UCHWAŁA NR XII/85/2015 RADY MIEJSKIEJ W PSZOWIE. z dnia 25 listopada 2015 r. w sprawie przyjęcia Programu Rodzina 3+

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XI/121/2015 RADY MIASTA RACIBÓRZ. z dnia 28 października 2015 r. w sprawie przyjęcia Programu Rodzina+

ZARZĄDZENIE NR 437/2015 PREZYDENTA MIASTA RACIBÓRZ. z dnia 12 października 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 6 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LII/598/2017 RADY MIASTA GORZOWA WLKP. z dnia 27 września 2017 r.

Zarządzenie Nr S Burmistrza Radlina z dnia 30 grudnia 2013 roku

Uchwała Nr VI/66/2015 Rady Miejskiej w Jaworznie. z dnia 26 marca 2015 r.

Uchwała Nr LXIV / 263 /2010 Rady Miasta Garwolin z dnia 2 sierpnia 2010 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/326/17 RADY GMINY SUWAŁKI. z dnia 28 grudnia 2017 r. w sprawie przyjęcia programu Karta Dużej Rodziny Gminy Suwałki.

ZARZĄDZENIE NR 174/2014 BURMISTRZA WOLSZTYNA Z DNIA 19 MAJA 2014 ROKU

Szczecin, dnia 25 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIX/170/2016 RADY GMINY SŁAWNO. z dnia 11 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XII/77/15 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 27 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR VI/32/15 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM z dnia 23 kwietnia 2015 r.

Gdańsk, dnia 29 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/66/2015 RADY MIEJSKIEJ RUMI. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXXVI/302/2014 RADY GMINY DRUŻBICE. z dnia 14 lutego 2014 r. w sprawie wprowadzenia Karty Dużej Rodziny 3+

UCHWAŁA NR VIII/154/2019 RADY MIASTA GLIWICE. z dnia 5 września 2019 r.

WNIOSEK O WYDANIE OLEŚNICKIEJ KARTY DUŻEJ RODZINY/ WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

Uchwała nr XXVI/357/2016 Rady Miejskiej w Koszalinie z dnia 22 grudnia 2016 roku

ZARZĄDZENIE NR VII PREZYDENTA MIASTA JELENIEJ GÓRY z dnia 6 grudnia 2016 roku

UCHWAŁA NR XXI/116/2016 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 3 lutego 2016 r. w sprawie wprowadzenia Jaworskiej Karty Dużej Rodziny

Regulamin przyznawania karty Rodzina Plus

Poznań, dnia 7 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/725/17 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO. z dnia 27 lutego 2017 r.

OGÓLNOPOLSKA KARTA DUŻEJ RODZINY

Wydział Spraw Społecznych Referat ds. Świadczeń Adres: ul. 10 Lutego 24, Gdynia Numer pokoju: 211

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 27 maja 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji rządowego programu dla rodzin wielodzietnych

Program Karta Dużej Rodziny Gminy Turek

UCHWAŁA NR XXII/139/2016 RADY GMINY LUBOMIA. z dnia 10 maja 2016 r.

Białystok, dnia 10 marca 2015 r. Poz. 705 UCHWAŁA NR V/39/15 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia r. w sprawie Bełchatowskiej Karty Rodziny

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W CHEŁMKU. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXIV/253/13 RADY GMINY DĄBROWA z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie uchwalenia programu Opolskiej Karty Rodziny 3 +

UCHWAŁA NR XLVII/342/2014 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie przyjęcia Programu Brzeska Rodzina Trzy Plus

UCHWAŁA NR 334/XXXVII/2013 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 18 września 2013 r. W sprawie : wprowadzenia Myślenickiej karty Rodzina 3+.

UCHWAŁA NR XLIX/439/14 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 sierpnia 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 1 grudnia 2016 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Kraków, dnia 5 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR 321/XXXVI/2013 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 18 lipca 2013 roku

Warszawa, dnia 5 czerwca 2014 r. Poz. 755 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 27 maja 2014 r.

Zarządzenie Nr Burmistrza Miasta Lędziny z dnia roku

UCHWAŁA NR XXXV/242/13 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 25 kwietnia 2013 r.

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Ustka z dnia 12 marca 2014 roku

Zarządzenie Nr VI/1154/2013 Prezydenta Miasta Rzeszowa z dnia 3 października 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 4 listopada 2013 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr XXI/143/2013 Rady Miejskiej w Sokołowie Podlaskim z dnia 21 maja 2013r. w sprawie uchwalenia Programu Sokołowska Rodzina 3+

UCHWAŁA NR XI/71/2015 RADY GMINY PUŁAWY. z dnia 17 grudnia 2015 r. w sprawie ustanowienia gminnego programu przyznającego uprawnienia członkom rodzin

Gorzów Wielkopolski, dnia 27 marca 2014 r. Poz. 743 UCHWAŁA NR XL/343/14 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 25 marca 2014r.

ZARZĄDZENIE NR 890/261/17 BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 19 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXIX/221/13 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 25 września 2013 r.

Regulamin przyznawania Kołobrzeskiej Karty Dużej Rodziny

Warszawa, dnia 7 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA Nr XXVI/334/2012 RADY MIASTA LEGIONOWO

UCHWAŁA NR 134/XV/2015 RADY MIEJSKIEJ SIERPCA. z dnia 2 grudnia 2015 r. w sprawie realizacji Miejskiego Programu Sierpecka Karta Dużej Rodziny

Białystok, dnia 4 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/203/16 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 28 września 2016 r.

UCHWAŁA NR 436/L/14 RADY MIEJSKIEJ W NOWEJ RUDZIE. z dnia 25 czerwca 2014 r.

BURMISTRZA PRUSZCZA GDAŃSKIEGO. z dnia 18 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA Nr XLIII/416/2013 RADY MIEJSKIEJ OSTROWA WIELKOPOLSKIEGO z dnia 28 listopada 2013 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

ZARZĄDZENIE NR ORN BURMISTRZA OLECKA. z dnia 18 lutego 2014 r.

Ogólnopolska Karta Dużej Rodziny

UCHWAŁA NR VII RADY MIEJSKIEJ W ZŁOTOWIE. z dnia 30 marca 2015 r.

Uchwała Nr XLVIII/470/2013. Rady Miasta Nowego Sącza. z dnia 28 maja 2013 roku

UCHWAŁA NR XII/6/2012 RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia 30 sierpnia 2012 r.

Zarządzenie Nr 154/2014 Burmistrza Miasta Kostrzyn nad Odrą z dnia 2 października 2014 roku

ZARZĄDZENIE Nr 42/2014 PREZYDENTA MIASTA TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO z dnia 30 stycznia 2014 roku

PROGRAM JAWORSKA KARTA DUŻEJ RODZINY

Gdańsk, dnia 14 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/51/15 RADY MIEJSKIEJ W PELPLINIE. z dnia 2 czerwca 2015 r.

Zarządzenie Nr 137/2014 Prezydenta Miasta Stargard Szczeciński z dnia 11 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE. z dnia r. w sprawie przyjęcia Programu Koszalińska Karta Dużej Rodziny.

UCHWAŁA NR XXXIV/347/2014 RADY MIASTA LUBAWA z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie Karty Dużej Rodziny

Zarządzenie Nr 5275/2014 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 3 września 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 73/19 PREZYDENTA GRUDZIĄDZA z dnia 28 lutego 2019 r.

UCHWAŁA NR IV/40/19 RADY MIEJSKIEJ DZIERŻONIOWA. z dnia 28 stycznia 2019 r.

REGULAMIN PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA RODZINY

w sprawie przyjęcia programu "Trzcianecka Karta Seniora"

Zarządzenie Nr 256/2014 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 8 maja 2014r.

REGULAMIN PROJEKTU POZNAŃ PRO RODZINA KARTA RODZINY DUŻEJ

UCHWAŁA NR XLI/294/2013 RADY MIEJSKIEJ W LWÓWKU. z dnia 5 grudnia 2013 r.

z dnia 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji rządowego programu dla rodzin wielodzietnych

Uchwała Nr... Rady Miasta Ełku... z dnia... w sprawie przyjęcia Ełckiej Karty Rodziny 3+

Co to jest Karta Dużej Rodziny?

UCHWAŁA Nr XXXVIII/321/2009 RADY MIASTA SANDOMIERZA z dnia 30 lipca 2009 r.

UZASADNIENIE Projektowana ustawa o Karcie Dużej Rodziny stanowi kompleksowe rozwiązanie prawne dotyczące uprawnień przyznawanych rodzinom

KARTA INFORMACYJNA DPR KARTA DUŻEJ RODZINY

UCHWAŁA NR XIV/134/15 RADY MIASTA ZDUŃSKA WOLA z dnia 6 listopada 2015 r.

Zarządzenie Nr2M../VI/2014 Prezydenta Miasta Zgierza z dnia listopada 2014 r.

Regulamin wydawania i użytkowania. Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

Wrocław, dnia 8 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/69/15 RADY MIEJSKIEJ W OŁAWIE. z dnia 28 maja 2015 r.

REGULAMIN PROGRAMU TARNOBRZEG DLA RODZINY KARTA DUŻEJ RODZINY

UCHWAŁA NR XXXVI/244/17 RADY MIEJSKIEJ DZIERŻONIOWA. z dnia 28 sierpnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XLI/399/2018 RADY MIEJSKIEJ W MUROWANEJ GOŚLINIE. z dnia 20 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR LIII/540/2014 RADY MIEJSKIEJ W REDZIE. z dnia 29 października 2014 r.

Karta usługi / procedura zewnętrzna nr SO-27 URZĄD MIASTA KRAKOWA

Uchwała Nr.././13 Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia 25 stycznia 2013 r.

Kielce, dnia 1 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 229/XXVII/2014 RADY GMINY SMYKÓW. z dnia 23 czerwca 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR BM BURMISTRZA MIASTA PSZÓW. z dnia 14 stycznia 2016 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

UCHWAŁA NR XXVI/248/17 RADY MIASTA BIŁGORAJ. z dnia 26 kwietnia 2017 r. w sprawie wprowadzenia w Biłgoraju Programu Biłgorajska Karta Seniora

Uchwała Nr XXXIX/251/2013. Rady Miejskiej w Gołdapi. z dnia 12 lipca 2013r.

REGULAMIN PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA RODZINY

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XII/85/2015 RADY MIEJSKIEJ W PSZOWIE z dnia 25 listopada 2015 r. w sprawie przyjęcia Programu Rodzina 3+ Na podstawie art. 40 ust. 1, art. 41 ust. 1, art. 42 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 1515 z późn zm. ) w zw. z art. 27 ustawy z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz.U. z 2014 r., poz. 1863 z późn zm.) po przeprowadzeniu konsultacji społecznych, zgodnie z Uchwałą Nr XLII/336/2010 Rady Miejskiej w Pszowie z dnia 22 września 2010 r. w sprawie określenia szczegółowego sposobu konsultacji z radami działalności pożytku publicznego lub organizacjami pozarządowymi i podmiotami wymienionymi w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie projektów aktów prawa miejscowego w dziedzinach dotyczących działalności statutowej tych organizacji (Dz.Urz.Woj.Ślask.2015.258.4053), zmienionej Uchwałą Nr XLIV/358/2010 Rady Miejskiej w Pszowie z dnia 10 listopada 2010 r. (Dz.Urz.Woj. Ślask.2010.258.4053), RADA MIEJSKA W PSZOWIE uchwala, co następuje: 1. Przyjmuje się na terenie Miasta Pszów Program Rodzina 3+, stanowiący załącznik do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Pszów. 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego. Przewodniczący Rady Miejskiej Czesław Krzystała Id: BC41EA2E-10EC-4F9A-BA42-07A83A34CC1B. Uchwalony Strona 1

Załącznik do Uchwały Nr XII/85/2015 Rady Miejskiej w Pszowie z dnia 25 listopada 2015 r. Program Rodzina 3+ 1. 1. Program Rodzina 3+, zwany dalej Programem skierowany jest do rodzin wielodzietnych zamieszkałych na terenie miasta Pszów. 2. Ilekroć mowa w niniejszej uchwale o: 1) ustawie o pieczy zastępczej należy przez to rozumieć ustawę z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 332), 2) rodzicu (rodzicach) należy przez to rozumieć: a) rodzica (rodziców), b) rodzica zastępczego (rodziców zastępczych) lub osobę (osoby) prowadzące rodzinny dom dziecka zgodnie z przepisami ustawie o pieczy zastępczej, c) opiekuna prawnego (opiekunów prawnych) dziecka; 3) dziecku należy przez to rozumieć również dziecko, nad którym rodzic sprawuje rodzinną pieczę zastępczą, oraz osobę przebywającą w dotychczasowej rodzinie zastępczej albo w rodzinnym domu dziecka, o których mowa w ustawie o pieczy zastępczej; 4) rodzinie wielodzietnej należy przez to zrozumieć rodzinę, w której rodzic (rodzice) lub małżonek rodzica mają na utrzymaniu co najmniej troje dzieci: a) w wieku do ukończenia 18 roku życia ; b) w wieku do ukończenia 20 roku życia w przypadku gdy dziecko uczy się w szkole ponadgimnazjalnej nie dłużej jednak niż do 30 września roku kalendarzowego, w którym planowo, zgodnie z przepisami odrębnymi nauka się zakończyła lub powinna się zakończyć, której członkami są rodzic (rodzice), małżonek rodzica, dzieci ; 5) uprawnionym należy przez to rozumieć członka rodziny wielodzietnej, z zastrzeżeniem przepisów Programu, 6) karcie należy przez to rozumieć kartę Rodzina 3+, której wzór stanowi załącznik nr 1 do Programu, 7) jednostkach samorządowych należy przez to rozumieć jednostki organizacyjne, samorządowe osoby prawne dla których założycielem jest Miasto Pszów ; 8) Partnerze należy przez to rozumieć podmiot nie powiązany kapitałowo, organizacyjnie, strukturalnie z Miastem Pszów, który zawarł z Miastem Pszów umowę o współpracy w zakresie realizacji Programu. 2. Celem Programu jest zwiększenie możliwości zaspokojenia potrzeb rodzin wielodzietnych w szczególności rekreacyjnych, sportowych i kulturalnych oraz promocja rodziny, jako podstawowej i najważniejszej komórki społecznej. 3. 1. Program realizowany będzie poprzez opracowanie, promocję i koordynację ulg zaproponowanych rodzinom wielodzietnym przez: 1) jednostki samorządowe, 2) Partnerów. 2. Ulgi, o których mowa w ust. 1 mogą dotyczyć dóbr i usług : 1) kulturalnych, Id: BC41EA2E-10EC-4F9A-BA42-07A83A34CC1B. Uchwalony Strona 1

2) sportowych, 3) rekreacyjnych i turystycznych, 4) edukacyjnych, 5) profilaktycznych, 6) prozdrowotnych, 7) komunikacyjnych i transportowych, 8) budowlanych ; 9) odzieżowych ; 10) elektronicznych, informatycznych, telekomunikacyjnych ; 11) związanych z naprawą sprzętu komputerowego, RTV, AGD, obuwia, odzieży, galanterii, 12) gastronomicznych, 13) kosmetycznych; 14) odnowy biologicznej; 15) fryzjerskich, które zostaną określone szczegółowo w umowie z Partnerem lub przez jednostki samorządowe, w przypadku ulg udzielanych przez te jednostki. 3. Podmioty, o których mowa w ust. 1 umieszczają naklejkę Rodzina 3+ w swoich siedzibach w szczególności w witrynach lub w kasach, której wzór stanowi załącznik numer 2 do Programu. 4. 1. Warunkiem uczestnictwa w Programie jest złożenie wniosku wraz z załącznikami, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do Programu. 2. Karta będzie wydawana bezpłatnie na wniosek rodzica (rodziców) złożony w Referacie Świadczeń Społecznych 3. Karta zawiera imię i nazwisko uprawnionego i uprawnia do skorzystania z ulg, o których mowa w Programie, po okazaniu ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość uprawnionego, z tym zastrzeżeniem, że w przypadku uprawnionych, o których mowa w 1 ust. 2 pkt 4 lit. b dokumentem tym może być wyłącznie legitymacja szkolna ; 4. Prawo do posiadania Karty nie przysługuje rodzicowi (rodzicom), który (którzy): 1) został (zostali) pozbawiony (pozbawieni) władzy rodzicielskiej lub który (których) władza rodzicielska została ograniczona przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej, na podstawie prawomocnego postanowienia sądu, chyba że wykonuje (wykonują) władzę rodzicielską w stosunku do co najmniej trojga dzieci, nie umieszczonych w pieczy zastępczej; 2) jako opiekun prawny (opiekunowie prawni) dziecka został (zostali) pozbawiony (pozbawieni) tego statusu na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, chyba, że pozostaje (pozostają) opiekunem prawnym (opiekunami prawnymi) co najmniej jednego dziecka, nie umieszczonego w pieczy zastępczej; 3) na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu nie jest (nie są) rodzicem zastępczym (rodzicami zastępczymi) lub nie prowadzi (nie prowadzą) rodzinnego domu dziecka. 5. Małżonek rodzica, któremu przyznano kartę traci prawo do karty w przypadku, gdy: 1) rodzic zmarł lub utracił prawo do posiadania karty, 2) unieważniono lub rozwiązano przez rozwód małżeństwo z rodzicem prawomocny orzeczeniem sądu. 6. Karta lub duplikat karty nie zostaną wydane osobie, która po złożeniu wniosku o przyznanie karty lub duplikatu karty, a przed ich wydaniem, przestała spełniać przesłanki konieczne do posiadania karty. 5. 1. Karta zostanie wydana w ciągu 30 dni od dnia złożenia wniosku. 2. Kartę może odebrać uprawniony lub inna umocowana przez niego osoba w Referacie Świadczeń Społecznych Id: BC41EA2E-10EC-4F9A-BA42-07A83A34CC1B. Uchwalony Strona 2

3. Karta jest ważna do dnia, w którym uprawniony przestanie spełniać przesłanki określone w Programie. Utrata ważności karty jednego z uprawnionych pozostaje bez wpływu na ważność kart pozostałych uprawnionych w rodzinie wielodzietnej, pod warunkiem spełniania przez nich przesłanek określonych w Programie. 4. W przypadku zgubienia karty, zniszczenia karty, uszkodzenia karty w sposób uniemożliwiający identyfikację uprawnionego, uprawniony może złożyć w formie pisemnej, w sposób, o którym mowa w 4 ust. 1 Programu, wniosek o wydanie duplikatu karty, pod warunkiem jednoczesnego złożenia oświadczenie w formie pisemnej o utraceniu karty. 5. Wzór wniosku o wydanie duplikatu karty stanowi załącznik nr 4 do Programu. Id: BC41EA2E-10EC-4F9A-BA42-07A83A34CC1B. Uchwalony Strona 3

wzór Karty Rodzina 3+ Załącznik nr 1 do Programu Rodzina 3+ Id: BC41EA2E-10EC-4F9A-BA42-07A83A34CC1B. Uchwalony Strona 4

wzór naklejki Rodzina 3+ Załącznik nr 2 do Programu Rodzina 3+ Id: BC41EA2E-10EC-4F9A-BA42-07A83A34CC1B. Uchwalony Strona 5

.. /imię i nazwisko wnioskodawcy/wnioskodawców/ *. /adres zamieszkania/ Nr kart... /nr PESEL/.. /nr telefonu/.. /adres e-mail/ Burmistrz Miasta Pszów ul. Pszowska 534 44-370 Pszów Wniosek o wydanie karty Rodzina 3+ Załącznik nr 3 do Programu Rodzina 3+" Pszów, dnia.. Zwracam się/zwracamy się * z wnioskiem o wydanie kart Rodzina 3+, które uprawniają do korzystania z ulg i zwolnień oferowanych przez podmioty uczestniczące w Programie Rodzina 3+ i oświadczam/oświadczamy *, że : 1. Moja/nasza* rodzina składa się z następujących osób wspólnie zamieszkałych pod w/w adresem: 1) / imię i nazwisko wnioskodawcy, data urodzenia, nr PESEL/ 2) 3).. 4). 5). 6).. 7). /imię i nazwisko, data urodzenia, nr PESEL, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą/ 8). /imię i nazwisko, data urodzenia, nr PESEL, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą/ ; Id: BC41EA2E-10EC-4F9A-BA42-07A83A34CC1B. Uchwalony Strona 6

2. Jako rodzic/ rodzice *, małżonek rodzica, nie jestem/nie jesteśmy * pozbawiony/pozbawieni * władzy rodzicielskiej ani ograniczony/ograniczeni * we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej. 3. Zobowiązuję się/zobowiązujemy się * do niezwłocznego poinformowania Burmistrza Miasta Pszów o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku. 4. Oświadczam/oświadczamy *, że wyrażam/wyrażamy * zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Miasto Pszów na potrzeby realizacji Programu Rodzina 3+ zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych t.j. z 2002 r. (tj. Dz. U. 2014 r., poz.1182), do czego jestem/jesteśmy * w pełni uprawniony/uprawnieni *. * - podkreślić właściwe Załączniki :.. czytelny podpis wnioskodawcy/czytelne podpisy wnioskodawców * 1. W przypadku rodziny zastępczej do wniosku należy dołączyć kopię postanowienie właściwego sądu dot. ustanowienia rodziny zastępczej nad małoletnimi wskazanymi we wniosku / oryginał do wglądu /. 2. W przypadku pełnienia funkcji opiekunów prawnych do wniosku należy dołączyć kopię postanowienia właściwego sądu o funkcji opiekunów prawnych małoletnich wskazach we wniosku / oryginał do wglądu /. 3. W przypadku dzieci powyżej 18 roku życia, które uczą się w szkole ponadgimnazjalnej do wniosku należy dołączyć kopię legitymacji szkolnej /oryginał do wglądu/. ADNOTACJE URZĘDOWE Karty wydaje się na osobom wskazanym w pkt. Pszów, dnia Potwierdzam/potwierdzamy * odbiór kart... /data i podpis / * - podkreślić właściwe Zatwierdzam Id: BC41EA2E-10EC-4F9A-BA42-07A83A34CC1B. Uchwalony Strona 7

Pszów, dnia............ imię i nazwisko rodzica/rodziców * Burmistrz Miasta Pszów ul. Pszowska 534 44-370 Pszów Załącznik nr 4 do Programu Rodzina 3+ Wniosek o wydanie duplikatu karty Rodzina 3+ Oświadczam/oświadczamy*, że karta Rodzina 3+ numer......, została utracona. Jednocześnie wnoszę/wnosimy* o wydanie duplikatu karty dla : 1... 2... 3....... czytelny podpis wnioskodawcy/wnioskodawców * potwierdzam/potwierdzamy* odbiór kart.... /data i podpis / * - podkreślić właściwe Id: BC41EA2E-10EC-4F9A-BA42-07A83A34CC1B. Uchwalony Strona 8