ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 6 listopada 2012 r.

Podobne dokumenty
... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K

Wójt Gminy Nowe Miasto

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Wójt Gminy Pielgrzymka

Burmistrz Miasta Pionki

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

Burmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Murów

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska Starachowice

Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

Charakter prac związanych z usunięciem azbestu: demontaż płyt dachowych / transport odpadów / utylizacja odpadów *

8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

Zgłoszenie lokalizacji

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...

W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest*

Prezydent Miasta Mielca

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.

a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:...

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA

Informacja dla właścicieli obiektów budowlanych zawierających wyroby azbestowe nie prowadzących działalności gospodarczej

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA USUWANIE AZBESTU Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH NA TERENIE GMINY SZYDŁOWIEC

Wniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Wójt Gminy Murów ul. Dworcowa Murów

W N I O S E K. Wnioskodawca

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

Regulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka

Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest

2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Niniejszym deklaruję chęć usunięcia odpadów zawierających azbest oraz uzyskanie dofinansowania na ten cel.

b) adres zamieszkania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. telefon kontaktowy c) adres realizacji zadania: numer ewid. działki.obręb..

Wniosek. osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej. osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową

WNIOSEK. 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię... Nazwisko Imię i Nazwisko współwłaściciela/i budynku/działki...

Wójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej Stare Pole 1. Wnioskodawca :... ( imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) ...

Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest

wniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data 1.Wnioskodawca:...

Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r.

PROGRAMU USUWANIA AZBESTU I WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU MIASTA KOŚCIERZYNA NA LATA

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, nr domu) numer telefonu:...

Informacja o wyrobach zawierających azbest 1) i miejscu ich wykorzystywania

WNIOSEK. o dofinansowanie kosztów usuwania wyrobów zawierający azbest, pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Lubsko.

WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych z terenu miasta Koszalina w 2016 roku

... Oswiadczam, ze wszystkie dane zawarte w powyzszym wniosku wypelnilem(am) zgodnie z prawda.

Wójt Gminy Osielsko ul. Szosa Gdańska 55A Osielsko W N I O S E K

WNIOSEK o dofinansowanie na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miejskiej Koło

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

Zarządzenie nr OA r. Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016 r.

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

Wójt Gminy Będzino. ... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy / Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy. /nr telefonu/

Urząd Gminy Sierakowice, Sierakowice, ul. Lęborska 30

1. Miejsce, adres Właściciel/zarządca *) : a) osoba prawna - nazwa, adres b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i

1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c) adres zamieszkania: ulica nr domu. nr mieszkania...

Zarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r.

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Infrastruktury i Rozwoju Urzędu Miasta Jawora. 3

Załącznik do Uchwały Nr XXXII/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009r.

ZARZĄDZENIE NR WG/16/2017 WÓJTA GMINY WICKO. z dnia 9 marca 2017 r.

Zarządzenie nr W -7/2012 Wójta Gminy Nowa Wieś Lęborska z dnia 27 lutego 2012 roku

Regulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu

ZARZĄDZENIE NR 15/2016 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA. z dnia 2 lutego 2016 r.

... (adres posesji, nr ew. działki) (mieszkalny/gospodarczy/inny) (płyty azbestowo- cementowe płaskie/ płyty azbestowo-cementowe faliste /inne)

Regulamin udzielania dofinansowania osobom fizycznym usługi usuwania wyrobów zawierających azbest z posesji połoŝonych na terenie Gminy Grabowiec

Zarządzenie nr 23/2017 Burmistrza Miasta Lęborka z dnia r.

Zarządzenie nr 158/08 Burmistrza Łap z dnia 28 listopada 2008 r.

UCHWAŁA Nr 392/2009 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 25 lutego 2009 r.

Zarządzenie Nr Or Wójta Gminy Dąbrówno z dnia 27 stycznia 2016r.

UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.

UCHWAŁA NR XLI/228/14 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 28 marca 2014 r.

Gdańsk, dnia czwartek, 23 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/187/2017 RADY GMINY GARDEJA. z dnia 25 października 2017 r.

Załącznik do uchwały Rady Gminy Cedry Wielkie nr... Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

7 Zatwierdzony Regulamin obowiązuje od dnia wydania Zarządzenia Wójta Gminy Mściwojów.

UCHWAŁA NR X/37/2015 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 maja 2015 r.

Program usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Gminy Brzeżno na lata ZAŁĄCZNIKI

... Adres zamieszkania:... Dane kontaktowe (nr telefonu):... Adres działki na której znajdują się wyroby zawierające azbest:...

Załącznik do Uchwały Nr XXIII/113/2016

Wniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest

Wnioskodawca. Imię i nazwisko współwłaściciela:... Adres zamieszkania:... Dane o zadaniu

WNIOSEK. dotyczący zgłoszenia do odbioru i unieszkodliwienia odpadów /wyrobów zawierających azbest

Transkrypt:

ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE z dnia 6 listopada 2012 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu pomocy mieszkańcom gminy w usuwaniu wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Siemiatycze Na podstawie art. 400a ust. 1 pkt 8, 9, 21 i art. 403 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 150, Nr 111, poz. 708, Nr 138, poz. 865, Nr 154, poz. 958, Nr 171, poz. 1056, Nr 199, poz. 1227, Nr 223, poz. 1464, Nr 227, poz. 1505, Dz. U. z 2009 r. Nr 19, poz. 100, Nr 20, poz. 106, Nr 79, poz. 666, Nr 130, poz. 1070, Nr 215, poz. 1664, Nr 130, poz. 1070, Nr 215, poz. 1664, Dz. U z 2010 r. Nr 21, poz. 104, Nr 28, poz. 145, Nr 76, poz. 489, Nr 119, poz. 804, Nr 152, poz. 1018, Nr 152, poz. 1019, Nr 229, poz. 1498, Nr 28, poz. 145, Nr 182, poz. 1228, Nr 229, poz. 1498, Nr 249, poz. 1657, z 2011r Nr 32, poz. 159, N63, poz. 322, Nr 94, poz. 551, Nr 99, poz569, Nr 122, poz. 695, Nr 129, poz.734, Nr 152, poz. 897, Nr 178, poz. 1060, Nr 224, poz. 1341 z 2012r poz.460) oraz art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591, z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 80, poz. 717, Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1203, z 2005 r. Nr 172, poz. 1441, Nr 175, poz. 1457, z 2006 r. Nr 17, poz. 128, Nr 181, poz. 1337, z 2007 r. Nr 48, poz. 327, Nr 138, poz. 974, Nr 173, poz. 1218, z 2008 r. Nr 180, poz. 1111, Nr 223, poz. 1458, Dz. U. Z 2009 r. Nr 52, poz. 420, Nr 157, poz. 1241, Dz. U. z 2010 r. Nr 28, poz. 142, Nr 28, poz. 146, Nr 106, poz. 675, Nr 40, poz. 230) zarządza się co następuje: 1. Realizując Uchwałę Nr VIII/35/07 Rady Gminy Siemiatycze z dnia 28 listopada 2007 roku w sprawie przyjęcia Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla gminy Siemiatycze, wprowadza się Regulamin pomocy mieszkańcom gminy w usuwaniu wyrobów zawierających azbest, stanowiący załącznik do niniejszego zarządzenia. 2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Wójt Edward Zaremba Strona 1

Załącznik do Zarządzenia Nr 98/2012 Wójta Gminy Siemiatycze z dnia 6 listopada 2012 r. Regulamin pomocy mieszkańcom gminy w usuwaniu wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Siemiatycze. Rozdział 1. Zakres Zadania 1. Pomoc Gminy Siemiatycze polega na demontażu, zbieraniu, transporcie oraz unieszkodliwieniu odpadów zawierających azbest zgodnie z Programem usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla gminy Siemiatycze na lata 2007-2032. 2. Powyższe prace realizowane będą przez uprawniony podmiot wyłoniony przez Urząd Gminy Siemiatycze w wyniku procedury udzielania zamówienia publicznego. 3. Pomoc nie obejmuje kosztów związanych z zakupem i wykonaniem nowego pokrycia dachowego. Rozdział 2. Podmioty Objęte Pomocą 4. O pomoc ubiegać się mogą właściciele obiektów zlokalizowanych na terenie Gminy Siemiatycze, będące jednostką samorządu terytorialnego, osobami fizycznymi (nieprowadzącymi działalności gospodarczej), kościołami i związkami wyznaniowymi, wspólnotami mieszkaniowymi, jednostkami sektora finansów publicznego będące gminnymi lub powiatowymi osobami prawnymi. 5. Pomoc nie obejmuje przedsiębiorców i części obiektu budowlanego, która jest wykorzystywana do prowadzenia działalności gospodarczej. 6. Pomoc nie przewiduje zwrotu kosztów poniesionych przez podmioty wymienione w 4, które we własnym zakresie zleciły demontaż, transport i/lub przekazały do unieszkodliwienia wyroby zawierające azbest. 7. W przypadku podmiotów posiadających zdeponowane na należących do nich nieruchomościach wyroby zawierające azbest warunkiem uzyskania pomocy o której mowa w rozdziale 1 1 jest: 1. udokumentowanie przez właściciela obiektu budowlanego faktu, że składowane na jego nieruchomości wyroby zawierające azbest zostały zdemontowane z przedmiotowego obiektu budowlanego przez uprawnioną firmę (kserokopia faktury VAT, rachunek bądź oświadczenie wystawione przez przedsiębiorcę za usunięcie odpadów zawierających azbest), a także udokumentowanie zgłoszenia zmiany pokrycia dachowego w Starostwie Powiatowym w Siemiatyczach, 2. w przypadku, gdy wyrób zawierający azbest został zdemontowany przed dniem 28 listopada 1998 r. to jest przed wejściem w życie rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 14 sierpnia 1998 r. w sprawie sposobów bezpiecznego użytkowania oraz warunków usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 1998 r. Nr 138, poz. 895 z późn. zm.) - złożenie oświadczenia (formularz załącznik nr 2 do regulaminu), 3. w przypadku gdy, wyroby zawierające azbest składowane na nieruchomości zostały zakupione przed dniem 28 marca 1999 r. to jest przed wejściem w życie art. 2 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 1997 r. Nr 101, poz. 628) i do chwili obecnej nie zostały wykorzystane złożenie oświadczenia (formularz załącznik nr 3 do regulaminu). Rozdział 3. Wysokośc Pomocy 8. Gmina Siemiatycze pokrywa do 100% kosztów objętych zakresem pomocy. 9. W przypadku nieotrzymania dotacji na usuwanie wyrobów zawierających azbest z terenu Strona 1

Gminy Siemiatycze z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Białymstoku wnioski nie będą realizowane. Rozdział 4. Procedura Realizacji Pomocy 10. Warunkiem koniecznym ubiegania się o dofinansowanie, o którym mowa w rozdziale 1 jest złożenie w Urzędzie Gminy Siemiatycze: 1. pisemnego wniosku o dofinansowanie (formularz wniosku załącznik nr 1 do regulaminu), 2. informacji o wyrobach zawierających azbest, i miejscu ich wykorzystywaniu lub których wykorzystanie zostało zakończone (formularz - załącznik nr 4 lub załącznik nr 5 do regulaminu), 3. ocenę stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest (formularz -załącznik nr 6 do regulaminu). 11. Do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości. 12. Gmina Siemiatycze zawiera umowę z Wnioskodawcą ubiegającym się o dofinansowanie prac polegających na demontażu, zbieraniu, transporcie oraz unieszkodliwieniu odpadów zawierających azbest, której wzór stanowi załącznik nr 7 do Regulaminu. 13. Demontaż,zbieranie, transport oraz unieszkodliwienie odpadów zawierających azbest dokonuje podmiot wybrany do realizacji tego zadania zgodnie z przepisami prawa o zamówieniach publicznych, z którym Gmina Siemiatycze zawiera stosowną umowę. 14. Podmiot o którym mowa w 12 otrzymuje kserokopię umowy zawartej z wnioskodawcą i ustala we własnym zakresie z każdym z wnioskodawców harmonogram i termin wykonania prac na danej nieruchomości. 15. Gmina Siemiatycze zastrzega sobie prawo kontroli przez osoby upoważnione, przedsięwzięcia objętego dofinansowaniem na każdym etapie jego realizacji. Rozdział 5. Terminy 16. Termin składania wniosków o udzielenie pomocy upływa 30 listopada 2012r. 17. Termin realizacji zadania do 30.09.2013r. Strona 2

Załącznik Nr 1 do Regulaminu pomocy mieszkańcom gminy w usuwaniu wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Siemiatycze. 1. Imię i Nazwisko Wnioskodawcy WNIOSEK o udzielenie pomocy w usuwaniu wyrobów zawierających azbest...., dnia...... 2. Adres Wnioskodawcy tel. kontaktowy.... 3. Lokalizacja planowanych prac/ miejsce tymczasowego składowania/zalegania wyrobów zawierających azbest: - rodzaj budynku..... - nr geodezyjny działki...... - adres.... 4. Rodzaj wyrobów (eternit płaski, eternit falisty)...... 5. Ilość odpadów zawierających azbest (w kg lub m²)...... 6. Przewidywany termin realizacji zadania... 7. Określenie zakresu pomocy: a) wnioskuję o pomoc w pełnym zakresie demontaż, zbieranie, transport, unieszkodliwienie odpadów zawierających azbest (*) b) wnioskuję o dofinansowanie w zakresie zbierania, transportu, unieszkodliwienia odpadów zawierających azbest już zdemontowanych przez uprawnioną firmę wyrobów zawierających azbest i składowanych tymczasowo na mojej nieruchomości (*) c) wnioskuję o dofinansowanie w zakresie zbierania, transportu, unieszkodliwienia odpadów zawierających azbest zalegających na mojej nieruchomości (*) Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w powyższym wniosku składam świadomy/a, iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem pomocy mieszkańcom gminy w usuwaniu wyrobów zawierających azbest i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez uprawniony podmiot wyłoniony przez Urząd Gminy Siemiatycze w wyniku procedury udzielania zamówienia publicznego. Objaśnienia: (*) Właściwe podkreślić.... podpis wnioskodawcy Strona 1

Załącznik Nr 2 do Regulaminu pomocy mieszkańcom gminy w usuwaniu wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Siemiatycze. OŚWIADCZENIE... (miejscowość, data) Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zam.... (dokładny adres) świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 1 w związku z 6 kodeksu karnego, oświadczam, że odpady zawierające azbest zostały wytworzone i zgromadzone na mojej przed dniem 28 listopada 1998 r. podpis... Strona 1

Załącznik Nr 3 do Regulaminu pomocy mieszkańcom gminy w usuwaniu wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Siemiatycze. OŚWIADCZENIE (miejscowość, data) Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zam.... (dokładny adres)...... świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 1 w związku z 6 kodeksu karnego, oświadczam, że wyrób zawierający azbest składowany na mojej nieruchomości zakupiłem przed dniem 28 marca 1999 roku i do chwili obecnej nie zostały wykorzystany. podpis... Strona 1

Załącznik Nr 4 do Regulaminu pomocy mieszkańcom gminy w usuwaniu wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Siemiatycze. INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA 1. Miejsce, adres... 2. Właściciel/zarządca/użytkownik(*): a) osoba prawna nazwa, adres...... b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i adres... 3. Tytuł własności... 4. Nazwa, rodzaj wyrobu 2)...... 5. Ilość (m 2, tony) 3)... 6. Przydatność do dalszej eksploatacji 4)... 7. Przewidywany termin usunięcia wyrobu: a) okresowej wymiany z tytułu zużycia wyrobu 5)... b) całkowitego usunięcia niebezpiecznych materiałów i substancji... 8. Inne istotne informacje o wyrobach 6)......... (data) (podpis) Objaśnienia: (*) Niepotrzebne skreślić. 1) Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1 % azbestu. 2) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikacje: płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, rury i złącza azbestowo-cementowe, izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, Strona 1

szczeliwa azbestowe, taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, papier, tektura, inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura. 3) Podać podstawę zapisu (np. dokumentacja techniczna, pomiar z natury). 4) Według "Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" - załącznik nr 1 do rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie sposobów bezpiecznego użytkowania oraz warunków usuwania wyrobów zawierających azbest. 5) Na postawie corocznego rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie dopuszczenia wyrobów zawierających azbest do produkcji lub do wprowadzenia na polski obszar celny. 6) Np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest. Strona 2

Załącznik Nr 5 do Regulaminu pomocy mieszkańcom gminy w usuwaniu wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Siemiatycze INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1), KTÓRYCH WYKORZYSTYWANIE ZOSTAŁO ZAKOŃCZONE 1. Miejsce, adres... 2. Właściciel/zarządca/użytkownik(*): a) osoba prawna nazwa, adres...... b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i adres... 3. Tytuł własności... 4. Nazwa, rodzaj... 5. Ilość (m 2, tony) 3)... 6. Rok zaprzestania wykorzystywania wyrobów... 7. Planowane usunięcia wyrobów:... a) sposób... b) przez kogo... c) termin... 8. Inne istotne informacje 4)............... (data) (podpis) Objaśnienia: (*) Niepotrzebne skreślić. 1) Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1 % azbestu. 1) Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1 % azbestu. 2) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikacje: płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, rury i złącza azbestowo-cementowe, izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, Strona 1

wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, szczeliwa azbestowe, taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, papier, tektura, inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura. 3) Podać podstawę zapisu (np. dokumentacja techniczna, spis z natury). 4) Np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym. Strona 2

Załącznik Nr 6 do Regulaminu pomocy mieszkańcom gminy w usuwaniu wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Siemiatycze OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest Nazwa miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej: Adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej: Rodzaj zabudowy1):... Numer działki ewidencyjnej2):... Numer obrębu ewidencyjnego2):... Nazwa, rodzaj wyrobu3):... Ilość wyrobów4):... Data sporządzenia poprzedniej oceny5):... Grupa/ nr Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena 1 2 3 4 I Sposób zastosowania azbestu 1 Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2 Tynk zawierający azbest 30 3 Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1 000 kg/m3) 25 4 Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne) 10 II Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 5 Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60 6 Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona struktura włókien 7 Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach 30 15 8 Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń 0 Strona 1

III Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 9 Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 30 10 Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m) 15 11 Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne 10 12 Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne 10 13 Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne 0 IV Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych 14 Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 15 Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 16 W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 17 Na zewnątrz obiektu (np. tynk) 20 18 Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) 10 19 Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 20 Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych) 5 0 V Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej 21 Regularne przez dzieci, młodzież lub sportowców 40 22 Stałe lub częste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) 30 23 Czasowe (np. domki rekreacyjne) 15 24 Rzadkie (np. strychy, piwnice, komórki) 5 25 Nieużytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z użytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje) 0 SUMA PUNKTÓW OCENY STOPIEŃ PILNOŚCI Strona 2

UWAGA: W każdej z pięciu grup arkusza należy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeśli w grupie zostanie wskazana więcej niż jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup, należy uwzględnić tylko pozycję o najwyższej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności: Stopień pilności I od 120 punktów wymagane pilnie usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie Stopień pilności II od 95 do 115 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku Stopień pilności III do 90 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat...... Oceniający (nazwisko i imię) (podpis) Właściciel/Zarządca...... (miejscowość, data) Objaśnienia: (adres lub pieczęć z adresem) 1) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny. 2) Należy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. 3) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura, podać jakie. 4) Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m2, m3, mb). 5) Należy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny; jeśli jest to pierwsza ocena, należy wpisać "pierwsza ocena". Strona 3

Załącznik Nr 7 do Regulaminu pomocy mieszkańcom gminy w usuwaniu wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Siemiatycze. UMOWA zawarta w dniu...2013 r. pomiędzy: Gminą Siemiatycze reprezentowaną przez: Edwarda Zarembę Wójt Gminy, przy kontrasygnacie Barbary Suszyńskiej Skarbnik Gminy, zwaną dalej Gminą, a..., zam..., zwanym dalej Wnioskodawcą. 1. 1. Przedmiotem umowy jest udzielenie Wnioskodawcy przez Gminę Siemiatycze pomocy w usuwaniu wyrobów zawierających azbest z budynku (mieszkalnego/gospodarczego)... zlokalizowanego na działce o nr geod.... położonej w miejscowości 2. Przedmiot umowy obejmuje przyznanie pomocy finansowej na demontaż, zbieranie, transport oraz unieszkodliwienie odpadów zawierających azbest. 3. Zasady pomocy określa regulamin przyjęty Zarządzeniem Nr...Wójta Gminy Siemiatycze z dnia... roku. 2. Wnioskodawca zobowiązuje się do: 1) zgłoszenia zmiany pokrycia dachowego w Starostwie Powiatowym w Siemiatyczach, 2) uzgodnienia terminu demontażu wyrobów azbestowych z wykonawcą wyłonionym przez Gminę w wyniku procedury udzielenia zamówienia publicznego, 3) udostępnienia wykonawcy, wyłonionemu przez Gminę nieruchomości w uzgodnionym terminie, 4) nadzoru prowadzenia prac. 3. 1. Uzgodnienie terminu prac musi zostać dokonane do dnia... roku. 2. W przypadku braku uzgodnienia, nie zgłoszenia zmiany pokrycia dachowego w Starostwie Powiatowym w Siemiatyczach lub nie udostępnienia nieruchomości w uzgodnionym terminie, Gmina może rozwiązać niniejszą umowę z winy Wnioskodawcy ze skutkiem natychmiastowym. 4. Przedmiot umowy zostanie wykonany do... roku. 5. 1. Wnioskodawca zobowiązuje się do zapłaty różnicy pomiędzy kwotą przyznaną przez Gminę na realizację przedmiotu umowy a faktycznie poniesionymi kosztami wynikającymi z jej realizacji, o których mowa w 1 ust. 2. Strona 1

2. Gmina po otrzymaniu informacji o wysokości dotacji Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Białymstoku zobowiązuje się do przedstawienia wnioskodawcy aneksu do umowy określającego udział wnioskodawcy w ponoszeniu kosztów związanych z realizacją niniejszej umowy. 3. Należność określona w aneksie do umowy, o którym mowa w ust. 1 powinna być wpłacona na konto Gminy w terminie 14 dni od daty wykonania prac potwierdzonych protokołem. 4. Nie podpisanie aneksu skutkować będzie rozwiązaniem umowy. 5. W przypadku jeśli dofinansowanie z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Białymstoku pokryje 100% kosztów realizacji przedmiotu umowy wówczas w takiej sytuacji nie ma zastosowania ust. 1, 2, 3, i 4 umowy. 6. W przypadku nie uzyskania dotacji zadania z zakresu usuwania azbestu ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Białymstoku, umowa ulega rozwiązaniu. 7. W przypadku, jeżeli będzie miała miejsce sytuacja z ust. 6 Wnioskodawca oświadcza, że nie będzie zgłaszał żadnych roszczeń z tego tytułu. 6. 1. W sprawach nieuregulowanych postanowieniami niniejszej umowy stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego. 2. Spory wynikłe na tle stosowania umowy rozstrzygać będzie sąd powszechny właściwy dla Gminy. 7. Umowę niniejszą sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, 1 egzemplarz dla Wnioskodawcy i 2 egzemplarze dla Gminy. Podpis Wnioskodawcy... Podpis Gminy...... Strona 2