SR-2 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SI DZIECKA 1. Zapoznaj si z warunkami przysługiwania Jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia si dziecka umieszczonymi w CZCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. 3. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć" dotycz tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL. 4. Pola wyboru zaznaczaj v lub X. NAZWA ORGANU WŁACIWEGO PROWADZCEGO POSTPOWANIE W SPRAWIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA (1) ADRES ORGANU WŁACIWEGO PROWADZCEGO POSTPOWANIE W SPRAWIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA (1) 01. Gmina / Dzielnica 02. Kod pocztowy - 04. Ulica 03. Miejscowoć 05. Numer domu 06. Numer lokalu (1) Przez organ właciwy rozumie si wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właciwego ze wzgldu na miejsce zamieszkania osoby składajcej wniosek. CZĆ I 1. Dane osoby składajcej wniosek o jednorazow zapomog z tytułu urodzenia si dziecka, zwanej dalej wnioskodawc DANE WNIOSKODAWCY 01. Imi 02. Nazwisko 03. Numer PESEL 04. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) 05. Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) 06. Obywatelstwo 07. Stan cywilny (2) (2) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamna, onaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sdu), wdowa, wdowiec. ADRES ZAMIESZKANIA 01. Gmina / Dzielnica 02. Kod pocztowy - 04. Ulica 03. Miejscowoć 05. Numer domu 06. Numer mieszkania 07. Numer telefonu (1) 08. Adres poczty elektronicznej e-mail (2) (1) Numer nie jest obowizkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku. (2) Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowizkowe gdy składasz wniosek drog elektroniczn. strona: 1/6 wersja: SR-2(3)
SR-2 2. Składam wniosek o jednorazow zapomog z tytułu urodzenia si dziecka na nastpujce dzieci: (Jeeli liczba dzieci, na które ustala si prawo do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia si dziecka jest wiksza, naley dodatkowo wypełnić i dołczyć do niniejszego formularza załcznik SR-2Z) DANE DZIECKA - 1 Imi: Numer PESEL: Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Obywatelstwo: DANE DZIECKA - 2 Imi: Numer PESEL: Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Obywatelstwo: DANE DZIECKA - 3 Imi: Numer PESEL: Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Obywatelstwo: DANE DZIECKA - 4 Imi: Numer PESEL: Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Obywatelstwo: 3. Dane członków rodziny Wpisz tutaj wszystkich członków Twojej rodziny, czyli odpowiednio: - wnioskodawc (siebie), - dane dzieci, na które wnioskujesz o jednorazow zapomog z tytułu urodzenia si dziecka, - dane Twojego małonka/drugiego rodzica dzieci, - pozostałe dzieci w wieku do ukoczenia 25 r. ycia, na które nie wnioskujesz o jednorazow zapomog z tytułu urodzenia si dziecka, ale które pozostaj na Twoim utrzymaniu, - dziecko, które ukoczyło 25. rok ycia legitymujce si orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawnoci, jeeli w zwizku z t niepełnosprawnoci przysługuje wiadczenie pielgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuczy lub zasiłek dla opiekuna. strona: 2/6 wersja: SR-2(3)
W skład mojej rodziny wchodz: (Jeeli w skład rodziny wchodzi wicej osób, naley dodatkowo wypełnić i dołczyć do niniejszego formularza załcznik SR-2Z) SR-2 Definicja rodziny: zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy o wiadczeniach rodzinnych rodzina oznacza odpowiednio: małonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostajce na utrzymaniu dzieci w wieku do ukoczenia 25. roku ycia, a take dziecko, które ukoczyło 25. rok ycia legitymujce si orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawnoci, jeeli w zwizku z t niepełnosprawnoci przysługuje wiadczenie pielgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2016 r. poz. 162 i 972). Do członków rodziny nie zalicza si: - - - dziecka pozostajcego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostajcego w zwizku małeskim, pełnoletniego dziecka posiadajcego własne dziecko. DANE OSOBY - 1, WCHODZCEJ W SKŁAD RODZINY Imi: Numer PESEL: Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Pokrewiestwo (relacja do wnioskodawcy): DANE OSOBY - 2, WCHODZCEJ W SKŁAD RODZINY Imi: Numer PESEL: Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Pokrewiestwo (relacja do wnioskodawcy): DANE OSOBY - 3, WCHODZCEJ W SKŁAD RODZINY Imi: Numer PESEL: Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Pokrewiestwo (relacja do wnioskodawcy): DANE OSOBY - 4, WCHODZCEJ W SKŁAD RODZINY Imi: Numer PESEL: Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Pokrewiestwo (relacja do wnioskodawcy): strona: 3/6 wersja: SR-2(3)
SR-2 DANE OSOBY - 5, WCHODZCEJ W SKŁAD RODZINY Imi: Numer PESEL: Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Pokrewiestwo (relacja do wnioskodawcy): DANE OSOBY - 6, WCHODZCEJ W SKŁAD RODZINY Imi: Numer PESEL: Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Pokrewiestwo (relacja do wnioskodawcy): 4. Zaznacz organ, do którego s opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne za Ciebie i członków Twojej rodziny: Zakład Ubezpiecze Społecznych Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Brak(1) Inny Nazwa i adres właciwej jednostki: (1) Zaznacz Brak, gdy ani za Ciebie, ani za adnego z członków Twojej rodziny nie s odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne. 5. Dane dotyczce dochodów członków rodziny 5.1 Łczna kwota alimentów wiadczonych na rzecz innych osób w roku: Rok kalendarzowy (1) wyniosła: Kwota alimentów zł, gr 5.2 W roku kalendarzowym(1) poprzedzajcym okres, na który jest ustalane prawo do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia si dziecka, Ja lub członkowie mojej rodziny (wskazani w punkcie 3 wniosku): TAK NIE osignli dochody niepodlegajce opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach okrelonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z pón. zm.), wskazane w pouczeniu do załcznika ZSR-05 (w przypadku zaznaczenia wypełnij dodatkowo owiadczenie o dochodzie Twoim lub członka/członków rodziny stanowice Załcznik ZSR-05 do wniosku) TAK TAK NIE NIE osignli dochody z działalnoci podlegajcej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiganych przez osoby fizyczne - ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa (w przypadku zaznaczenia dołcz do wniosku zawiadczenie z Urzdu Skarbowego zawierajce dane dotyczce opodatkowania działalnoci Twojej lub członka/członków Twojej rodziny, podlegajce opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatków dochodowym od niektórych przychodów osiganych przez osoby fizyczne - ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa) osignli dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego (w przypadku zaznaczenia wypełnij dodatkowo owiadczenie o wielkoci Twojego gospodarstwa rolnego lub gospodarstwa członka/członków rodziny stanowice Załcznik ZSR-07 do wniosku). (1) Wpisz rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny. strona: 4/6 wersja: SR-2(3)
SR-2 5.3 W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasiłkowy lub po tym roku: nastpiła utrata przez członka Twojej rodziny dochodu (1) nie nastpiła utrata przez członka Twojej rodziny dochodu (1) (1) Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy, oznacza utrat dochodu spowodowan: - uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, - utrat zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, - utrat zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utrat zasiłku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, a take emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, - wyrejestrowaniem pozarolniczej działalnoci gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalnoci gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z pón. zm.) - utrat zasiłku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyskiego, przysługujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utrat zasdzonych wiadcze alimentacyjnych w zwizku ze mierci osoby zobowizanej do tych wiadcze lub utrat wiadcze pieninych wypłacanych w przypadku bezskutecznoci egzekucji alimentów w zwizku ze mierci osoby zobowizanej do wiadcze alimentacyjnych, - utrat wiadczenia rodzicielskiego, - utrat zasiłku macierzyskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników. - utrat stypendium doktoranckiego okrelonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyszym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z pón. zm.). 5.4 W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasiłkowy lub po tym roku: nastpiło uzyskanie przez członka Twojej rodziny dochodu (2) nie nastpiło uzyskanie przez członka Twojej rodziny dochodu (2) (2) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zakoczeniem urlopu wychowawczego, - uzyskaniem zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, a take emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, - rozpoczciem pozarolniczej działalnoci gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalnoci gospodarczej, - uzyskaniem zasiłku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyskiego, przysługujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - uzyskaniem wiadczenia rodzicielskiego, - uzyskaniem zasiłku macierzyskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników. - uzyskaniem stypendium doktoranckiego okrelonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyszym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z pón. zm.). CZĆ II POUCZENIA I OWIADCZENIA 1. POUCZENIE Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia si dziecka przysługuje: 1. 2. obywatelom polskim, cudzoziemcom: a) b) c) do których stosuje si przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, jeeli wynika to z wicych Rzeczpospolit Polsk umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w zwizku z okolicznociami, o których mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z pón. zm.) lub w zwizku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodcy lub ochrony uzupełniajcej, jeeli zamieszkuj z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, d) posiadajcym kart pobytu z adnotacj dostp do rynku pracy, z wyłczeniem obywateli pastw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na prac na terytorium pastwa członkowskiego na okres nieprzekraczajcy szeciu miesicy,obywateli pastw trzecich przyjtych w celu podjcia studiów oraz obywateli pastw trzecich, którzy maj prawo dowykonywania pracy na podstawie wizy jeeli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymuj wiadczenia rodzinne, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowi inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1518, z pón. zm.), zwanej dalej ustaw ). Jednorazowa zapomoga przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka, jeeli dochód rodziny w przeliczeniu na osob nie przekracza kwoty kryterium dochodowego okrelonego w ustawie (art. 15b ust. 2 ustawy). Wniosek o wypłat jednorazowej zapomogi składa si w terminie 12 miesicy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objtego opiek prawn, opiek faktyczn albo dziecka przysposobionego w terminie 12 miesicy od dnia objcia dziecka opiek albo przysposobienia nie póniej ni do ukoczenia przez dziecko 18. roku ycia. Wniosek złoony po terminie organ właciwy pozostawia bez rozpoznania (art. 15b ust. 3 ustawy). strona: 5/6 wersja: SR-2(3)
SR-2 Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeeli: 1) członkowi rodziny przysługuje za granic wiadczenie z tytułu urodzenia dziecka, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowi inaczej; 2) osobie samotnie wychowujcej dziecko nie zostało ustalone, na rzecz danego dziecka od jego rodzica, wiadczenie alimentacyjne na podstawie tytułu wykonawczego pochodzcego lub zatwierdzonego przez sd, chyba e: a) rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie yje, b) ojciec dziecka jest nieznany, c) powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone, d) sd zobowizał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowizał drugiego z rodziców do wiadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka, e) dziecko, zgodnie z orzeczeniem sdu, jest pod opiek naprzemienn obojga rodziców sprawowan w porównywalnych i powtarzajcych si okresach (art. 15b ust. 4 ustawy). Pozostawanie pod opiek medyczn potwierdza si zawiadczeniem lekarskim lub zawiadczeniem wystawionym przez połon. Przepisy w sprawie formy opieki medycznej nad kobiet w ciy oraz wzoru zawiadczenia potwierdzajcego pozostawanie pod t opiek, wydane na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy, stosuje si odpowiednio. W przypadku zmian majcych wpływ na prawo do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia si dziecka, w szczególnoci zaistnienia okolicznoci wymienionych powyej lub uzyskania dochodu, wnioskodawca jest obowizany niezwłocznie powiadomić o tych zmianach gminny organ właciwy realizujcy wiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie gminnego organu właciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze rodzinnych o zmianach, o których mowa powyej, moe skutkować powstaniem nienalenie pobranych wiadcze rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznoci ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opónienie. 2. Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia si dziecka Owiadczam, e: - powysze dane s prawdziwe, - zapoznałam/zapoznałem si z warunkami uprawniajcymi do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia si dziecka, - członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko wiadczenie z tytułu urodzenia dziecka za granic. Prosz o wpłat jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia si dziecka na nastpujcy nr rachunku bankowego/w spółdzielczej kasie oszczdnociowo-kredytowej (1): (1) Wypełnij w przypadku, gdy jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia si dziecka ma być wpłacona na rachunek bankowy / w spółdzielczej kasie oszczdnociowo-kredytowej. Do wniosku dołczam nastpujce dokumenty: 1) 2) 3) 4) Owiadczam, e jestem wiadoma/wiadomy odpowiedzialnoci karnej za złoenie fałszywego owiadczenia. Zapomoga, przysługuje, jeeli kobieta pozostawała pod opiek medyczn nie póniej ni od 10. tygodnia ciy do porodu (wymogu tego nie stosuje si do osób bdcych prawnymi lub faktycznymi opiekunami dziecka, a take do osób, które przysposobiły... dziecko). (Miejscowoć) (Data: dd / mm / rrrr) (Podpis wnioskodawcy) strona: 6/6 wersja: SR-2(3)