.., dnia.. BURMISTRZ TUŁOWIC UL. SZKOLNA 1 49-130 TUŁOWICE WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice 1. Dane osobowe (wypełnia osoba fizyczna): a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania:... d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:... nr ewidencyjny działki:... obręb:... e) telefon kontaktowy:... f) planowany termin realizacji zadania:... 2. Dane przedsiębiorcy (wypełnia podmiot prowadzący działalność gospodarczą): a) nazwa:... b) adres siedziby:... c) NIP:... REGON:...... d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:... nr ewidencyjny działki:... obręb:... e) telefon kontaktowy:... f) osoba upoważniona do reprezentowania przedsiębiorcy... g) planowany termin realizacji zadania:...
3. Informacje o wyrobach zawierających azbest. Rodzaj wyrobów azbestowych: - płyty azbestowo cementowe faliste (eternit)*, - płyty azbestowo cementowe płaskie* Lokalizacja wyrobów azbestowych na terenie nieruchomości (dach/elewacja/złożone na stosie):... Rodzaj budynku, na którym znajdują się wyroby azbestowe: - budynek gospodarczy (np.: garaż, obora)* - budynek mieszkalny* - budynek przemysłowy* - budynek mieszkalno gospodarczy* - Inny* Powierzchnia pokrycia w m 2 :... 4. Zakres prac objętych wnioskiem: a) demontaż, zbieranie, transport i unieszkodliwianie wyrobów zawierających azbest* b) zbieranie, transport i unieszkodliwianie wyrobów zawierających azbest* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zmianami) w zakresie realizacji niniejszego wniosku * - podkreślić właściwe... Data i czytelny podpis Załączniki: 1. Oświadczenie, że do dnia podpisania umowy podmiot ubiegający się o dotację dostarczy dokument potwierdzający zgłoszenie remontu związanego z usuwaniem wyrobów zawierających azbest lub pozwolenie na budowę, wymagane w przypadku gdy podczas rozbiórki elementów budowlanych zawierających azbest nastąpi zmiana elementów konstrukcyjnych obiektu lub zmiana wyglądu w odniesieniu do otaczającej zabudowy, wg załącznika Nr 1 do wniosku. 2. Dokument potwierdzający tytuł prawny do obiektu - obowiązkowo, w przypadku nieruchomości, do której tytuł prawny posiada kilka osób, należy dołączyć zgody pozostałych współwłaścicieli na realizację zadania. 3. Informacja o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wytwarzania. 4. Ocena stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest.
Załącznik Nr 1 do wniosku o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice Dane osobowe (wypełnia osoba fizyczna): a) Imię i nazwisko:... b) adres zamieszkania:... Dane przedsiębiorcy (wypełnia podmiot prowadzący działalność gospodarczą): a) nazwa:... b) adres siedziby:... c) NIP:... REGON:...... d) osoba upoważniona do reprezentowania przedsiębiorcy... OŚWIADCZENIE W związku z ubieganiem się o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów azbestowych z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice, współfinansowanych ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Opolu, oświadczam, że do dnia 15 maja 2018 r. dostarczę dokument potwierdzający zgłoszenia prac budowlanych niewymagających pozwolenia budowlanego lub pozwolenie na budowę zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r. poz. 1332 z późn.zm.). ze Starostwa Powiatowego w Opolu z adnotacją nie wnoszę sprzeciwu. Tułowice, dnia.. (podpis osoby uprawnionej do złożenia oświadczenia)
Załącznik Nr 2 do wniosku o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice Dane osobowe (wypełnia osoba fizyczna): a) Imię i nazwisko:... b) adres zamieszkania:... Dane przedsiębiorcy (wypełnia podmiot prowadzący działalność gospodarczą): a) nazwa:... b) adres siedziby:... c) NIP:... REGON:...... d) osoba upoważniona do reprezentowania przedsiębiorcy... OŚWIADCZENIE W związku z ubieganiem się o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów azbestowych z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice, współfinansowanych ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Opolu, zobowiązuję się do wpłacenia na wskazane konto Gminy Tułowice co najmniej 15 % wymaganej wartości udziału w likwidacji azbestu, w terminie ustalonym po wyborze wykonawcy usuwania eternitu. Tułowice, dnia (podpis osoby uprawnionej do złożenia oświadczenia)
Załącznik Nr 3 do wniosku o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice Informacja o wyrobach zawierających azbest 1) i miejscu ich wykorzystania. 1. Miejsce, adres... 2. Właściciel, zarządca, użytkownik *... a/ osoba prawna nazwa, adres... b/ osoba fizyczna nazwisko, imię, adres...... 3. Tytuł własności... 4. Nazwa / rodzaj wyrobu 2)... 5. Ilość ( m 2, tony) 3)... 6. Przydatność do dalszej eksploatacji 4)... 7. Przewidywany termin usunięcia wyrobu... a/ okresowej wymiany z tytułu zużycia 5)... b/ całkowitego usunięcia... 8. Inne, istotne informacje o wyrobach 6)......... /data/ /podpis/ Objaśnienia: - niepotrzebne skreślić 1) Za wyrób zawierający azbest, uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1 % azbestu. 2) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier i tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie nie wymienione. 3) Podać podstawę zapisu ( np. dokumentacja techniczna, spis z natury). 4) Według Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest. 5) Na podstawie corocznego rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie dopuszczenia wyrobów zawierających azbest do produkcji lub wprowadzania na polski obszar celny. 6) Np. informacje o oznaczeniu na planie sytuacyjnym terenu.
Załącznik Nr 4 do wniosku o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice. OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest Miejsce/ obiekt/ urządzenie budowlane /instalacja przemysłowa:... Adres miejsca/ obiektu/ urządzenia budowlanego/ instalacji przemysłowej:... Pomieszczenie:... Rodzaj/nazwa wyrobu 1)... Ilość wyrobów (m 2, tony) 2)... Grupa / Nr Wyrób rodzaj Ocena Przyjęta punktacja I. Sposób zastosowania azbestu 1. Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2. Tynk zawierający azbest 30 3. Lekkie płyty izolacyjne z azbestem 25 (ciężar obj. < 1.000 kg/m 3 ) 4. Pozostałe wyroby z azbestem II. Rodzaj azbestu 5. Azbest chryzotylowy (eternit) 5 6. Inny azbest (np. krokidolit) 15 III. Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 7. Rozluźniona (naruszona) struktura włókien 30 8. Mocna struktura włókien, lecz bez albo niewystarczającą powłoką farby zewnętrznej 9. Pomalowana i nieuszkodzona powłoka zewnętrzna 0 IV. Stan zewnętrzny wyrobu z azbestem. Duże uszkodzenia 30 3) 11. Małe uszkodzenia 4) 12. Brak 0 V. Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 13. Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 15 14. Wyrób przez bezpośrednią dostępność narażony na uszkodzenia (do wysokości 2 m)
15. Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne 16. Wyrób narażony na wstrząsy i drgania 17. Wyrób narażony na działanie czynników atmosferycznych (na zewnątrz obiektu) 18. Wyrób znajduje się w zasięgu silnych ruchów powietrza 19. Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne 0 VI. Wykorzystanie pomieszczenia 20. Regularnie przez dzieci, młodzież lub sportowców 35 21. Trwałe lub częste przebywanie w pomieszczeniach innych osób 30 22. Czasowo wykorzystywane pomieszczenie 20 23. Rzadko wykorzystywane pomieszczenie VII. Usytuowanie wyrobu 24. Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 25. Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 26. W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 27. Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym Suma punktów oceny... Stopień pilności I (wymiana lub naprawa wymagana bezwzględnie) Stopień pilności II (ponowna ocena wymagana w czasie do 1 roku ) Stopień pilności III (ponowna ocena w terminie do 5 lat) 65 i więcej punktów powyżej 35 do 60 punktów do 35 punktów UWAGA: podkreślić należy tylko jedną pozycję w grupie, jeśli wystąpi więcej niż jedna, podkreślić należy najwyższą punktację. Zsumować ilość punktów, ustalić ocenę końcową i stopień pilności.... Oceniający: nazwisko i imię..... Właściciel / Zarządca data... 1) Według klasyfikacji wyrobów przyjętych w sprawozdaniu rocznym - załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 192, poz. 1876). 2) Zgodnie z inwentaryzacją i sprawozdaniem rocznym - 7 wymienionego w odnośniku 1 rozporządzenia. 3) Duże uszkodzenia - widoczne pęknięcia lub ubytki na powierzchni równej lub większej niż 3 % powierzchni wyrobu. 4) Małe uszkodzenia - brak widocznych pęknięć, a ubytki na powierzchni mniejszej niż 3 % powierzchni wyrobu.