OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE w ójta, zastępcy w ójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje adm inistracyjne w imieniu w ó jta1 lu u M )...dnia (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A ^, Ja, niżej podpisany(a)... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)......w... U (miejsce zatrudmenia, stanowisko lub funkcja) / po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: m ióadsfrri.ż.ką...... środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:... GLl - papiery wartościowe:......na k w o tę :... Ze zmianą wprowadzoną przez 1 pkl 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
Dziennik Ustaw - 9 - Poz. 2020 1. Dom o powierzchni:....m...... m2, o wartości: M9...Q9P..f&'Aytut prawny:.< 2. Mieszkanie o powierzchni: m 2, o w arto ści;...tytuł p raw n y:. 3. Gospodarstwo rolne: y rodzaj gospodarstwa:...0.0^. o w arto ści:...&o.qi.oo.qf'..z<l*.../...,... rodzaj zabudowy:., powierzchnia:... l l r u s yiolhosc l.\q.biqm3'quj-.łld.lmim,.j.$jx?.g.lq!l<'0^,) U/.). tytuł prawny:...,yyj A Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w w yso ko ści:. Gu.&P-, 4. Inne nieruchomości:,, / OUpCppoOl-OOC^-%1, p o w i e r z c h n i a :...jm yc JU f...\......f...'j o w arto ści:... tytuł prawny:.../ u.. III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:..m d...< udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w sp ó łce:...,ou... Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...,/r7lc&. IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:. /vuj~...cło/u^s/^... akcje te stanow iąpakiet większy niż 10% akcji w spółce;...^lop^.cpcm...f. Z tego tytułu osiągnąłemfęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienię, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:...ćlłaj?...&ł<(pjppj.c'łp VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):...ggup....dmłj.odpf^...
Dziennik Ustaw - 1 0 - Poz. 2020 osobiście...ćlu?...&ị$ h. wspólnie z innymi osobami.mul...oliiłfekj.. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w w yso ko ści:../xum...cło.llyc Uj 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... <m...olct yc&y... - osobiście... KU... -w sp ó lnie z innymi osobam i... OU...p L(du ćuj.. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...olu2...chg&u.cótm... VII. ', JL 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba sp ó łk i):.... oxl.... Ol. MLj Cu.'iJy.. -jestem członkiem zarządu (od k ie d y):..mu...0.uśuoódj.. -je ste m członkiem rady nadzorczej (od k ie d y):..../xu... li ±LfMj... -je ste m członkiem komisji rewizyjnej (od kied y):...cmri...u.:r.r.'..uj: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...&.likt..u :^)Uj... 2. W spółdzielniach:...oid...d&kucsmj.. -je ste m członkiem zarządu (od kie d y):...oulź...q.lqt.y.cdjy... -je ste m członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):.../xxlź... -je ste m członkiem komisji rewizyjnej (od kie d y):...mu. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...@l$ j.cąuj... 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:..m d...ę.i. żt.ij. Có&Aj... -je ste m członkiem zarządu (od kiedy):...lmu...u.lud.lj.culy. "1 -je ste m członkiem rady nadzorczej (od kiedy):...ou.lź... Łi klj.c^u^... -je ste m członkiem komisji rewizyjnej (od k ie d y):....auł...łl&tucduf...
Dziennik Ustaw Poz. 2020 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...filul...olo^.kfa:^ VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego ty tu łu :.. Q L s>.fcz?.p.gp..f&i.i. ił. brwicasiufizi... Cd.ć&.ęiŁu... a?.02). 2t. U...6pnl EL^?3 l....ih.3k0j...t!..u...ż...a.ę.uim M M...u aa a.ę. u:..;... nu. ^ 2 t.u L L. ja..&kb.l B.PA i.pf....7.. 4.2 3.&..ZC....do.cLo.d...o. olar.ę.. t. a. i.u.....ł i. ct.f<...&....hjtu&u,...aźźęhou. IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): it k2zkq.c<h.qpl ii2t.l(k.l...sp.4.../..oqq.p/... j. w m.h.a c ^ ś R i i..^... M. J.dh...m2&...pn?.cL...dM aj±.aaxtadc..ktiwązz... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):......&... 5...z&.uaĄ<m & źilr.....aml.. k (,u>la.m ćho......m lca u...jfiurf...m,..0.j...2 C M k,...q.p^.jl u &ŁŁ&^te....b.^ ŁtŁ..tl...mąa m.n.o.iu.c...a...m ŹdŁkt óiipp&u.u... b.:5.r...5u.d.cd,lifu. d m u,j2,z iu,:m...& śłnu.a&zti<: :4tU.ctZ.ti... ok2 G h Ł m...../v. TLcLaytu... U. ].. fj.il. '/!..<...
Dziennik Ustaw 12- Poz. 2 U 20 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadómyfa), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego zapodanie nieprawdy iub zatajanie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. yofeofrano anaiizv 4 s W B d C Z 6 H i a 'J (miejscowość, data) K «ziłrtty 1Niewłaściwe skreślić. { 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zgffćresis produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie, i zakresie gospodarstwa rodzinnec J Nie dotyczy rad nadzorczych spółdziekintttesrksnio^/ych