Zarządzenie nr 158/08 Burmistrza Łap z dnia 28 listopada 2008 r.

Podobne dokumenty
INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA

Informacja dla właścicieli obiektów budowlanych zawierających wyroby azbestowe nie prowadzących działalności gospodarczej

Niniejszym deklaruję chęć usunięcia odpadów zawierających azbest oraz uzyskanie dofinansowania na ten cel.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA USUWANIE AZBESTU Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH NA TERENIE GMINY SZYDŁOWIEC

WNIOSEK. 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię... Nazwisko Imię i Nazwisko współwłaściciela/i budynku/działki...

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice

Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.

Urząd Gminy Sierakowice, Sierakowice, ul. Lęborska 30

Zarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r.

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

UCHWAŁA Nr 392/2009 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 25 lutego 2009 r.

1. Miejsce, adres Właściciel/zarządca *) : a) osoba prawna - nazwa, adres b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i

Załącznik do uchwały Rady Gminy Cedry Wielkie nr... Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.

Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K

W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest*

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

Wójt Gminy Nowe Miasto

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

Wójt Gminy Pielgrzymka

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

Burmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. o dofinansowanie kosztów usuwania wyrobów zawierający azbest, pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Lubsko.

Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

Charakter prac związanych z usunięciem azbestu: demontaż płyt dachowych / transport odpadów / utylizacja odpadów *

Burmistrz Miasta Pionki

8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,

Uchwała Nr XXIII/136/08 Rady Miejskiej w Tyczynie z dnia 26 sierpnia 2008 r.

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

Wykaz firm posiadających zezwolenie na usuwanie odpadów zawierających azbest na terenie Powiatu Tarnowskiego:

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

UCHWAŁA NR 52/12 RADY MIEJSKIEJ W STRZEGOMIU. z dnia 22 czerwca 2012 r.

Prezydent Miasta Mielca

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska Starachowice

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.

a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

Załącznik do Uchwały Nr XXXII/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009r.

Zgłoszenie lokalizacji

PROGRAMU USUWANIA AZBESTU I WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU MIASTA KOŚCIERZYNA NA LATA

Rozdział 1 Przepisy ogólne

REGULAMIN. Rozdział I Zasady ogólne

ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 6 listopada 2012 r.

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.

Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Gminy Kozienice. Traci moc uchwała Nr XVII/222/2008 Rady Miejskiej w Kozienicach z dnia 7 lutego 2008r.

Wniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Murów

W N I O S E K. Wnioskodawca

1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c) adres zamieszkania: ulica nr domu. nr mieszkania...

Informacja o wyrobach zawierających azbest 1) i miejscu ich wykorzystywania

UCHWAŁA NR XXIX/302/09 RADY GMINY SIERAKOWICE z dnia 2 czerwca 2009 r.

Wójt Gminy Będzino. ... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy / Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy. /nr telefonu/

... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy

Regulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka

Wniosek. osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej. osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową

Wójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej Stare Pole 1. Wnioskodawca :... ( imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) ...

Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r.

... (adres posesji, nr ew. działki) (mieszkalny/gospodarczy/inny) (płyty azbestowo- cementowe płaskie/ płyty azbestowo-cementowe faliste /inne)

AZBEST i PCB - KOMUNIKAT

2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

1. Postanowienia ogólne

1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, nr domu) numer telefonu:...

Uchwała Nr XXXIII/213/2009 Rady Miejskiej w Nowym Mieście nad Pilicą z dnia 6 marca 2009 roku

Wójt Gminy Murów ul. Dworcowa Murów

... Oswiadczam, ze wszystkie dane zawarte w powyzszym wniosku wypelnilem(am) zgodnie z prawda.

Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest

Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

b) adres zamieszkania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. telefon kontaktowy c) adres realizacji zadania: numer ewid. działki.obręb..

Zarządzenie nr OA r. Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016 r.

WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych z terenu miasta Koszalina w 2016 roku

Uchwała nr XXXH/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO. Rzeszów, dnia 12 czerwca 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/260/2012 RADY MIEJSKIEJ W BOGUCHWALE

Wójt Gminy Osielsko ul. Szosa Gdańska 55A Osielsko W N I O S E K

wniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data 1.Wnioskodawca:...

7 Zatwierdzony Regulamin obowiązuje od dnia wydania Zarządzenia Wójta Gminy Mściwojów.

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Infrastruktury i Rozwoju Urzędu Miasta Jawora. 3

Ankieta Dane do Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu województwa kujawsko pomorskiego wg stanu na dzień r.

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

WNIOSEK. dotyczący zgłoszenia do odbioru i unieszkodliwienia odpadów /wyrobów zawierających azbest

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin udzielania dofinansowania osobom fizycznym usługi usuwania wyrobów zawierających azbest z posesji połoŝonych na terenie Gminy Grabowiec

Transkrypt:

Zarządzenie nr 158/08 Burmistrza Łap z dnia 28 listopada 2008 r. w sprawie warunków dofinansowania działań polegających na usunięciu i unieszkodliwieniu wyrobów zawierających azbest z budynków, budowli i instalacji na podstawie Uchwały Nr XXIX/471/08 Rady Miejskiej w Łapach z dnia 24 października 2008 r. w sprawie Gminnego Programu usuwania wyrobów zawierających azbest w gminie Łapy i 7 rozporządzenie Ministra Gospodarki Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71 poz. 649) 1 Realizując zapisy Uchwały Nr XXIX/471/08 Rady Miejskiej w Łapach z dnia 24 października 2008 r. w sprawie Gminnego Programu usuwania wyrobów zawierających azbest w gminie Łapy wprowadzam zasady ubiegania się o refundację kosztów poniesionych na usunięcie i unieszkodliwienie wyrobów zawierających azbest w gminie Łapy zgodnie z Załącznikiem nr 1 do niniejszego zarządzenia. 2 Wykonanie zarządzenia powierzam Zastępcy Burmistrza. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. 3

Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 158/08 Burmistrza Łap z dnia 28 listopada 2008 r. I. Zasady ogólne 1. Ilekroć w regulaminie jest mowa o: 1) zasadach refundowania należy przez to rozumieć zasady określone w niniejszym regulaminie. 2) GFOŚiGW należy przez to rozumieć Gminny Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej. 3) WFOŚiGW należy przez to rozumieć Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Białymstoku. 4) Programie należy przez to rozumieć Gminny Program usuwania wyrobów zawierających azbest dla gminy Łapy przyjęty Uchwałą Nr XXIX/471/08 Rady Miejskiej w Łapach z dnia 24 października 2008 r. 5) budynku należy przez to rozumieć obiekt budowlany, do którego wnioskodawca posiada tytuł prawny, 6) usunięciu wyrobów zawierających azbest należy przez to rozumieć likwidację pokryć dachowych i elewacji zawierających azbest z budynków mieszkalnych i gospodarczych, ich transport oraz unieszkodliwianie. Dotyczy to także usunięcia wyrobów zawierających azbest, które zostały zdjęte przed dniem wejścia w życie Programu 7) danym roku należy rozumieć rok, w którym realizowane jest zadanie i udzielone będzie dofinansowanie. 8) kosztach kwalifikowanych należy przez to rozumieć udokumentowane rachunkami lub fakturami wydatki poniesione w danym roku na demontaż, transport i unieszkodliwianie wyrobów zawierających azbest. 9) kosztach niekwalifikowanych należy przez to rozumieć: a) koszt robocizny własnej wnioskodawcy b) nieudokumentowane wydatki c) wszelkie inne wydatki, a w szczególności poniesione na uzyskanie niezbędnych zgłoszeń, uzgodnień wymaganych odrębnymi przepisami. 2. Dofinansowanie polega na refundacji przez Gminę Łapy kosztów poniesionych przez osoby fizyczne posiadające tytuł prawny do nieruchomości znajdujących się na terenie tejże gminy ze środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w ramach Programu dofinansowania usuwania materiałów zawierających azbest 3. Środki zostaną uruchomione z chwilą pozyskania środków ze źródeł zewnętrznych. II. Warunki i wielkość kwoty refundacji 1. Osoby fizyczne posiadające tytuł prawny do nieruchomości położonych w gminie Łapy, w których znajdują się materiały zawierające azbest mogą ubiegać się o refundację do 80% poniesionych kosztów kwalifikowanych, refundacja nastąpi: a) 60-70% wartości kosztów kwalifikowanych ze środków WFOŚiGW,

b) do 20% wartości kosztów kwalifikowanych ze środków GFOŚiGW. 2. Ubiegający się o refundację musza spełniać łącznie następujące warunki: a) usunięcie wyrobów zawierających azbest w okresie od dnia podpisania umowy do dnia 15 listopada danego roku, b) nie zaleganie wnioskodawcy z opłatą podatku od nieruchomości na rzecz Gminy Łapy, c) jednorazowe, kompleksowe usunięcie wyrobów zawierających azbest zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz zasadami określonymi w rozdziale IV niniejszego regulaminu, d) przedłożenie do Urzędu Miejskiego w Łapach informacji, o których mowa w art. 162 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (Dz.U. z 2006r. Nr 129, poz. 902 ze zm.), dokonane zgodnie z 7 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz.U.Nr 192, poz. 1876ze zm.). 3. Wielkość środków finansowych przewidzianych przez Gminę Łapy na dofinansowanie w danym roku decyduje o ilości wniosków, dla których zostanie przyznane dofinansowanie na dany rok. 4. Wnioski na realizację których zabraknie środków finansowych na dany rok, przechodzą automatycznie na rok następny, jako pierwsze w kolejności. 5. Decyduje kolejność składania wniosków, a w przypadku braków w dokumentacji wnioskodawca wzywany jest uzupełnienie. W tym wypadku datą złożenia jest data uzupełnienia, po której wniosek jest kompletny. III. Forma, termin i tryb składania oraz oceny wniosków 1. Wnioski należy składać zgodnie z wzorem, który stanowi załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu. 2. Wniosek o dofinansowanie winien zawierać następujące załączniki: oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością, ocena stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest, informacja o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania. 3. Wnioski wraz z załącznikami należy składać w terminie do 15 grudnia roku poprzedzającego dany rok, w którym planuje się usuwanie wyrobów azbestowych. 4. W terminie do 14 dni od daty określonej pkt. 2 niniejszego rozdziału, komisja powołana zarządzeniem Burmistrza Łap dokonuje weryfikacji wniosków pod względem formalnym i merytorycznym oraz przedstawia listę rekomendowanych do wsparcia wniosków w ramach Programu. 5. Gmina Łapy w imieniu wnioskodawców, na podstawie wniosków złożonych do Urzędu Miejskiego w Łapach, występuje o udzielenie refundacji kosztów usuwania azbestu, ze środków WFOŚiGW w Białymstoku. 6. Informację o ostatecznej wielkości dofinansowania uzyskanego ze środków WFOŚiGW i GFOŚiGW, Burmistrz Łap przekazuje zainteresowanym stronom najpóźniej po podpisaniu umowy z WFOŚiGW, określającej jego zasady. IV. Realizacja inwestycji 1. Przed rozpoczęciem prac wnioskodawca, ma obowiązek dokonania zgłoszenia do organu budowlanego zgodnie z ustawą Prawo budowlane robót budowlanych

związanych z demontażem azbestu. Po dokonaniu zgłoszenia jego kopię należy bezzwłocznie przekazać do Urzędu Miejskiego w Łapach (oryginał do wglądu). 2. Przed przystąpieniem do robót związanych z demontażem wyrobów azbestowych, wnioskodawca przedłoży kopię ważnego zgłoszenia lub uzyskania pozwolenia na budowę oraz informacje o wyrobach zawierających azbest, których wykorzystanie zostało zakończone zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23.10.2003 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 192, poz. 1876), 3. Prace związane z usunięciem wyrobów azbestowych prowadzone będą przez uprawnioną firmę wyłonioną przez Gminę Łapy zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych. 4. Firma o której mowa w ust. 3 zostanie wyłoniona po podpisaniu umowy z WFOŚiGW w Białymstoku, określającej zasady udzielonego dofinansowania. 5. Informacje o firmie, o której mowa w ust. 1 zostaną przekazane bezpośrednio do zainteresowanych wnioskodawców. 6. Termin rozpoczęcia robót ustala bezpośrednio wnioskodawca z firmą, o której mowa w ust.3 w uzgodnieniu z Burmistrzem Łap. 7. Burmistrz Łap może przed realizacją, jak i po realizacji zadania przeprowadzić wizję na terenie nieruchomości, podczas której może wykonać dokumentację fotograficzną znajdujących się tam wyrobów azbestowych. V. Warunki wypłaty dofinansowania 1. Dofinansowanie udzielane jest na zasadzie refundacji poniesionych kosztów. 2. Podstawę wypłaty dofinansowania stanowi rachunek lub faktura dokumentujący poniesienie 100 % kosztów kwalifikowanych przez wnioskodawcę. 3. Wysokość dofinansowania zostanie ustalona w oparciu o dokument, o którym mowa w pkt. 1 niniejszego rozdziału. 4. Ilość faktycznie odebranych wyrobów zawierających azbest nie może przekroczyć ilości wskazanej we wniosku. 5. Termin weryfikacji złożonych dokumentów nie powinien być dłuższy niż 14 dni od daty ich złożenia. 6. Wypłata dofinansowania nastąpi przelewem na rachunek bankowy wskazany przez wnioskodawcę, w uzasadnionych przypadkach na wniosek beneficjenta w formie gotówki w kasie Urzędu Miejskiego, w terminie do 30 dni od daty zaakceptowania następujących dokumentów: a) rachunków lub faktur dokumentujących poniesienie 100% kosztów kwalifikowanych, b) karty przekazania odpadów, c) oświadczenia o zakończeniu robót związanych z usuwaniem azbestu z nieruchomości.

Wzór wniosku Załącznik nr 1 WNIOSEK o dofinansowanie usunięcia i odbioru odpadów zawierających azbest 1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko właściciela nieruchomości) adres do korespondencji:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, ulica, nr domu, nr lokalu) telefon:...tytuł prawny do nieruchomości:... (własność, współwłasność, najem, użyczenie, inny) 2. Miejsce usunięcia materiałów zawierających azbest i odbioru odpadów niebezpiecznych: nr ewidencyjny działki...... (ulica i nr domu/nr nieruchomości gdzie zostanie przeprowadzony demontaż pokrycia dachowego/elewacji) Wysokość budynku (m) 3. Rodzaj odpadów:... (płyty eternitowe płaskie / faliste, inny odpad) 4. Ilość szacunkowa odpadów:. 5. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w powyższym wniosku wypełniłem(am) zgodnie z prawdą. (data i podpis wnioskodawcy) Adnotacje urzędowe: (wypełnia Urząd Miejski w Łapach)

Uwagi: Wniosek należy złożyć w Urzędzie Miejskim w Łapach przy ul. Sikorskiego 24

Załącznik nr 2 OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest Miejsce/ obiekt/ urządzenie budowlane /instalacja przemysłowa:... Adres miejsca/ obiektu/ urządzenia budowlanego/ instalacji przemysłowej:...... Pomieszczenie:... Rodzaj/nazwa wyrobu 1)... Ilość wyrobów (m 2, tony) 2)... Grupa / Nr Wyrób - rodzaj Ocena Przyjęta punktacja I. Sposób zastosowania azbestu 1. Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2. Tynk zawierający azbest 30 3. Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1.000 kg/m 3 ) 25 4. Pozostałe wyroby z azbestem 10 II. Rodzaj azbestu 5. Azbest chryzotylowy 5 6. Inny azbest (np. krokidolit) 15 III. Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 7. Rozluźniona (naruszona) struktura włókien 30 8. Mocna struktura włókien, lecz bez albo z niewystarczającą powłoką farby zewnętrznej 10 9. Pomalowana i nieuszkodzona powłoka zewnętrzna 0

IV. Stan zewnętrzny wyrobu z azbestem 10. Duże uszkodzenia 30 3) 11. Małe uszkodzenia 10 4) 12. Brak 0 V. Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 13. Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 15 14. Wyrób przez bezpośrednią dostępność narażony na uszkodzenia (do wysokości 2 m) 10 15. Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne 10 16. Wyrób narażony na wstrząsy i drgania 10 17. Wyrób narażony na działanie czynników atmosferycznych (na zewnątrz obiektu) 10 18. Wyrób znajduje się w zasięgu silnych ruchów powietrza 10 19. Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne 0 VI. Wykorzystanie pomieszczenia 20. Regularnie przez dzieci, młodzież lub sportowców 35 21. Trwałe lub częste przebywanie w pomieszczeniach innych osób 30 22. Czasowo wykorzystywane pomieszczenie 20 23. Rzadko wykorzystywane pomieszczenie 10 VII. Usytuowanie wyrobu 24. Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 25. Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 26. W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25

27. Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 10 Suma punktów oceny... Stopień pilności I (wymiana lub naprawa wymagana bezzwłocznie) 65 i więcej punktów Stopień pilności II (ponowna ocena wymagana w czasie do 1 roku) powyżej 35 do 60 punktów Stopień pilności III (ponowna ocena w terminie do 5 lat) do 35 punktów UWAGA: podkreślić należy tylko jedną pozycję w grupie, jeśli wystąpi więcej niż jedna, podkreślić należy najwyższą punktację. Zsumować ilość punktów, ustalić ocenę końcową i stopień pilności.... Oceniający nazwisko i imię Właściciel / Zarządca... Adres data... 1) Według klasyfikacji wyrobów przyjętych w sprawozdaniu rocznym - załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 192, poz. 1876). 2) Zgodnie z inwentaryzacją i sprawozdaniem rocznym - 7 wymienionego w odnośniku 1 rozporządzenia. 3) Duże uszkodzenia - widoczne pęknięcia lub ubytki na powierzchni równej lub większej niż 3 % powierzchni wyrobu. 4) małe uszkodzenia - brak widocznych pęknięć, a ubytki na powierzchni mniejszej niż 3 % powierzchni wyrobu.

Załącznik nr 3 Informacja o wyrobach zawierających azbest 1) i miejscu ich wykorzystywania 1. Miejsce, adres 2. Właściciel/zarządca/użytkownik *) : a) osoba prawna - nazwa, adres b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i adres 3. Tytuł własności...... 4. Nazwa, rodzaj wyrobu 2)...... 5. Ilość (m 2, tony) 3)... 6. Przydatność do dalszej eksploatacji 4)... 7. Przewidywany termin usunięcia wyrobu: a) okresowej wymiany z tytułu zużycia wyrobu 5)... b) całkowitego usunięcia niebezpiecznych materiałów i substancji...... 8. Inne istotne informacje o wyrobach 6)... (podpis) Data...

Objaśnienia: *) Niepotrzebne skreślić. 1) Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1 % azbestu. 2) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie nie wymienione, w tym papier i tektura. 3) Podać podstawę zapisu (np. dokumentacja techniczna, pomiar z natury). 4) Według "Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" - załącznik nr 1 do rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie sposobów bezpiecznego użytkowania oraz warunków usuwania wyrobów zawierających azbest. 5) Na postawie corocznego rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie dopuszczenia wyrobów zawierających azbest do produkcji lub do wprowadzenia na polski obszar celny. 6) Np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest.