DANE WNIOSKODAWCY / WNIOSKODAWCÓW: Trzemeszno, dnia r. (imię i nazwisko)... (dokładny adres) (telefon kontaktowy) BURMISTRZ TRZEMESZNA W N I O S E K o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew i / lub* krzewów 1. Na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2016 r. poz. 2134 z późn. zm.) wnioskuję o wydanie zezwolenia na usunięcie niżej wymienionych drzew i / lub* krzewów (niepotrzebne skreślić): w przypadku drzew: wpisać obwód pnia każdego drzewa zmierzony na wysokości 130 cm od powierzchni gruntu; jeżeli drzewo rozwidla się na wysokości poniżej 130 cm, każdy pień traktuje się jako odrębne drzewo; jeżeli drzewo na tej wysokości nie posiada pnia, wpisać obwód zmierzony bezpośrednio pod koroną; w przypadku krzewów: wpisać wielkość powierzchni, z której mają być usunięte (w metrach kwadratowych). L.p. Gatunek drzewa/ krzewów Ilość szt. Obwód pnia każdego drzewa [cm] mierzony na wys. 130 cm Powierzchnia krzewów [m 2 ] Numer działki Numer drzewa lub krzewu nadany we wniosku powinien być zgodny z nr drzewa lub krzewu oznaczonym na załączniku graficznym do wniosku (rysunku, mapie albo projekcie zagospodarowania działki lub terenu). Jeżeli powyższa tabela ma za mało rubryk, należy wpisać według załącznika i dołączyć wykaz drzew lub krzewów do zamierzonego usunięcia na osobnej kartce / kartkach (według powyższej tabeli). W przypadku większej ilości drzew lub krzewów w zadrzewieniach zaleca się je oznaczyć w terenie, w celu późniejszej identyfikacji. * niepotrzebne skreślić 1
2. Wnioskowane drzewa i / lub* krzewy określone w punkcie 1 znajdują się na nieruchomości/ciach* o numerze/rach*......, obręb ewidencyjny..., w miejscowości..., stanowiącej własność: 1........., zamieszkały/a........ 2......, zamieszkały/a........ 3........., zamieszkały/a........ 4........., zamieszkały/a........ 5........., zamieszkały/a........ 6........., zamieszkały/a........ Jeżeli wnioskujący nie jest właścicielem działki, z której zamierza usunąć drzewa lub krzewy to do wniosku należy dołączyć pisemną zgodę właściciela/współwłaścicieli działki na usunięcie drzew / krzewów. 3. Oświadczam, nieruchomości, na których znajdują się wnioskowane drzewa i / lub* krzewy, wymienione w pkt 1 stanowią własność osób (właściwe zaznaczyć): fizycznych prawnych. 4. Oświadczam, że zamierzone usunięcie drzew i / lub* krzewów (właściwe zaznaczyć): wynika nie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej. 5. Zwięzły opis usytuowania drzew i / lub* krzewów (wg. miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, ewidencji gruntów, aktualnego sposobu korzystania z nieruchomości: np. działka budowlana, nieużytki, park, zieleniec, użytki rolne, inne):... 6. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów:... 7. Deklarowany termin zamierzonego usunięcia drzew i / lub* krzewów (wpisać datę):... 8. Deklaruję, że w zamian za wnioskowane do usunięcia drzewa i / lub* krzewy planuję wprowadzenie nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie nowych: a) drzew w liczbie sztuk (nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew), b) krzewów na powierzchni. m 2 (nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów), w terminie do......, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska, Jeżeli planowane są nasadzenia zastępcze należy do wniosku załączyć projekt planu zgodnie z załącznikiem nr 10.5 (zawierający informacje m.in. o miejscu wykonania nasadzeń, liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów) * niepotrzebne skreślić 2
9. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej określonej w art. 233 ustawy Kodeks karny za składanie fałszywych zeznań, że wnioskowane drzewa i / lub* krzewy do usunięcia znajdują się na nieruchomości/ciach* wskazanej/nych* w pkt 2, do której przysługuje mi tytuł prawny w postaci: I... (podać jaki, np. własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, użyczenie)... (czytelny podpis wnioskodawcy / wnioskodawców) 10. Pouczony o odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań na podstawie art. 75 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 23, z późn. zm.) oświadczam, iż dane zawarte w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. (czytelny podpis wnioskodawcy / wnioskodawców) 11. Do wniosku należy załączyć: 11.1. zgodę właściciela nieruchomości nie dotyczy wniosku składanego przez: właściciela nieruchomości, użytkownika wieczystego nieruchomości, spółdzielni mieszkaniowych, wspólnot mieszkaniowych (w których właściciele lokali powierzyli zarząd nieruchomością wspólną zarządowi), zarządców nieruchomości będących własnością Skarbu Państwa oraz posiadaczy nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym, niebędących żadnym z wyżej wymienionych podmiotów; 11.2. zgodę/-y pozostałych współwłaścicieli nieruchomości (w przypadku współwłasności); 11.3. oświadczenie o udostępnieniu informacji o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu (dotyczy spółdzielni mieszkaniowych i wspólnot mieszkaniowych); 11.4. załącznik graficzny, określający usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości: rysunek lub mapę, albo projekt zagospodarowania działki lub terenu, wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane (w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane); 11.5. projekt planu: nasadzeń zastępczych (jeżeli są planowane), rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa lub krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska, lub przesadzenia drzewa lub krzewu (jeżeli jest planowane), wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania; 11.6. zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody, jeżeli zostało wydane; 11.7. decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie; 11.8. pełnomocnictwo - w przypadku wyznaczenia pełnomocnika (oryginał lub odpis poświadczony za zgodność z oryginałem urzędowo bądź notarialnie); 11.9. dowód wniesienia opłaty skarbowej za złożenie pełnomocnictwa - 17 zł 11.10. Inne (wpisać jakie)... * niepotrzebne skreślić 3
Wyjaśnienia: 1. W myśl art. 83f, ust. 1 ustawy o ochronie przyrody nie jest wymagane zezwolenie na usunięcie m.in.: 1) krzewu albo krzewów rosnących w skupisku, o powierzchni do 25 m 2 ; 2) krzewów na terenach pokrytych roślinnością pełniącą funkcje ozdobne, urządzoną pod względem rozmieszczenia i doboru gatunków posadzonych roślin (np. ogrody domowe), z wyłączeniem krzewów w pasie drogowym drogi publicznej, na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków oraz na terenach zieleni; 3) drzew, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza: a) 80 cm - w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego, b) 65 cm - w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego, c) 50 cm - w przypadku pozostałych gatunków drzew; 3a) drzew lub krzewów, które rosną na nieruchomościach stanowiących własność osób fizycznych i są usuwane na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej (w tym wypadku należy dokonać zgłoszenia wg formularza zgłoszenia); 3b) drzew lub krzewów usuwanych w celu przywrócenia gruntów nieużytkowanych do użytkowania rolniczego; 4) drzew lub krzewów na plantacjach lub w lasach w rozumieniu ustawy z dnia 28 września 1991 r. o lasach; 5) drzew lub krzewów owocowych, z wyłączeniem rosnących na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków lub na terenach zieleni; 6) prowadzenia akcji ratowniczej przez jednostki ochrony przeciwpożarowej lub inne właściwe służby ustawowo powołane do niesienia pomocy osobom w stanie nagłego zagrożenia życia lub zdrowia; 7) drzew lub krzewów stanowiących złomy lub wywroty usuwanych przez: a) jednostki ochrony przeciwpożarowej, jednostki Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, właścicieli urządzeń, o których mowa w art. 49 1 Kodeksu cywilnego, zarządców dróg, zarządców infrastruktury kolejowej, gminne lub powiatowe jednostki oczyszczania lub inne podmioty działające w tym zakresie na zlecenie gminy lub powiatu, b) inne podmioty lub osoby, po przeprowadzeniu oględzin przez organ właściwy do wydania zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu, potwierdzających, że drzewa lub krzewy stanowią złom lub wywrot; 8) drzew lub krzewów należących do gatunków obcych, określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 120 ust. 2f. 2. Jeżeli drzewo rozwidla się na wysokości poniżej 130 cm na kilka pni, każdy pień traktuje się jako osobne drzewo. 3. Tytuł prawny władania nieruchomością należy rozumieć jako formę władania gruntu, np. własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, użyczenie. 4. Na wniosku winni złożyć podpis wszyscy współwłaściciele działki lub należy dołączyć pisemne wyrażenie zgody przez pozostałych współwłaścicieli na usunięcie drzew lub krzewów w postaci oświadczenia lub odpis pełnomocnictwa. 5. Gdy w księdze wieczystej nie figuruje aktualny właściciel (właściciele) gruntu wskazane jest dołączyć do wniosku: postanowienie sądu o nabyciu prawa do spadku, akt notarialny o przyjęciu spadku, akt notarialny dotyczący kupna lub darowizny gruntu. Wolne od opłaty skarbowej na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2015 r. poz. 783) * niepotrzebne skreślić 4
Załącznik nr 10.4: Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa i / lub* krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości:... podpis sporządzającego szkic * niepotrzebne skreślić 5