Załączniki do rozporządzenia Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia (poz. ) SPIS OSÓB UPRAWNIONYCH DO UDZIAŁU W REFERENDUM Załącznik Nr 1..* (nazwa gminy) Obwód głosowania nr... w... (nazwa miejscowości) gmina..... (nazwa gminy) SPIS OSÓB UPRAWNIONYCH DO UDZIAŁU W REFERENDUM Lp. Nazwisko i imię (imiona) Imię ojca Data urodzenia (rok, miesiąc, dzień) nr PESEL Adres zamieszkania miejscowość ulica nr domu nr mieszkania Potwierdzenie otrzymania kart(-y) do głosowania (podpis, data ** ) Uwagi... (podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego) * * Umieszcza się na każdej karcie spisu. ** Datę otrzymania kart(-y) do głosowania wpisuje się tylko wówczas, jeżeli głosowanie w referendum przeprowadza się w ciągu dwóch dni.
Załącznik Nr 2 WYKAZ OSÓB PRZEBYWAJĄCYCH W SZPITALU, ZAKŁADZIE POMOCY SPOŁECZNEJ, ZAKŁADZIE KARNYM ALBO ARESZCIE ŚLEDCZYM, ODDZIALE ZEWNĘTRZNYM TAKIEGO ZAKŁADU ALBO ARESZTU, DOMU STUDENCKIM, ZESPOLE DOMÓW STUDENCKICH, W KTÓRYCH UTWORZONO OBWODY GŁOSOWANIA.. (nazwa zakładu, adres) * WYKAZ OSÓB przebywających w..., (nazwa i adres zakładu) które należy wpisać do spisu w obwodzie głosowania nr w... (nazwa gminy) Lp. Nazwisko i imię (imiona) Imię ojca Data urodzenia (rok, miesiąc, dzień) nr PESEL Adres stałego zamieszkania (według wpisu do rejestru wyborców) miejscowość oraz ulica nr domu gmina nr mieszkania... (podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego) * * Umieszcza się na każdej karcie wykazu.
Załącznik Nr 3 WYKAZ OSÓB, KTÓRE OPUŚCIŁY SZPITAL, ZAKŁAD POMOCY SPOŁECZNEJ, ZAKŁAD KARNY ALBO ARESZT ŚLEDCZY, ODDZIAŁ ZEWNĘTRZNY TAKIEGO ZAKŁADU ALBO ARESZTU, DOM STUDENCKI, ZESPÓŁ DOMÓW STUDENCKICH, W KTÓRYCH UTWORZONO OBWODY GŁOSOWANIA.. (nazwa zakładu, adres) * WYKAZ OSÓB które opuściły..., (nazwa i adres zakładu) osoby te należy skreślić ze spisu w obwodzie głosowania nr.. w... (nazwa gminy) Lp. Nazwisko i imię (imiona) Imię ojca Data urodzenia (rok, miesiąc, dzień) nr PESEL Adres stałego zamieszkania (według wpisu do rejestru wyborców) miejscowość oraz ulica nr domu gmina nr mieszkania... (podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego) * * Umieszcza się na każdej karcie wykazu.
Załącznik Nr 4 ZAWIADOMIENIE O WPISANIU LUB DOPISANIU OSOBY UPRAWNIONEJ DO SPISU OSÓB UPRAWNIONYCH DO UDZIAŁU W REFERENDUM W INNYM OBWODZIE GŁOSOWANIA (dane organu sporządzającego spis)..., dnia... (miejscowość) (dd/mm/rrrr) Do... w... Zawiadamia się, że... (nazwisko i imię (imiona))... (imię ojca, data urodzenia, nr PESEL) stale zamieszkały(-ła)/ostatnio zameldowany(-na) na pobyt stały/wpisany(-na) do rejestru wyborców/wpisany(-na) do spisu osób uprawnionych do udziału w referendum * w gminie/mieście pod adresem: a) gmina (miasto, dzielnica)... b) miejscowość... c) ulica... d) nr domu... e) nr mieszkania... został(-ła) wpisany(-na) do spisu osób uprawnionych do udziału w referendum w miejscowości... gmina... woj.... Powyższe przekazuję w celu skreślenia ww. osoby ze spisu osób uprawnionych do udziału w referendum.... (podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego) * Niepotrzebne skreślić.
Załącznik Nr 5 WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU OSÓB UPRAWNIONYCH DO UDZIAŁU W REFERENDUM..., dnia... (miejscowość) (dd/mm/rrrr)... (nazwisko i imię (imiona) wnioskodawcy)... Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta * (adres wnioskodawcy)...... WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU OSÓB UPRAWNIONYCH DO UDZIAŁU W REFERENDUM Na podstawie art. 36 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) w związku z art. 9 ust. 7 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym (Dz. U. z 2015 r. poz. 318) proszę o potwierdzenie, że figuruję w spisie osób uprawnionych do udziału w referendum ogólnokrajowym: 1) imię (imiona)... 2) nazwisko... 3) adres zamieszkania: a) gmina (miasto, dzielnica)... b) miejscowość... c) ulica... d) nr domu... e) nr mieszkania...... (podpis wnioskodawcy) Wyjaśnienie: Każdy może wnieść do wójta (burmistrza, prezydenta miasta) reklamację w sprawie nieprawidłowości sporządzenia spisu osób uprawnionych do udziału w referendum, a w szczególności w sprawie: pominięcia osoby uprawnionej w spisie, wpisania do spisu osoby, która nie ma prawa udziału w referendum, niewłaściwych danych o osobach wpisanych do spisu, ujęcia w spisie osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze gminy. Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do protokołu (art. 37 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy w związku z art. 9 ust. 7 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym). * Niepotrzebne skreślić.
Załącznik Nr 6 ZAŚWIADCZENIE O PRAWIE DO GŁOSOWANIA (dane organu gminy)..., dnia... (miejscowość) (dd/mm/rrrr) Pan/Pani * ZAŚWIADCZENIE O PRAWIE DO GŁOSOWANIA 1) imię (imiona)... 2) nazwisko... 3) imię ojca... 4) nr PESEL... 5) adres zamieszkania: a) gmina (miasto, dzielnica)... b) miejscowość... c) ulica... d) nr domu... e) nr mieszkania... jest uprawniony(-na) do głosowania w obwodzie miejsca pobytu w referendum ogólnokrajowym, które odbędzie się w dniu(-ach):.. (podać datę). (podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego) * Niepotrzebne skreślić.