -7/2012 Wójta Gminy Nowa Wieś Lęborska z dnia 27 lutego 2012 roku

ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 6 listopada 2012 r.

1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, nr domu) numer telefonu:...

Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Infrastruktury i Rozwoju Urzędu Miasta Jawora. 3

UCHWAŁA Nr 392/2009 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 25 lutego 2009 r.

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

WNIOSEK. 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię... Nazwisko Imię i Nazwisko współwłaściciela/i budynku/działki...

Załącznik do Uchwały Nr XXXII/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009r.

PROGRAMU USUWANIA AZBESTU I WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU MIASTA KOŚCIERZYNA NA LATA

UCHWAŁA NR X/37/2015 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR XLI/228/14 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 28 marca 2014 r.

wniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data 1.Wnioskodawca:...

Informacja dla właścicieli obiektów budowlanych zawierających wyroby azbestowe nie prowadzących działalności gospodarczej

Załącznik do Uchwały Nr XXIII/113/2016

... Adres zamieszkania:... Dane kontaktowe (nr telefonu):... Adres działki na której znajdują się wyroby zawierające azbest:...

Gdańsk, dnia czwartek, 23 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/187/2017 RADY GMINY GARDEJA. z dnia 25 października 2017 r.

Niniejszym deklaruję chęć usunięcia odpadów zawierających azbest oraz uzyskanie dofinansowania na ten cel.

Urząd Gminy Sierakowice, Sierakowice, ul. Lęborska 30

ZARZĄDZENIE NR WG/16/2017 WÓJTA GMINY WICKO. z dnia 9 marca 2017 r.

Wniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest

ZARZĄDZENIE NR 15/2016 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA. z dnia 2 lutego 2016 r.

Zarządzenie nr 23/2017 Burmistrza Miasta Lęborka z dnia r.

Zarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r.

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Gdańsk, dnia 20 lutego 2015 r. Poz. 542 UCHWAŁA NR IV/29//2015 RADY GMINY GNIEWINO. z dnia 26 stycznia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIII /176 /2012 RADY GMINY GNIEWINO

Zarządzenie Nr Or Wójta Gminy Dąbrówno z dnia 27 stycznia 2016r.

WNIOSEK. o dofinansowanie kosztów usuwania wyrobów zawierający azbest, pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Lubsko.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Rozdział 1 Przepisy ogólne

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI. z dnia 13 grudnia 2010 r.

Wnioskodawca. Imię i nazwisko współwłaściciela:... Adres zamieszkania:... Dane o zadaniu

ZARZĄDZENIE NR 26/2018 WÓJTA GMINY KURÓW z dnia 20 kwietnia 2018 r.

Wójt Gminy Będzino. ... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy / Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy. /nr telefonu/

Wnioskodawca. Imię i nazwisko współwłaściciela:... Adres zamieszkania:... Dane o zadaniu

Transkrypt:

Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia. REGULAMIN PRZYZNAWANIA DOFINANSOWANIA NA USUWANIE I UNIESZKODLIWIENIE ODPADÓW NIEBIEZPIECZNYCH, ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, POCHODZĄCYCH Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH Z TERENU GMINY CEDRY WIELKIE. 1 1. Regulamin określa zasady przyznawania dofinansowania na realizację przedsięwzięć polegających na pokryciu części kosztów związanych z wymianą lub likwidacją pokryć dachowych i elewacji zawierających azbest na budynkach mieszkalnych i gospodarczych z terenu Gminy Cedry Wielkie. 2. Dofinansowanie przysługuje osobom lub podmiotom mającym tytuł prawny do budynku/działki znajdującego się na terenie Gminy Cedry Wielkie w okresie od złożenia wniosku do jego realizacji. 3. Dofinansowanie przekazywane będzie w formie zwrotu części udokumentowanych kosztów realizacji w/w zadania, po jego zakończeniu. 2 1. Osoby lub podmioty ubiegające się o uzyskanie dofinansowania zadania określonego w 1 winny złożyć stosowny wniosek do Urzędu Gminy w Cedrach Wielkich (druk Załącznik Nr1 do niniejszego Regulaminu). 2. Do wniosku, o którym mowa w 1 należy dołączyć: a) Informację o wyrobach zawierających azbest (druk Załącznik Nr 2 do niniejszego Regulaminu) zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest ( Dz. U. z 2011r. Nr 8, poz. 31). b) Ocenę stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest (druk Załącznik Nr 3 do niniejszego Regulaminu) zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649z późn. zm.). c) Kserokopię aktualnego dokumentu potwierdzającego własność budynku/ działki. W przypadku budynku/ działki, do którego tytuł prawny posiada kilka osób należy dołączyć zgodę współwłaścicieli. d) Mapę terenu z zaznaczeniem budynku będącego przedmiotem wniosku. e) Przedsiębiorcy wpisani do ewidencji działalności gospodarczej winni do wniosku dołączyć aktualne zaświadczenie potwierdzające wpis. f) Wspólnicy spółki cywilnej wnioskujący o dofinansowanie winni dołączyć umowę potwierdzającą zawarcie spółki oraz aktualne zaświadczenie potwierdzające wpis do ewidencji działalności gospodarczej każdego ze wspólników. g) Podmioty podlegające rejestracji w Krajowym Rejestrze Sądowym winny do wniosku dołączyć aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego oraz decyzję potwierdzającą nadanie NIP. 3. Komisja w ciągu 30 dni, na podstawie w/w dokumentów oraz oględzin budynku, rozpatruje wniosek i kwalifikuje go do realizacji. 4. Wnioskodawca przed przystąpieniem do wymiany pokrycia dachowego jest obowiązany do:

a) zgłoszenia w Starostwie Powiatowym Wydział Architektury i Budownictwa w Pruszczu Gdańskim zamiaru usunięcia wyrobów zawierających azbest z budynku, dokonanym na 30 dni przed planowanym rozpoczęciem robót lub uzyskania pozwolenia na budowę wymaganego w przypadku rozbiórki budynku lub zmiany obiektu, b) zawarcia umowy na wykonanie w/w prac z firmą posiadającą stosowne uprawnienia w zakresie gospodarki odpadami zawierającymi azbest oraz niezbędne wyposażenie techniczne i socjalne do prowadzenia tego rodzaju prac, c) wykonania dokumentacji fotograficznej przed demontażem wyrobów niebezpiecznych zawierających azbest. 5. Wnioskodawca po zakończeniu prac związanych z wymianą lub likwidacją pokryć dachowych i elewacji zawierających azbest jest obowiązany do powiadomienia na piśmie Urzędu Gminy o zakończeniu w/w prac oraz do przedłożenia w Urzędzie Gminy: a) kopii potwierdzenia zgłoszenia w Starostwie Powiatowym Wydział Architektury i Budownictwa w Pruszczu Gdańskim zamiaru usunięcia wyrobów zawierających azbest z budynku bądź kopii uzyskania pozwolenia na budowę wymaganego w przypadku rozbiórki budynku lub zmiany obiektu, b) kopii umowy na wykonanie w/w prac zawartej z firmą posiadającą stosowne uprawnienia w zakresie gospodarki odpadami zawierającymi azbest oraz niezbędne wyposażenie techniczne i socjalne do prowadzenia tego rodzaju prac, c) kopii oświadczenia przedsiębiorcy usuwającego wyroby zawierające azbest o prawidłowości wykonania prac oraz o oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego, z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych/ zgodnie z 8, ust. 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 z późn.zm.), zawierającego dodatkowo informację o łącznej powierzchni płyt azbestowo- cementowych usuniętych z obiektów budowlanych i przetransportowanych na uprawnione składowisko, d) oryginału rachunku (faktury VAT) wystawionego przez przedsiębiorcę za demontaż, transport i utylizację odpadów zawierających azbest (dokument po opieczętowaniu do wysokości przyznanego dofinansowania będzie zwracany) wraz potwierdzeniem zapłaty, e) dokumentacji fotograficznej wykonanej przed demontażem i po demontażu wyrobów niebezpiecznych zawierających azbest, f) kopii karty przekazania odpadu na uprawnione składowisko. 6. Druki wniosków o przyznanie dofinansowania wydawane będą w Urzędzie Gminy Cedry Wielkie i dostępne na stornie internetowej Urzędu Gminy www.cedry-wielkie.pl. 7. Wniosek składa się w jednym egzemplarzu - w przypadku kserokopii dokumentów dołączanych do wniosku wymagane jest przedłożenie do wglądu oryginału dokumentów, dla stwierdzenia zgodności kserokopii z oryginałem. 8. Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane, do czasu ich uzupełnienia. 3 1. Dofinansowaniem objęty jest zakres prac związanych: a) z demontażem, zabezpieczeniem, zbieraniem, transportem i unieszkodliwieniem wyrobów zawierających azbest pozyskanych w trakcie wymiany lub likwidacji pokryć dachowych lub elementów elewacji, b) z transportem, zabezpieczeniem i unieszkodliwieniem odpadów zawierających azbest porzuconych przed rokiem 2010 i znajdujących się w miejscach do tego nieprzeznaczonych. 2. Kosztami kwalifikowanymi dofinansowania są wyłącznie koszty demontażu, zbierania, transportu, zabezpieczenia i unieszkodliwienia odpadów zawierających azbest. 3. Dofinansowanie nie pokrywa kosztów związanych z zakupem i montażem nowych pokryć dachowych lub elewacji. 4. Dofinansowanie nie obejmuje wykonania dokumentacji technicznej.

5. Dofinansowanie nie obejmuje tych osób, które we własnym zakresie wywiozły odpady azbestowe pochodzące z wymiany pokryć dachowych lub elewacji budynków, których są właścicielami. 6. Wysokość dofinansowania dla jednego obiektu budowlanego wynosi do 80 % poniesionych kosztów kwalifikowanych, maksymalnie do 3500 zł. 7. W przypadku uzyskania dotacji przez Gminę z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Gdańsku, kwota dofinansowania zadania może wynosić do 100% poniesionych kosztów kwalifikowanych. 8. W pierwszej kolejności dofinansowanie będzie przyznawane na wymianę pokryć dachowych na budynkach mieszkalnych. 4 1. Wnioski będą przyjmowane do wyczerpania środków finansowych przyznanych przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Gdańsku oraz przewidzianych w budżecie Gminy na dany rok budżetowy. 2. Kolejność realizacji następować będzie według daty wpływu kompletnych wniosków do Urzędu Gminy w Cedrach Wielkich. 3. Wnioski niezrealizowane w danym roku z powodu braku środków finansowych będą mogły być dofinansowane w roku następnym. 5 1. Wójt powołuje Komisję ds. rozpatrywania złożonych wniosków. 2. Zadaniem Komisji jest: a) sprawdzenie zgodności złożonych wniosków z wymaganiami niniejszego regulaminu. b) wnioskowanie do Wójta i Skarbnika Gminy Cedry Wielkie o wydanie zgody w sprawie przyznania dofinansowania. 6 Zatwierdzona przez Wójta Gminy i Skarbnika kwota dofinansowania wpłacana będzie na wskazany rachunek bankowy osoby ubiegającej się o dofinansowanie po zakończeniu zadania.

Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU USUWANIA I UNIESZKODLIWIENIA ODPADÓW NIEBIEZPIECZNYCH, ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, POCHODZĄCYCH Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH Z TERENU GMINY CEDRY WIELKIE. CZĘŚĆ I ( wypełnia wnioskodawca drukowanymi literami) 1. Nazwisko i imię lub nazwa podmiotu 2. Adres zamieszkania lub adres siedziby.. telefon kontaktowy 3. Adres realizacji zadania.. numer ewid. działki obręb.. 4. Opis wymiany - likwidacji pokrycia dachowego lub elewacji: a) rodzaj powierzchni (dach/ elewacja):.. b) wielkość powierzchni przeznaczonej do wymiany/ likwidacji (m 2 ):... c) rodzaj płyt eternitowych (falisty/płaski):.. e) ilość odpadów zawierających azbest (tony) :.. f) termin realizacji zadania: od dnia. do dnia 5.Koszty: a) przewidywany koszt zadania.. b) wnioskowana kwota dofinansowania.. Podpis wnioskodawcy

CZĘŚĆ II (wypełnia komisja) Opinia komisji: Kwalifikacja wniosku: Cedry Wielkie, dnia Podpisy członków Komisji 1. 2. 3. CZĘŚĆ III ZATWIERDZENIE Akceptacja Wójta Gminy Cedry Wielkie Akceptacja Skarbnika Gminy Cedry Wielkie. CZĘŚĆ IV POTWIERDZENIE WYKONANIA PRAC (wypełnia komisja) Opinia Komisji: Podpisy członków Komisji Cedry Wielkie, dnia... 1... 2... 3...

Załącznik nr 2 do Regulaminu INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) : 2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub nazwa i adres:......... 3. Rodzaj zabudowy 3) :....... 4. Numer działki ewidencyjnej 4) :......... 5. Numer obrębu ewidencyjnego 4) :............ 6. Nazwa, rodzaj wyrobu 5) : 7. Ilość posiadanych wyrobów 6) : 8. Stopień pilności 7) : 9. Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów 8) : a) nazwa i numer dokumentu:.......... b) data ostatniej aktualizacji: 10. Przewidywany termin usunięcia wyrobów:...... 11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia 6) :........ data...... (podpis)

Objaśnienia: 1) Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu. 2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości. 3) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny. 4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu. 5) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, rury i złącza azbestowo-cementowe, rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, szczeliwa azbestowe, taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, papier, tektura, drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu, inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. 6) Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m.b., km). 7) Według Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089). 8) Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.

Załącznik Nr 3 do Regulaminu OCENA STANU I MOŻLIWOŚCI BEZPIECZNEGO UŻYTKOWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Nazwa miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:... Adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:... Rodzaj zabudowy 1) :... Numer działki ewidencyjnej 2) :... Numer obrębu ewidencyjnego 2) :... Nazwa, rodzaj wyrobu 3) :... Ilość wyrobów 4) :... Data sporządzenia poprzedniej oceny 5) :... Grupa/ nr Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena 1 2 3 4 I Sposób zastosowania azbestu 1 Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2 Tynk zawierający azbest 30 3 Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1 000 kg/m 3 ) 25 4 Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne) 10 II Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 5 Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60 6 Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona struktura włókien 7 Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach 30 15 8 Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń 0 III Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem

9 Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 30 10 Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m) 15 11 Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne 10 12 Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne 10 13 Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne 0 IV Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych 14 Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 15 Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 16 W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 17 Na zewnątrz obiektu (np. tynk) 20 18 Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) 10 19 Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 20 Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych) 5 0 V Wykorzystanie miejsca / obiektu / urządzenia budowlanego / instalacji przemysłowej 21 Regularne przez dzieci, młodzież lub sportowców 40 22 Stałe lub częste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) 30 23 Czasowe (np. domki rekreacyjne) 15 24 Rzadkie (np. strychy, piwnice, komórki) 5 25 Nieużytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z użytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje) 0 SUMA PUNKTÓW OCENY STOPIEŃ PILNOŚCI UWAGA: W każdej z pięciu grup arkusza należy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeśli w grupie zostanie wskazana więcej niż jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup, należy

uwzględnić tylko pozycję o najwyższej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności: Stopień pilności I od 120 punktów wymagane pilnie usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie Stopień pilności II od 95 do 115 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku Stopień pilności III do 90 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat...... Oceniający Właściciel/Zarządca (nazwisko i imię) (podpis)...... (miejscowość, data) (adres lub pieczęć z adresem) Objaśnienia: 1) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny. 2) Należy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. 3) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura, podać jakie. 4) Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m 2, m 3, mb). 5) Należy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny; jeśli jest to pierwsza ocena, należy wpisać "pierwsza ocena".