3. Opłatę wnosi się niezależnie od wyniku procesu potwierdzania efektów uczenia się.

Podobne dokumenty
Osoba ubiegającą się o potwierdzenie efektów uczenia się: Pani/Pan*..., zamieszkała/ły*: (adres do korespondencji),

Instytut:. kierunek studiów:

Uchwała Nr 1079/06/V/2015 Senatu Akademii Techniczno-Humanistycznej z dnia 23 czerwca 2015 roku

UMOWA O WARUNKACH ODPŁATNOŚCI NA STUDIACH STACJONARNYCH. a Panią:.., zam..., posiadającą nr PESEL, zwaną dalej Studentem.

Umowa Nr... /20. w sprawie warunków odpłatności za studia

UCHWALA NR 4981XXX1XIV/2015 Senatu Politechniki Białostockiej z dnia 29 maja 2015 roku

Umowa Nr... /20. w sprawie opłat za usługi edukacyjne na studiach stacjonarnych zawarta w dniu 20.r.

Z A R Z Ą D Z E N I E NR 47 / 2009

Wzory umów, o których mowa w 1 mają zastosowanie do umów zawieranych ze studentami po wejściu w życie niniejszego zarządzenia.

Uchwała nr 991 Senatu Uniwersytetu w Białymstoku z dnia 22 września 2010 r.

PISMO OKÓLNE Nr 45/13/14 Rektora Politechniki Śląskiej z dnia 29 września 2014 roku

UCHWAŁA nr 63/16/17 Senatu Politechniki Śląskiej z dnia 27 marca 2017 roku

WYŻSZA SZKOŁA REHABILITACJI W WARSZAWIE ANEKS DO UMOWY O WARUNKACH PŁATNOŚCI

Umowa nr: symbol podstawowej jednostki organizacyjnej/nr/s/20. /20...

zawarta w Łodzi w dniu.

ZARZĄDZENIE NR 27/2013

Umowa nr... o warunkach odpłatności za studia podyplomowe w Politechnice Warszawskiej Politechnika Warszawska Uczelnią Pan/Pani Słuchaczem Ustawa

Uchwała nr 45/2014 Senatu Państwowej Wyższej Szkoły Wschodnioeuropejskiej w Przemyślu z dnia 18 grudnia 2014 roku

Uchwała Senatu nr 114/2014. Senatu AGH z dnia 29 października 2014 r.

Zarządzenie nr 45/2016 z dnia 22 lipca 2016 r. Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Uchwała Nr 127/2015. prof. dr hab. Andrzej Ciechanowicz Rektor PUM Przewodniczący Senatu

SENAT UNIWERSYTETU MUZYCZNEGO FRYDERYKA CHOPINA

W z ó r. Umowa nr o warunkach odpłatności za studia niestacjonarne w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym

Użyte w Umowie określenia oznaczają:

1 Definicje umowne. *niepotrzebne skreślić ... (pieczęć Wydziału ASP)

Zarządzenie nr 53 Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego z 12 lipca 2018 roku

UCHWAŁA NR R SENATU UNIWERSYTETU EKONOMICZNEGO WE WROCŁAWIU z dnia 27 października 2016 r.

Pan/Pani*., prowadzący działalność gospodarczą pod firmą z adresem głównego miejsca wykonywania działalności w.. NIP:,

O WARUNKACH POBIERANIA OPŁAT ZWIĄZANYCH ZE ŚWIADCZENIEM USŁUG EDUKACYJNYCH NA NIESTACJONARNYCH STUDIACH DOKTORANCKICH

SENAT UNIWERSYTETU MUZYCZNEGO FRYDERYKA CHOPINA

UMOWA O WARUNKACH ODPŁATNOŚCI NA STUDIACH STACJONARNYCH

UCHWAŁA NR 67 SENATU UNIWERSYTETU WARSZAWSKIEGO

Umowa zawarta w Rzeszowie w dniu... pomiędzy Stronami:

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Płocku, Pl. Dąbrowskiego 2, Płock, reprezentowana przez: Dyrektora Instytutu p, zwana dalej Uczelnią, oraz

Indywidualny numer rachunku bankowego, na który należy wnosić opłaty z usługi edukacyjne: 1 Definicje umowne

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Płocku, Pl. Dąbrowskiego 2, Płock, reprezentowana przez: Dyrektora Instytutu p,zwana dalej Uczelnią, oraz

KOMUNIKAT Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 16 września 2013 r.

o studiowanie ma Międzyuczelnianym Wydziale Biznesowo Lingwistycznym Sopockiej Szkoły Wyższej w Sopocie i Ateneum Szkoły Wyższej w Gdańsku

UMOWA nr..././ O ŚWIADCZENIE USŁUG EDUKACYJNYCH W ZAKRESIE UCZESTNICTWA W PODYPLOMOWYCH STUDIACH:.. Umowa zawarta w dniu. w Poznaniu, pomiędzy:

UMOWA O WARUNKACH ODPŁATNOŚCI NA STUDIACH DRUGIEGO STOPNIA - NIESTACJONARNYCH

UMOWA nr./20 o świadczenie usługi edukacyjnej na studiach stacjonarnych

Umowa nr... o warunkach odpłatności za studia podyplomowe w Uniwersytecie Jagiellońskim (wzór)

Umowa zawarta w dniu w Warszawie pomiędzy Stronami: - Panią/Panem... legitymującym się... podającym do korespondencji adres...

Umowa nr... /20. o świadczenie usług edukacyjnych na studiach niestacjonarnych zawarta w dniu 20.r.

PWSZ -... ZAŁĄCZNIK NR 1. UMOWA NR... (przypisany studentowi numer albumu) O WARUNKACH ODPŁATNOŚCI ZA STUDIA STACJONARNE LUB USŁUGI EDUKACYJNE

Uchwała Nr 20/2017/V Senatu Politechniki Lubelskiej z dnia 25 maja 2017 r.

ZARZĄDZENIE nr 19/2015 REKTORA WYŻSZEJ SZKOŁY EKOLOGII I ZARZĄDZANIA W WARSZAWIE z dnia r.

Umowa o świadczenie usług edukacyjnych

UMOWA o warunkach odpłatności za usługi edukacyjne w Uniwersytecie Gdańskim świadczone dla studentów studiów stacjonarnych

Zarządzenie nr 64 Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego z 6 września 2018 roku

Umowa nr... o warunkach odpłatności za studia podyplomowe w Uniwersytecie Jagiellońskim (wzór)

nazwa kierunku: nazwa wydziału prowadzącego kierunek: od roku akademickiego: do roku akademickiego:

2. Uczelnia oświadcza, że studia podyplomowe trwają. semestrów.

Uchwała Nr 1163/05/V/2016 Senatu Akademii Techniczno-Humanistycznej z dnia 24 maja 2016 roku

UMOWA o warunkach odpłatności za świadczenie usług edukacyjnych na niestacjonarnych studiach doktoranckich

UMOWA O WARUNKACH ODPŁATNOŚCI ZA USŁUGI EDUKACYJNE (STUDENT STUDIÓW STACJONARNYCH)

UMOWA o odpłatne świadczenie usług edukacyjnych w ramach studiów podyplomowych

Umowa zawierana jest w celu wykonania obowiązku wynikającego z art. 160a i 195 ust. 10 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym.

Wzór umowy, o którym mowa w 1, stosuje się do umów zawartych po wejściu w życie niniejszego zarządzenia. 3

Umowa nr... o warunkach pobierania opłat związanych z odbywaniem stacjonarnych studiów wyższych w Uniwersytecie Jagiellońskim (wzór)

Zarządzenie Rektora Politechniki Gdańskiej nr 2/2018 z 1 lutego 2018 r.

Umowa nr... o warunkach odpłatności za stacjonarne studia wyższe w Uniwersytecie Jagiellońskim (wzór)

UMOWA O WARUNKACH ODPŁATNOŚCI ZA USŁUGI EDUKACYJNE (STUDENT STUDIÓW NIESTACJONARNYCH)

Umowa nr o warunkach odpłatności za studia dla studentów cudzoziemców studiujących na zasadach odpłatności w Uniwersytecie Jagiellońskim (wzór)

Umowa nr... /20. o świadczenie usług edukacyjnych na studiach stacjonarnych zawarta w dniu 20.r.

Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 144 Rektora Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach z dnia 6 października 2015 r.

Senat uchwala Regulamin potwierdzania efektów uczenia się w Uniwersytecie Ekonomicznym w Katowicach, będący załącznikiem do niniejszej uchwały.

UMOWA O STUDIA WYŻSZE DLA STUDENTÓW STUDIÓW PRZEMIENNYCH. Zawarta w dniu /2016* r. w Białymstoku pomiędzy:

UCHWAŁA Nr 2/VI/2015 SENATU PEDAGOGIUM WYŻSZEJ SZKOŁY NAUK SPOŁECZNYCH W WARSZAWIE. z dnia 29 czerwca 2015 r.

REGULAMIN POTWIERDZANIA EFEKTÓW UCZENIA SIĘ

Umowa nr w sprawie warunków odpłatności za studia / tekst jednolity/ zawarta w dniu w.

UCHWAŁA NR R SENATU UNIWERSYTETU EKONOMICZNEGO WE WROCŁAWIU z dnia 19 października 2017 r.

UMOWA nr./20 o świadczenie usług edukacyjnych na studiach niestacjonarnych

UCHWAŁA NR R SENATU UNIWERSYTETU EKONOMICZNEGO WE WROCŁAWIU z dnia 26 września 2017 r.

UMOWA O WARUNKACH ODPŁATNOŚCI ZA NIESTACJONARNE STUDIA DOKTORANCKIE

Załącznik nr 4 Uchwały Nr 1162/05/V/2016 Senatu ATH z dnia 24 maja 2016 r.

Poz. 119 UCHWAŁA NR 313 SENATU UNIWERSYTETU WARSZAWSKIEGO. z dnia 18 kwietnia 2018 r.

ZARZĄDZENIE Nr 85/2019 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 10 czerwca 2019 r.

SENAT UNIWERSYTETU MUZYCZNEGO FRYDERYKA CHOPINA

UMOWA NR... (przypisany studentowi numer albumu) O WARUNKACH ODPŁATNOŚCI ZA STUDIA NIESTACJONARNE LUB USŁUGI EDUKACYJNE

UNIWERSYTETU MUZYCZNEGO FRYDERYKA CHOPINA

Uchwała Nr 1162/05/V/2016 Senatu Akademii Techniczno-Humanistycznej z dnia 24 maja 2016 roku

podająca/y adres do korespondencji..., posiadającą/cym numer ewidencyjny PESEL..., nr albumu..., zwaną/zwanym w treści umowy Studentem

Zarządzenie nr 95 /2009

nazwa kierunku: nr kolejny kierunku: nazwa wydziału prowadzącego kierunek: .../.../..

Umowa nr... o warunkach odpłatności za niestacjonarne studia trzeciego stopnia w Uniwersytecie Jagiellońskim (wzór)

Umowa nr w sprawie warunków odpłatności za studia trzeciego stopnia

Umowa o warunkach odpłatności za niestacjonarne studia wyższe w Szkole Głównej Służby Pożarniczej Umowa zawarta w dniu r.

Załącznik nr 1 do Uchwały nr 60/2014/2015 Senatu Akademickiego Akademii Ignatianum w Krakowie z dnia 26 maja 2015 roku

Załącznik nr 1 do zarządzenia Rektora UŚ nr 160 z dnia 23 października 2012 r. Umowa nr w sprawie warunków odpłatności za studia podyplomowe

NINIEJSZY WZÓR UMOWY ZAMIESZCZONO NA STRONIE INTERNETOWEJ UCZELNI: W DNIU 30 CZERWCA 2017 ROKU

Załącznik nr 3 do uchwały nr 75/VI/2015 Senatu UJ z 24 czerwca 2015 roku UNIWERSYTET JAGIELLOŃSKI

Zarządzenie Nr R-47/2013 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 7 czerwca 2013 r.

1 Definicje umowne. 3 Oświadczenia Stron

Umowa nr w sprawie warunków odpłatności za studia podyplomowe

UMOWA NR... /... o studiowanie w Wyższej Hanzeatyckiej Szkole Zarządzania Studia I stopnia - studia licencjackie

Umowa nr /2017/2018 o warunkach odpłatności za kształcenie na studiach w systemie niestacjonarnym

Umowa nr w sprawie warunków odpłatności za usługi edukacyjne

UMOWA O WARUNKACH ODPŁATNOŚCI ZA USŁUGI EDUKACYJNE (STUDENT STUDIÓW NIESTACJONARNYCH trzeciego stopnia)

Transkrypt:

ZARZĄDZENIE nr 5/2018 z dnia 04.04.2018r. PREZYDENTA WYŻSZEJ SZKOŁY EKOLOGII I ZARZĄDZANIA W WARSZAWIE w sprawie: zasad pobierania opłat za przeprowadzenie postępowania potwierdzania efektów uczenia się, wysokości opłat obowiązujących w roku akademickim 2018/2019 oraz określenia wzoru umowy Działając na podstawie art. 99 ust. 4 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. 2017 poz. 2183 z późn. zm.) oraz z 19 ust. 6 Statutu WSEiZ, a także w zgodzie z Uchwałą nr 4/06/2015 Senatu WSEiZ z dnia 23 czerwca 2015 r., zarządzam co następuje: 1 1. Za przeprowadzenie postępowania potwierdzania efektów uczenia się, WSEiZ pobiera opłatę. 2. Wnioskujący wnosi opłatę na rachunek bankowy WSEiZ przed rozpoczęciem postępowania potwierdzania efektów uczenia się i przedstawia dowód wpłaty do wglądu osobie upoważnionej do zawarcia umowy o przeprowadzenie potwierdzania efektów uczenia się w imieniu WSEiZ. 3. Opłatę wnosi się niezależnie od wyniku procesu potwierdzania efektów uczenia się. 2 Wnioskujący wnosi opłatę, na którą składają się: 1. stała opłata administracyjna w kwocie 200,00 zł oraz 2. opłata określana indywidualnie na podstawie kierunku, stopnia, profilu i formy studiów oraz modułu kształcenia i przypisanej mu liczby punktów ECTS, w odniesieniu do którego Wnioskodawca planuje wykazać efekty uczenia się. Wysokość opłaty za 1 punkt ECTS przedstawiony jest w poniższej tabeli. Nazwa kierunku Forma i stopień studiów Wysokość opłaty (zł) za 1 punkt ECTS Architektura Krajobrazu, Budownictwo Architektura Wnętrz Zarządzanie studia stacjonarne 108,00 studia niestacjonarne 98,00 studia stacjonarne 168,00 studia niestacjonarne 136,00 studia stacjonarne/niestacjonarne 168,00 drugiego stopnia studia stacjonarne 78,00 studia niestacjonarne 70,00 studia stacjonarne pierwszego stopnia 92,00 Ochrona Środowiska, Zarządzanie i Inżynieria Produkcji studia niestacjonarne pierwszego stopnia studia stacjonarne/niestacjonarne drugiego stopnia 86,00 98,00

3 Wzór umowy o przeprowadzenie procedury potwierdzenia efektów uczenia się, stanowi załączniki nr 1 do niniejszego zarządzenia. 1. Traci moc zarządzenia Prezydenta nr 5/2017 z dnia 4 maja 2017r. 2. Zarządzenie wchodzi w życie w dniu 5 kwietnia 2018 roku. 4 Prezydent WSEiZ prof. dr hab. inż. Jan Misiak

UMOWA o przeprowadzenie potwierdzania efektów uczenia się w Wyższej Szkole Ekologii i Zarzadzania w Warszawie Załącznik nr 1 do Zarządzenia Prezydenta WSEiZ nr 5/2018 z dnia 04.04.2018 r. zawarta w dniu....., w Warszawie, pomiędzy: Wyższą Szkoła Ekologii i Zarządzania w Warszawie z siedzibą we Warszawie, Olszewska 12, działająca, jako uczelnia niepubliczna wpisana do rejestru uczelni niepublicznych i związków uczelni niepublicznych pod nr 62, prowadzonego przez Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego na podstawie zezwolenia z dnia 24-07-1995 r. nr DSW 3-0145-184/2/AM/95 i jako uprawniona do pobierania opłat za usługi edukacyjne, reprezentowana przez... upoważnionego do podejmowania zobowiązań na podstawie pełnomocnictwa wydanego przez Rektora WSEiZ, zwaną w dalszej części umowy WSEiZ, a Panią / Panem/, (imię i nazwisko) zamieszkałą/łym/ w (miejscowość i kod pocztowy)... ulica... numer domu..., numer mieszkania..., podającą/cym adres do korespondencji (miejscowość i kod pocztowy)... ulica... numer domu..., numer mieszkania..., legitymującą /ym/ się dowodem osobistym nr... /paszportem nr......, PESEL.., nr tel. kontaktowego: adres mailowy: @ zwaną/nym w dalszej części niniejszej umowy Wnioskującym, o następującej treści: 1 1. Przedmiotem niniejszej umowy jest określenie warunków odpłatności za świadczone przez WSEiZ usługi edukacyjne związane z przeprowadzaniem potwierdzania efektów uczenia się wobec Wnioskującego, ubiegającego się o potwierdzenie efektów uczenia się, na podstawie art. 99 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. z 2017 r., poz. 2183, z późn. zm.), zwanej dalej Ustawą oraz Uchwały Senatu WSEiZ Nr 4/6/2015 z dnia 23 czerwca 2015 r. w sprawie określenia organizacji potwierdzenia efektów uczenia się. 2. Potwierdzanie efektów uczenia się to formalny proces weryfikacji posiadanych efektów uczenia się uzyskanych poza systemem studiów w sposób i metodami zwiększającymi zasób wiedzy, umiejętności i kompetencji społecznych. 3. Potwierdzanie efektów uczenia się, objęte niniejszą umową, dotyczy efektów kształcenia określonych w programie kształcenia kierunku... prowadzonego jako studia stacjonarne/niestacjonarne* I/II* stopnia o profilu na Wydziale.. WSEiZ.

2 1. WSEiZ oświadcza, że: a) spełnia wymagania określone w art. 170e Ustawy, a w tym warunki niezbędne do potwierdzania efektów uczenia się dla kierunku, o którym mowa w 1 ust. 3 niniejszej umowy, b) potwierdzanie efektów uczenia się odbywa się zgodnie z wymaganiami Ustawy oraz wydanych na jej podstawie aktów prawnych, c) procedurę przeprowadza się w celu ustalenia, czy Wnioskujący ubiegający się o potwierdzenie efektów uczenia się uzyskał efekty uczenia się zbieżne z efektami kształcenia określonymi w programie kształcenia dla kierunku studiów, o którym mowa w 1 ust. 3 niniejszej umowy, w stopniu umożliwiającym zaliczenie określonych przedmiotów (modułów zajęć) lub praktyk wraz z przypisanymi do nich punktami ECTS. 2. Wnioskujący ubiegający się o potwierdzenie efektów uczenia się oświadcza, że znana jest Wnioskującemu Uchwała Senatu WSEiZ Nr 4/6/2015 z dnia 23 czerwca 2015 r. w sprawie określenia organizacji potwierdzenia efektów uczenia się, Zarządzenie Prezydenta nr 5/2018 z dnia 4.04.2018 r. w sprawie zasad pobierania opłat za przeprowadzenie postępowania potwierdzania efektów uczenia się oraz wysokości tych opłat w roku akademickim 2018/2019, Zarządzenie Rektora WSEiZ nr 19/2015 z dnia 30.10.2015 r. w sprawie określenia wzorów dokumentów niezbędnych w procedurze potwierdzania efektów uczenia się oraz program studiów na kierunku, w ramach którego ubiega się o potwierdzenie efektów uczenia się i je akceptuje. 3. Dokumenty, o których mowa w ust. 2 zamieszczone są na stronie internetowej WSEiZ www.wseiz.pl oraz siedzibie WSEiZ. 4. Odwołanie od decyzji wydanej przez Uczelnię w sprawie potwierdzenia efektów uczenia się zawiera w szczególności zarzuty przeciw decyzji, określa istotę i zakres żądania będącego przedmiotem odwołania oraz wskazuje dowody uzasadniające to żądanie. 1. WSEiZ zobowiązuje się wobec Wnioskującego do: a) realizacji procedury potwierdzania efektów uczenia się zgodnie ze złożonym przez niego wnioskiem na wybranym przez niego kierunku...... -.studia (forma studiów)... stopnia o profilu.. (poziom studiów) 3 b) przeprowadzenia weryfikacji efektów uczenia się przez nauczycieli akademickich posiadających odpowiednie kwalifikacje naukowe, dydaktyczne lub zawodowe, c) wydania po zakończeniu procedury potwierdzania efektów uczenia się stosownej decyzji w sprawie. 2. Wnioskujący zobowiązuje się do: a) postępowania zgodnie z treścią uchwały Senatu WSEiZ w sprawie Określenia organizacji potwierdzenia efektów uczenia się, zarządzeń i decyzji wydanych przez władze Uczelni obowiązujących w trakcie trwania procedury potwierdzania efektów uczenia się oraz właściwymi w tym zakresie przepisami prawa, b) pisemnego powiadamiania Uczelni o zmianie jego danych osobowych zawartych w niniejszej Umowie, w tym adresu zamieszkania, numeru telefonu i adresu mailowego. Skutki zaniechania wykonania tego obowiązku obciążać będą Wnioskującego, c) wniesienia opłaty za przeprowadzenie procedury potwierdzania efektów uczenia się.

4 1. Wnioskujący wnosi opłatę określoną Zarządzeniem Prezydenta WSEiZ nr 5/2018 r na rachunek bankowy WSEiZ najpóźniej w dniu podpisania umowy w wysokości: a) opłatę administracyjną 200,00 zł; b) opłatę za każdy punkt ECTS w odniesieniu do którego Wnioskodawca planuje wykazać efekty uczenia się w wysokości... zł. 2. Nieuiszczenie opłaty, o której mowa w ust. 1, skutkuje pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia. 5 1. W przypadku pisemnej rezygnacji po przeprowadzeniu lub w jej trakcie procedury potwierdzania efektów uczenia się, opłata nie podlega zwrotowi. 2. Negatywny wynik procedury potwierdzania efektów uczenia się (nieuzyskanie potwierdzenia efektów uczenia się) nie stanowi podstawy żądania przez Wnioskującego zwrotu wniesionej opłaty. 6 1. Niniejsza umowa zawarta jest na czas trwania procedury potwierdzania efektów uczenia się. 2. Niniejsza umowa rozwiązuje się przed upływem terminu, o którym mowa w ust.1 w przypadku złożenia pisemnej rezygnacji przez Wnioskującego. 3. Umowa wygasa z mocy prawa z dniem zakończenia procedury potwierdzania efektów uczenia się. 7 1. Strony umowy mogą wypowiedzieć umowę w każdym czasie. 2. Wypowiedzenie umowy powinno nastąpić wyłącznie w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Wypowiedzenie umowy przez Wnioskującego jest jednoznaczne z rezygnacją z procedury potwierdzania efektów uczenia się. 8 1. Zmiana postanowień umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Roszczenia wynikające z umowy przedawniają się z upływem trzech lat. 3. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. 4. Wszelkie spory wynikające z niniejszej umowy strony będą starały się rozwiązać polubownie, a jeśli będzie to konieczne - poddają je rozstrzygnięciu przez sąd, według właściwości ogólnej. 5. Wnioskujący wyraża zgodę na związane z realizacją umowy przetwarzanie swoich danych osobowych przez Uczelnię, stosownie do ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity- Dz. U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm.). 6. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach: jeden dla WSEiZ oraz jeden dla Wnioskującego....... (w imieniu WSEiZ) (podpis Wnioskującego)