FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ASYSTENT AKTYWNOŚCI ARKUSZ DIAGNOSTYCZNY DLA OPIEKUNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Podobne dokumenty
FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ASYSTENT AKTYWNOŚCI DLA OPIEKUNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ASYSTENT AKTYWNOŚCI ARKUSZ DIAGNOSTYCZNY DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt promuje równe szanse kobiet i mężczyzn oraz jest dostępny dla osób niepełnosprawnych.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

KARTA ZGŁOSZENIOWA KWALIFIKACJE, DOŚWIADCZENIE i PRACA to się opłaca!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Polskie Towarzystwo Ekonomiczne Oddział w Bydgoszczy WYPEŁNIA KANDYDAT/-KA NA UCZESTNIKA/-CZKĘ PROJEKTU TAK. brak.

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Projektu NOWA SZANSA-LEPSZE JUTRO 3

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT: PERFEKCYJNE NA RYNKU PRACY NR: RPSW /16-00

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Fundusz Społecznego

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do uczestnictwa w projekcie pt. Sprawne Biuro Karier twoim przewodnikiem po rynku pracy

WYPEŁNIA UCZESTNIK/UCZESTNICZKA. Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE BIAŁE POLA oraz ZAZNACZYĆ odpowiedni kwadracik

ANKIETA REKRUTACYJNA

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

INFORMACJE O KANDYDACIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA. II. Dane uczestników projektu, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

FORMULARZ REKRUTACYJNY

ANKIETA REKRUTACYJNA

Adres zamieszkania (dot. komórek 9-16)

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY OPIEKUN FAKTYCZNY

Projekt Zobacz perspektywy zawodowe z POWEREM nr wniosku WND-POWER /17. Informacje wypełniane przez Beneficjenta

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Dzienny Ośrodek Wsparcia Osób Niepełnosprawnych

Formularz zgłoszeniowy

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Zakład Integracji Społeczno-Zawodowej w Szczecinie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Data i godzina wpływu Formularza do biura projektu: Kod ewidencyjny: Czytelny podpis (wypełnia Beneficjent)

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU. Florystyka szansą na sukces zawodowy kobiet z województwa mazowieckiego

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Rodzice aktywni zawodowo w Gminie Radków

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU Twój lepszy start na mazowieckim rynku pracy

Formularz Rekrutacyjny V 2018

Nowy zawód: Ekspert przez Doświadczenie ( EX-IN ) POWR IP /15

ROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ X.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Adres zam., ulica: Nr budynku: Nr lokalu: Gmina: Powiat: Województwo: Kraj - Polska. - miejski (gminy miejskie i miasto powyżej 25 tys.

FORMULARZ REKRUTACYJNY Projekt Akademia Kompetencji Językowych (RPMA /16)

Projekt współfinasowany ze środków Unii Europejskiej w ramach RPO WD

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ZOSTAŃ KIEROWCĄ ZAWODOWYM

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT: NIEPEŁNOSPRAWNI AKTYWNI NA RYNKU PRACY NR: RPMP /15

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Aktywni rodzice na rynku pracy.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji pn. Bo są Radosne Skrzaty czas wracać do pracy

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE OPIEKUN. pn. Wsparcie opiekunów nieformalnych osób niesamodzielnych w subregionie tarnowskim

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Informacje wypełniane przez beneficjenta

Pesel Opieka nad dziedmi do lat 3 Tak Nie. Ulica Nr domu Nr lokalu. Ponadgimnazjalne

do projektu Skok Po Sukces

Kobieta Mężczyzna. Brak (ISCED 0) Podstawowe (ISCED 1)

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Z POWER-em w przyszłość! nr POWR /17

Formularz zgłoszeniowy do projektu Mama i Tata idą do pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Informacje wypełniane przez beneficjenta

INFORMACJE O KANDYDACIE

Deklaracja uczestnictwa w projekcie. deklaruję chęć udziału w projekcie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. deklaruję chęć udziału w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Formularz zgłoszeniowy

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa

PROFESJONALIZACJA USŁUG ASYSTENCKICH I OPIEKUŃCZYCH DLA OSÓB NIESAMODZIELNYCH

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Do projektu Rehabilitacja kardiologiczna u Bonifratrów. Dane uczestniczki/uczestnika: Kobieta Mężczyzna

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Prosimy o wypełnienie formularza zgłoszeniowego czytelnie, drukowanymi literami lub pismem maszynowym

1. DANE PERSONALNE KANDYDATA

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY I. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Młodzi na rynku pracy Wielkopolski

Informacje wypełniane przez Beneficjenta Data wpływa formularza zgłoszeniowego: Numer formularza zgłoszeniowego: Podpis osoby przyjmującej formularz:

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Kluczowe zawody - drogą do sukcesu!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu,,Krok do aktywności

DANE OSOBOWE KANDYDATKI/KANDYDATA DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia. Miejsce urodzenia.

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKTU Senior pod ochroną usługi opiekuńcze dla chorych z otępieniem

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Miejsce Aktywnych Mieszkańców, nr POWR /17

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach

Transkrypt:

Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Asystent aktywności FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ASYSTENT AKTYWNOŚCI ARKUSZ DIAGNOSTYCZNY DLA OPIEKUNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie Nr arkusza../aoon/9.2.1/17 Data wpływu Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie Miejsce i forma złożenia formularza MOPS KIS Inne... Osobiście Opiekun Poczta Inne..... Formularz rekrutacyjny należy wypełnić czytelnie w języku polskim. Należy wypełnić wszystkie rubryki Formularza Rekrutacyjnego. W przypadku gdy któraś z części formularza nie dotyczy osoby wypełniającej, należy wpisać NIE DOTYCZY. W miejscu należy zaznaczyć właściwą odpowiedź krzyżykiem X Wszystkie kserokopie dokumentów stanowiące załącznik do formularza powinny być poświadczone własnoręcznym podpisem kandydata, datą oraz dopiskiem: za zgodność z oryginałem. DANE PROJEKTU Tytuł projektu: Nr umowy: Asystent aktywności RPSW.09.02.01-26-0057/16-00 Oś Priorytetowa: Działanie: Poddziałanie: Termin realizacji projektu: DANE OSOBOWE OPIEKUNA Imię i nazwisko: Data urodzenia: RPSW.09.00.00 Włączenie społeczne i walka z ubóstwem RPSW.09.02.00 Ułatwienie dostępu do wysokiej jakości usług społecznych i zdrowotnych RPSW.09.02.01 Rozwój wysokiej jakości usług społecznych (projekty konkursowe) 01.07.2017-30.06.2019

Płeć: Kobieta: Mężczyzna: Numer PESEL: Miejsce urodzenia: Wiek w chwili przystąpienia do projektu: DANE TELEADRESOWE OPIEKUNA Miejsce zamieszkania w rozumieniu art. 25¹ K.C. Oświadczam, że podany poniżej adres zamieszkania jest adresem, pod którym przebywam: Województwo: Powiat: Gmina: Miejscowość: Ulica: Kod pocztowy: nr domu / nr lokalu: Obszar: Miasto Starachowice: Miejski: Wiejski: DANE KONTAKTOWE OPIEKUNA Numer telefonu: Adres e-mail: Preferowana forma kontaktu w miejscu zamieszkania e-mail telefon inna.. WYKSZTAŁCENIE OPIEKUNA Oświadczam, że mam wykształcenie: niższe niż podstawowe gimnazjalne policealne podstawowe ponadgimnazjalne wyższe STATUS UCZESTNIKA PROJEKTU W CHWILI PRZYSTAPIENIA DO PROJEKTU Oświadczam, że jestem (zaznaczyć wszystkie, które dotyczą): DOTYCZY OPIEKUNA ucząca/y się na terenie Miasta Starachowice

pracująca/y mieszkająca/y bezrobotny/a w tym: bierny/a zawodowo 1) z powodów zdrowotnych w tym: zarejestrowany/a w ewidencji urzędów pracy długotrwale bezrobotny/a zarejestrowany/a w ewidencji urzędów pracy zarejestrowany/a w ewidencji urzędów pracy nieuczestniczący/a w kształceniu lub w szkoleniu uczestniczący/a w kształceniu lub w szkoleniu w trybie dziennym w trybie zaocznym 1) Bierna zawodowo to osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna) i nie poszukuje zatrudnienia z przyczyn zdrowotnych. Studenci studiów stacjonarnych są uznawani za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność) nie są uznawane za bierne zawodowo.) osoba pracująca w administracji rządowej osoba pracująca w administracji samorządowej w osoba pracująca w Mikro, Małych i Średnich Przedsiębiorstwach zatrudniony/a w tym: w osoba pracująca w organizacji pozarządowej osoba prowadząca działalność na własny rachunek osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie inna (w tym rolnik, domownik rolnika) wykonywany zawód: (wypełniają osoby zatrudnione) nazwa firmy: (wypełniają osoby zatrudnione)

POZOSTAŁE DANE OPIEKUNA Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami (jeśli tak należy dostarczyć orzeczenie o niepełnosprawności) Odmowa podania informacji Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba o innej niekorzystnej sytuacji społecznej - innej niż wymienione powyżej, np. zamieszkiwanie na terenach wiejskich DANE OSOBOWE KANDYDATA Imię i nazwisko: Data urodzenia:, proszę wymienić... Odmowa podania informacji Płeć: Kobieta: Mężczyzna: Numer PESEL: Miejsce urodzenia: Wiek w chwili przystąpienia do projektu: DANE TELEADRESOWE KANDYDATA Miejsce zamieszkania w rozumieniu art. 25¹ K.C. Oświadczam, że podany poniżej adres zamieszkania jest adresem, pod którym przebywam: Województwo: Powiat: Gmina:

Miejscowość: Ulica: Kod pocztowy: nr domu / nr lokalu: Obszar: Miasto Starachowice: Miejski: Wiejski: DANE KONTAKTOWE KANDYDATA Numer telefonu: Adres e-mail: Preferowana forma kontaktu w miejscu zamieszkania e-mail telefon inna.. WYKSZTAŁCENIE KANDYDATA Oświadczam, że mam wykształcenie: niższe niż podstawowe gimnazjalne policealne podstawowe ponadgimnazjalne wyższe STATUS UCZESTNIKA PROJEKTU W CHWILI PRZYSTAPIENIA DO PROJEKTU Oświadczam, że jestem (zaznaczyć wszystkie, które dotyczą): DOTYCZY KANDYDATA ucząca/y się pracująca/y na terenie Miasta Starachowice mieszkająca/y bezrobotny/a w tym: bierny/a zawodowo 2) z powodów zdrowotnych w tym: zarejestrowany/a w ewidencji urzędów pracy długotrwale bezrobotny/a zarejestrowany/a w ewidencji urzędów pracy zarejestrowany/a w ewidencji urzędów pracy nieuczestniczący/a w kształceniu lub w szkoleniu uczestniczący/a w kształceniu lub w szkoleniu w trybie dziennym w trybie zaocznym 2) Bierna zawodowo to osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna) i nie poszukuje zatrudnienia z przyczyn zdrowotnych. Studenci studiów stacjonarnych są uznawani za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane za bierne

zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność) nie są uznawane za bierne zawodowo.) osoba pracująca w administracji rządowej osoba pracująca w administracji samorządowej w osoba pracująca w Mikro, Małych i Średnich Przedsiębiorstwach zatrudniony/a w tym: w osoba pracująca w organizacji pozarządowej osoba prowadząca działalność na własny rachunek osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie inna (w tym rolnik, domownik rolnika) wykonywany zawód: (wypełniają osoby zatrudnione) nazwa firmy: (wypełniają osoby zatrudnione) POZOSTAŁE DANE KANDYDATA Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami (jeśli tak należy dostarczyć orzeczenie o niepełnosprawności) Odmowa podania informacji Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu

Osoba o innej niekorzystnej sytuacji społecznej - innej niż wymienione powyżej, np. zamieszkiwanie na terenach wiejskich KWALIFIKOWALNOŚĆ DO PROJEKTU INFORMACJE DOTYCZĄCE SYTUACJI ZDROWOTNEJ OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ, proszę wymienić... Odmowa podania informacji Czy osoba, której Pan/Pani pomaga jest osobą niepełnosprawną? Czy osoba, której Pan/Pani pomaga korzysta ze świadczeń pomocy społecznej? Czy osoba, której Pan/Pani pomaga jest zainteresowana usługą asystencką Asystenta osobistego osoby niepełnosprawnej? Czy osoba, której Pan/Pani pomaga jest gotowa ponosić odpłatność za usługę asystencką? (w przypadku os. niepełnoletnich odpłatność ponosi opiekun) Czy osoba, której Pan/Pani pomaga jest zainteresowana indywidualnym poradnictwem psychologicznym? Czy Pan/Pani, będący/będąca opiekunem osoby niepełnosprawnej jest zainteresowany/zainteresowana indywidualnym poradnictwem psychologicznym? Czy Pan/Pani, będący/będąca opiekunem osoby niepełnosprawnej jest zainteresowany/zainteresowana udziałem w bezpłatnym cyklu szkoleń dla opiekunów? Stopień niepełnosprawności lekki umiarkowany znaczny Kod/y (na podstawie orzeczenia o stopniu - - - niepełnosprawności Rodzaj niepełnosprawności dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu wzroku zaburzenia psychiczne dysfunkcje o podłożu neurologicznym dysfunkcja narządu mowy i słuchu dysfunkcja układu oddechowego i krążenia pozostałe dysfunkcje, w tym intelektualne Która z wymienionych niepełnosprawności jest niepełnosprawnością główną?

Czy osoba ubiegająca się o wsparcie porusza się w domu samodzielnie z pomocą sprzętów ortopedycznych nie porusza się samodzielnie, ani z pomocą sprzętów ortopedycznych Czy osoba ubiegająca się o wsparcie porusza się poza miejscem zamieszkania samodzielnie z pomocą sprzętów ortopedycznych nie porusza się samodzielnie, ani z pomocą sprzętów ortopedycznych Czy do poruszania się poza miejscem zamieszkania, potrzebne jest czyjeś wsparcie? Jeśli tak to jakiego typu wsparcie? ŚRODOWISKO Z kim osoba ubiegająca się o wsparcie mieszka? W jakich czynnościach w szczególności osoba, której Pan/Pani pomaga wymaga wsparcia? Jakie trudności/ przeszkody napotyka osoba, której Pan/Pani pomaga

w miejscu zamieszkania? (czy łatwo jest poruszać się po okolicy, czy łatwo jest załatwiać ważne dla sprawy np. w urzędach, sklepach itp.). Czy osoba, którą Pan/Pani wspiera może liczyć na pomoc znajomych, przyjaciół, sąsiadów w wykonywaniu codziennych czynności? Jeśli tak to jakie są to osoby i w jakich czynnościach pomagają: W jakich czynnościach udziela Pan/Pani wsparcia osobie, której Pan/Pani pomaga: ZAKRES UDZIELANEGO WSPARCIA PRZEZ OPIEKUNA...... W jakich porach dnia udziela Pan/Pani wsparcia?.....

Z jaką częstotliwością udziela Pan/Pani wsparcia?....... Czy napotyka Pan/Pani na jakieś trudności związane z udzielanym przez siebie wsparciem? Czy coś Panu/Pani sprawia szczególną trudność? Jeśli tak, to jaką, czego ona dotyczy, z czego wynika?.. SPĘDZANIE CZASU Proszę opisać w paru zdaniach jak wygląda rozkład dnia osoby, którą Pan/Pani wspiera: Jakie zainteresowania, umiejętności posiada oraz co lubi robić osoba, którą Pan/Pani wspiera:

Jaką formę spędzania wolnego czasu najchętniej wybiera osoba, którą się Pan/Pani opiekuje, co sprawia jej największą przyjemność? Jak lubi spędzać czas osoba, którą Pan/Pani wspiera... Prosimy o określenie cech asystenta, który Pana/Pani zdaniem byłyby najbardziej odpowiednie: Płeć kobieta mężczyzna bez znaczenia Wiek bez znaczenia Inne np.: zainteresowania, cechy osobowości, posiadane umiejętności OCZEKIWANIA WOBEC ASYSTENTA W jakich czynnościach mógłby pomóc osobie, którą Pan/Pani wspiera? Jakie wsparcie byłoby najbardziej potrzebne, najbardziej oczekiwane? W jakich godzinach/w jakich dniach potrzebne będzie wsparcie?.. Ile godzin wsparcia miesięcznie będzie potrzebne?

DOTYCHCZAS OTRZYMYWANA POMOC O PROJEKCIE SKĄD DOWIEDZIAŁAM/ŁEM SIĘ O PROJEKCIE? OŚWIADCZENIA Czy do tej pory osoba, którą Pan/Pani wspiera korzystał/korzystała z innych form wsparcia? Jeśli tak, to proszę wskazać, z jakich i przez kogo realizowanych: (MOPS, prywatnie opłacana osoba itp. Proszę ocenić stopień zadowolenia oraz wskazać czy w dalszym ciągu osoba, którą Pan/Pani wspiera z nich korzysta. Jeśli nie to dlaczego? Proszę opisać w kilku słowach, jak rozumie Pan/Pani rolę i zadania Asystenta osobistego osoby z niepełnosprawnością (AOON)? jaki jest/jaki powinien być Pani/Pana zdaniem zakres obowiązków asystenta, czym powinien się AOON zajmować, czym nie powinien się zajmować/czego nie powinien robić? od pracownika biura projektu z plakatów i ulotek ze strony Internetowej projektu z profilu projektu na Facebook z portali ogłoszeniowych od rodziny/znajomych z innego źródła, jakiego.. Oświadczam, że podane przeze mnie dane w Formularzu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, jestem także świadomy odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie w projekcie Asystent aktywności, realizowanym przez w partnerstwie z Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Starachowicach, nie zgłaszam do niego zastrzeżeń i zobowiązuję

ZAŁĄCZNIKI się przestrzegać jego postanowień. Oświadczam, że spełniam warunki kwalifikujące do udziału w projekcie zgodnie z Regulaminem uczestnictwa w projekcie Asystent aktywności. Oświadczam, że: - zostałem/am poinformowany/a o współfinansowaniu Projektu przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego; - wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych i danych o stanie zdrowia zawartych w Formularzu zgłoszeniowym zg. z ustawą dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2016 r. poz. 922 z późn. zm.); - wyrażam zgodę na przetwarzanie swojego wizerunku w tym wizerunku utrwalonego na zdjęciach. Przyjmuję do wiadomości, że: - administratorem tak zebranych danych jest Lider z siedzibą w Kielcach, przy ul. Szymanowskiego 3/58, 25-361 Kielce; - moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji procesu rekrutacji i rozliczenia projektu, podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości wzięcia udziału w procesie rekrutacji do projektu; - moje dane osobowe nie są i nie będą udostępniane odbiorcom danych w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych; - mam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania; - złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem się do projektu; - składając formularz rekrutacyjny deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie. Kserokopia Orzeczenia o niepełnosprawności (jeżeli dotyczy) Kserokopia Legitymacji Emeryta-Rencisty. (Miejscowość i data).. (Czytelny podpis opiekuna)