KARTA ZAPALENIA OTRZEWNEJ Nr Przypadku Baxter: Data raportu:... Data otrzymania informacji przez Baxter:... (wypełnia Baxter) (wypełnia Baxter) Proszę wypełnić poniższe pola i odesłać faxem do: Baxter Polska Sp z o.o., ul. Kruczkowskiego 8, 00-380 Warszawa Magdalena Kempa, Specjalista ds. Monitorowania Bezpieczeństwa Farmakoterapii FAX : (22) 488 37 70 PILNE DANE ZGŁASZAJĄCEGO Nazwisko zgłaszającego: Dane kontaktowe zgłaszającego: Pracownik personelu medycznego (proszę wskazać): Lekarz Pielęgniarka Farmaceuta Inny pracownik personelu medycznego (proszę wymienić): Użytkownik (proszę wskazać): Pacjent Członek rodziny Inny (proszę wymienić): INFORMACJA O PACJENCIE Identyfikacja pacjenta (tylko inicjały): Data urodzenia/wiek: Płeć: Mężczyzna Kobieta Wywiad lekarski: Schyłkowa niewydolność nerek Nadciśnienie tętnicze (wysokie ciśnienie krwi) Cukrzyca Choroba serca wydolność serca Zawał serca (zawał mięśnia sercowego) Udar mózgu Zapalenie płuc Inne (proszę wymienić) INFORMACJA O PRODUKCIE/SCHEMAT DO (dializy otrzewnowej) Data rozpoczęcia poniższego schematu DO: Tryb: CADO ADO znany Zastosowany roztwór DO Nr serii. Dawka Częstość Data rozpoczęcia stosowania tego numeru serii Czy produkt uznano za podejrzany znane znane Czy przerwano stosowanie którychkolwiek roztworów z powodu zapalenia otrzewnej? znane 1
znane INFORMACJE DOTYCZĄCE ZDARZENIA Data zdarzenia: Zapalenie otrzewnej: Jeśli tak, jakiego rodzaju (proszę wybrać jedną pozycję): Jałowe zapalenie otrzewnej Eozynofilowe zapalenie otrzewnej Bakteryjne zapalenie otrzewnej Grzybicze zapalenie otrzewnej Mętny dializat bez jednoznacznego rozpoznania zapalenia otrzewnej Inny typ zapalenia otrzewnej, proszę wyjaśnić; zapalenie otrzewnej nie określone przez lekarza Opis objawów/oznak: Czy opisane zapalenie otrzewnej uznano za ciężkie? Jeśli tak, proszę opisać: Medycznie znaczące Zagrażające życiu Hospitalizacja Od: Do: Czy hospitalizacja związana była ze zdarzeniem? Data zgonu: Przyczyna: Wykonano sekcję zwłok? Jeśli tak, czy opis raport z sekcji jest dostępny? W Pani/Pana opinii, co było przyczyną zapalenia otrzewnej? znana Złamanie zasad techniki aseptycznej Inna (proszę wymienić): oczyszczono okolicy przed rozpoczęciem DO Ponowne użycie sprzętu zastosowano maski Wyzdrowienie/ Data wyzdrowienia: Wyzdrowienie z powikłaniami Trwa nadal i poprawa stanu WYNIK Trwa nadal bez zmiany stanu Trwa nadal i pogorszenie stanu znany OCENA ZWIĄZKU PRZYCZYNOWEGO Zgon Czy zapalenie otrzewnej było związane z którymkolwiek roztworem Baxter do DO stosowanym przez pacjenta? wiadomo BADANIA/DANE LABORATORYJNE 1. Czy analizowano dializat otrzewnowy? wiadomo 2
Jeśli tak, proszę podać: Datę pobrania próbki: dd/mm/rok Czy próbkę pobrano przed włączeniem antybiotyków? Jednostka Jednostka Jednostka Liczba leukocytów komórek/mm 3 komórek/mm 3 komórek/mm 3 Neutrofile % % % Eozynofile % % % Limfocyty % % % Monocyty % % % Wynik barwienia metodą Grama (jeśli wykonano) Czy pobrano dializat na posiew? Jeśli pobrano posiew, jaki był jego wynik? znany Brak wzrostu Jałowy Wzrost bakterii (bez określenia szczepu) Wzrost grzybów (bez określenia rodzaju) Drobnoustrój zidentyfikowany (proszę podać): Staph. aureus Staph. epidermidis ( epi ) MRSA (metycylinooporny S. aureus) MRSE (metycylinooporny S. epi) Streptococcus ( Strep. ) Staphylococcus ( Staph. ) Drobnoustroje Gram-dodatnie Drobnoustroje Gram-ujemne E. coli Strep. pneumoniae ( pneumo ) Enterococcus Klebsiella pneumoniae Inny (proszę wymienić): Grzyb zidentyfikowany (proszę opisać): Candida albicans Candida parapsilosis Candida nieznany Inny (proszę wymienić): Inne odnośne badania laboratoryjne? (jeśli tak proszę dołączyć) Odmowa podania tych danych ZASTOSOWANE LECZENIE Czy pacjent był leczony antybiotykami? (jeśli tak, proszę wymienić) wiadomo. Nazwa zastosowanego leku Dawka / Jednostka Częstość Prędkość podania Data / czas rozpoczęcia time Data / czas zakończenia Wskazanie Dalsze leczenie? (jeśli tak, proszę dołączyć) Odmowa podania tych danych DODATKOWE LECZENIE Czy Państwa pacjent stosował równolegle jakiekolwiek leki? (proszę wymienić) wiadomo Odmowa udzielenia tych informacji Nazwa leku Dawka / Częstość Prędkość Data / czas Data / czas Wskazanie 3
dodatkowego Jednostka podania rozpoczęcia time zakończenia Inne dodatkowe leczenie (jeśli tak, proszę dołączyć) Odmowa podania tych danych Dodatkowe uwagi: Formularz wypełniony przez: Data wypełnienia formularza: 4