A. CZĘŚĆ OGÓLNA (wypełnia Biuro LGD).

Podobne dokumenty
Lokalna Grupa Działania Gryflandia ul. Koszarowa 4, Gryfice WNIOSEK. o rozliczenie grantu

w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU w ramach Projektu Grantowego realizowanego przez

Partnerstwo dla Rozwoju Obszarów Wiejskich Ekonomika Nauka Tradycja PROWENT Lokalna Grupa Działania

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU ZAWIERAJĄCY SPRAWOZDANIE

N G / / 2 0 / G /

złożenie wniosku korekta wniosku pośrednia końcowa

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU W RAMACH PROJEKTU GRANTOWEGO

Znak sprawy: Liczba załączników: Data wpływu: A (wypełnia LGD) A.I. POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA WNIOSKU pieczęć, podpis

2.3 Numer identyfikacyjny 2.4 REGON 2.5 Nr KRS/Nr w rejestrze prowadzonym przez właściwy organ

liczba załączonych dokumentów (wypełnia LGD): 1. RODZAJ PŁATNOŚCI a. płatność pośrednia b. płatność końcowa

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU. II. RODZAJ PŁATNOŚCI 2.1. płatność końcowa

Wniosek o płatność / Sprawozdanie z realizacji Zadania wynikającego z projektu grantowego

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE Wniosek o rozliczenie grantu i sprawozdanie z realizacji zadania

a) płatność końcowa b) płatność pośrednia

II. IDENTYFIKACJA GRANTOBIORCY (wypełnia Grantobiorca) 1. DANE IDENTYFIKACYJNE GRANTOBIORCY...

Wersja: numer kolejny wersji/rok/działanie. ... Potwierdzenie przyjęcia przez LGD (wypełnia LGD) (wypełnia LGD) 1.2. Numer identyfikacyjny LGD

Sprawozdanie końcowe

WNIOSEK O ROZLICZENIE i SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI GRANTU

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU dla zadania realizowanego w ramach projektu grantowego pod nazwą:

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie

I. Informacje dotyczące przyjęcia wniosku o płatność przez LGD ( wypełnia LGD S-UN)

UM ` `- UM / 2 0. znak sprawy (wypełnia Urząd Marszałkowski albo wojewódzka samorządowa jednostka organizacyjna - dalej UM)

stowarzyszenie rejestrowe związek stowarzyszeń fundacja

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

Załącznik nr 4 Wniosek o rozliczenie grantu i sprawozdanie końcowe z realizacji zadania

Załącznik D.15 Wzór formularza wniosku o powierzeniu grantu. Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez LGD (pieczęć)

UM ` `- UM / 2 0. I. CZĘŚĆ OGÓLNA 1. Cel złożenia wniosku o płatność 2. Rodzaj płatności 3. NIP 4. REGON

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU -SPRAWOZDANIE

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie

FORMULARZ WNIOSKU O POWIERZENIE GRANTU

Formularz wniosku o rozliczenie grantu LGD Mazurskie Morze

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

SPRAWOZDANIE CZĄSTKOWE Z REALIZACJI UMOWY O POWIERZENIE GRANTU

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ I SPRAWOZDANIE KOŃCOWE Z REALIZACJI OPERACJI

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU. Potwierdzenie przyjęcia wniosku: w ramach poddziałania

4.2 Pierwsze imię 4.3 Drugie imię 4.8 Seria i nr dokumentu tożsamości. Mężczyzna

Nazwa LGD. Termin realizacji projektu grantowego w formacie od do (dd-mm-rrrrr)

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie. Kod pocztowy Poczta Miejscowość Ulica

Obywatelstwo PESEL Nr i seria dokumentu tożsamości. Kod pocztowy Poczta Miejscowość Ulica. Nr domu Nr lokalu Telefon stacjonarny/komórkowy

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

Formularz wniosku o powierzenie grantu LGD Mazurskie Morze

UM ` `- UM / ... data przyjęcia i podpis (wypełnia UM)

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

II.3.1. NIP II.3.2. REGON

realizowanego przez Potwierdzenie przyjęcia wniosku: 1. RODZAJ PŁATNOŚCI Płatność: pośrednia: końcowa: 2. DANE GRANTOBIORCY Dane teleadresowe

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

UM UM / 2 0. W celu poprawnego wypełnienia formularza wniosku należy zapoznać się z informacjami zawartymi w Instrukcji jego wypełniania

Potwierdzenie przyjęcia wniosku: 1. DANE IDENTYFIKACYJNE LGD Nazwa LGD: Numer identyfikacyjny LGD: Adres LGD:

UM ` `- UM / 2 0. W celu poprawnego wypełnienia formularza wniosku należy zapoznać się z informacjami zawartymi w Instrukcji jego wypełniania

5.2. Powiat Nr domu Adres www Powiat

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA*

na rok. W-1/4.4 INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I. CZĘŚĆ OGÓLNA 1. Cel złożenia wniosku o dofinansowanie: wybierz z listy

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU W RAMACH PROJEKTU GRANTOWEGO

5.2 Powiat. 5.4 Ulica 5.5 Nr domu 5.6 Nr lokalu 5.7 Miejscowość Adres www Imię Powiat

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 421 Wdrażanie projektów współpracy

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 413 Wdrażanie Lokalnych Strategii Rozwoju objętego PROW na lata w zakresie małych projektów

Załącznik nr 2 do Procedur wyboru i oceny Grantobiorców

Wersja: numer kolejny wersji/rok/działanie Powiat Nr. domu Poczta Kod pocztowy ...

1.2 Rodzaj LGD Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON

1.2 Rodzaj LGD Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON

Załącznik do uchwały Zarządu nr 3/12/2015 z dnia 7 grudnia 2015 roku

UM ` `- UM / Operacja obejmująca wyposażenie mające na celu szerzenie lokalnej kultury i dziedzictwa lokalnego 3. NIP 4.

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 413 Wdrażanie Lokalnych Strategii Rozwoju objętego PROW na lata w zakresie małych projektów

5.2. Powiat Powiat Nr lokalu Nr domu

A. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYBORU GRANTU DO DOFINANSOWANIA

Koszty bieżące i aktywizacja Wsparcie przygotowawcze na rok. W-1/4 INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

5.2 Powiat Adres www Imię Powiat Poczta Nr telefonu Nr faksu

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA*

3. ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY FIZYCZNEJ/ADRES SIEDZIBY OSOBY PRAWNEJ LUB ODDZIAŁU OSOBY PRAWNEJ 3.1 Województwo 3.2 Powiat 3.3 Gmina

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 431 Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie umiejętności i aktywizacja

Wersja: numer kolejny wersji/rok/działanie. ... Potwierdzenie przyjęcia przez LGD (wypełnia LGD) (wypełnia LGD) 1.2. Numer identyfikacyjny LGD

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY PROGRAM ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH NA LATA

Załącznik nr 1 do Procedury wyboru i oceny grantobiorców Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Płaskowyż Dobrej Ziemi WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

... Znak sprawy (wypełnia UM) 3. NIP Nr telefonu Adres www. 6.9 Nr lokalu Adres www

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

A. INFORMACJE DOTYCZĄCE NABORU WNIOSKÓW O POWIERZENIE GRANTÓW ORAZ WYBORU

WNIOSEK* O PŁATNOŚĆ. w ramach działania 321 "Podstawowe usługi dla gospodarki i ludności wiejskiej" Program Rozwoju Obszarów Wiejskich

WNIOSEK* O PŁATNOŚĆ. Program Rozwoju Obszarów Wiejskich Znak sprawy Nr telefonu Adres www. 3.6 Nr lokalu. 4.

II. DANE IDENTYFIKACYJNE BENEFICJENTA 1. Nazwa Beneficjenta 2. Numer Identyfikacyjny 3. NIP Adres www. 5.5 Powiat Kod pocztowy 5.

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 431 Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie umiejętności i aktywizacja

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU w ramach Projektu Grantowego

3.1 NIP 4. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES DO DORĘCZEŃ LUB ADRES GŁÓWNEGO WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI / ADRES SIEDZIBY BENEFICJENTA. 4.

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ. Podstawowe usługi i odnowa wsi na obszarach wiejskich. Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata CZĘŚĆ OGÓLNA

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ PROGRAM ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH NA LATA DZIAŁANIE: 19. WSPARCIE DLA ROZWOJU LOKALNEGO W RAMACH INICJATYWY LEADER

Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata REGON -

Załącznik nr 1 do Procedury wyboru i oceny grantobiorców Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Płaskowyż Dobrej Ziemi

WNIOSEK O WYBÓR LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA (LGD) DO REALIZACJI LOKALNEJ STRATEGII ROZWOJU (LSR) 1

1.4. Ulica 1.5. nr domu 1.6. Nr lokalu 1.7. Miejscowość Poczta Nr telefonu Nr faksu Adres

NIE TAK. III. Osoba upoważniona do reprezentowania wnioskodawcy. IV. Dane osoby uprawnionej do kontaktu

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 413 Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju objętego PROW na lata w zakresie małych projektów

2. Numer identyfikacyjny REGON Stowarzyszenie pn. Lokalna Grupa Działania Nowa Galicja. 6.

UM UM 3. NIP. 6.3 Powiat. 6.7 Miejscowość Adres www Miejscowość. 8.3 Telefon stacjonarny/komórkowy Adres www. 8.

Nazwa LGD. Tytuł projektu grantowego

Transkrypt:

Załącznik nr 9 do Procedur wyboru i oceny grantobiorców w ramach projektów grantowych wraz z opisem sposobu rozliczania grantów, monitorowania i kontroli WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU W RAMACH PROJEKTU GRANTOWEGO poddziałanie 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność objęte PROW na lata 2014-2020 A. CZĘŚĆ OGÓLNA (wypełnia Biuro LGD). Liczba załączników dołączonych do wniosku.. (potwierdzenie wpływu wniosku: pieczęć wpływu LGD/ data/ podpis/ nr wniosku) I. Dane identyfikacyjne LGD Nazwa LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA C.K. PODKARPACIE Województwo: PODKARPACKIE 6. Ulica RYNEK 10. Numer telefonu 17 27 64 796 3. Powiat: STRZYŻOWSKI 4. Gmina: CZUDEC 5. Miejscowość CZUDEC 7. Nr lokalu 8. Kod pocztowy 9. Poczta 8 38-120 CZUDEC 1 Adres poczty elektronicznej: 1 Adres strony internetowej: ckpodkarpacie@czudec.pl www.ckpodkarpacie.eu 13. NIP 14. REGON 819-15-98-394 180112825 II. Tytuł projektu grantowego : 15. KRS 0000249254 16. Numer identyfikacyjny 063183850 1

B. RODZAJ PŁATNOŚCI ORAZ DANE IDENTYFIKACYJNE GRANTOBIORCY (wypełnia Grantobiorca). I. Rodzaj płatności Płatność pośrednia Płatność końcowa X II. Dane identyfikacyjne Grantobiorcy Nazwa Grantobiorcy: Numer identyfikacyjny Grantobiorcy 1 : 3. Numer KRS lub innego rejestru: 4. NIP: 5. REGON: III. Adres siedziby/oddziału Grantobiorcy Województwo Powiat 3. Gmina 4. Ulica 5. Numer domu 6. Numer lokalu 7. Miejscowość 8. Kod pocztowy 9. Poczta 10. Nr telefonu 1 Nr faksu 1 Adres e-mail 13. Adres strony internetowej www IV. Adres do korespondencji (należy wypełnić jeżeli jest inny niż adres siedziby/oddziału) Województwo Powiat 3. Gmina 4. Ulica 5. Numer domu 6. Numer lokalu 7. Miejscowość 8. Kod pocztowy 9. Poczta 10. Nr telefonu 1 Nr faksu 1 numer identyfikacyjny nadany Grantobiorcy w trybie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności. 2

1 Adres e-mail 13. Adres strony internetowej www V. Dane osoby uprawnionej do kontaktu Imię i Nazwisko Stanowisko lub funkcja 3. Adres e-mail 4. Telefon stacjonarny 5. Telefon komórkowy 6. Fax VI. Dane osób upoważnionych do reprezentowania Grantobiorcy (należy wskazać osoby, które zgodnie z rejestrem upoważnione są do reprezentowania Grantobiorcy) Lp. Imię i nazwisko Stanowisko/Funkcja VII. Dane pełnomocnika Grantobiorcy (jeśli dotyczy) Nazwisko Imię 3. Stanowisko/Funkcja 4. Województwo 5. Powiat 6. Gmina 7. Ulica 8. Numer domu 9. Numer lokalu 10. Miejscowość 1 Kod pocztowy 1 Poczta 13. Nr telefonu 14. Nr faksu 15. Adres e-mail 16. Adres strony internetowej www C. DANE Z UMOWY O POWIERZENIE GRANTU Numer umowy: Data zawarcia umowy (dzień - miesiąc - rok): Numer aneksu: Data aneksu (dzień - miesiąc - rok): Tytuł zadania: Koszty kwalifikowalne zadania z umowy (zł): Kwota pomocy z umowy (zł): Poziom dofinansowania zgodnie z umową (%): D. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKU O ROZLICZENIE GRANTU Wniosek za okres (dzień - miesiąc - rok): od do 3

Kwalifikowalne koszty zadania (zł): Wnioskowana kwota refundacji (zł): 4

E. WYKAZ FAKTUR LUB DOKUMENTÓW O RÓWNOWAŻNEJ WARTOŚCI DOWODOWEJ DOKUMENTUJĄCYCH KOSZTY GRANTOBIORCY Lp. Nr Rodzaj Data wystawienia (dd-mm-rr) NIP wystawcy Nazwa wystawcy Pozycja na dokumencie albo nazwa towaru/usługi Zgodnie z umową o powierzenie grantu (pozycja w Zestawieniu rzeczowo - finansowym we wniosku o powierzenie grantu) Data zapłaty przez Grantobiorcę wykonawcy zadania (dd-mm-rr) Sposób zapłaty (G/P) przez Grantobiorcę Wartość kosztów kwalifikowalnych 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 RAZEM: 5

F. ZESTAWIENIE RZECZOWO-FINANSOWE Odchylenia Wyszczególnienie elementów zadania Kwoty wg umowy (zł) Kwoty wg rozliczenia (zł) Jedn. Ilość wg Ilość wg kosztów Lp. (zgodnie z pozycjami zawartymi w miary umowy rozliczenia Kwota ogółem Kwota kosztów Kwota ogółem Kwota kosztów kwalifikowalnych umowie) (w zł) kwalifikowalnych (w zł) kwalifikowalnych (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I. Koszty określone w 17 ust. 1 pkt 1-5 oraz 7-9 rozporządzenia Ministra Rolnictwa Rozwoju Wsi z dnia 24.09.2015 r. z wyłączeniem kosztów ogólnych: 3.... SUMA I II. Koszty ogólne:... SUMA II III. Osobowy wkład własny w realizację zadania:... SUMA III IV. Inne koszty (niekwalifikowalne):... SUMA IV SUMA KOSZTÓW ZADANIA 6

G. ZAŁĄCZNIKI ZAŁĄCZNIKI Wniosek w postaci elektronicznego zapisanego na elektronicznym nośniku danych TAK NIE Lp. Nazwa załącznika Liczba TAK ND Sprawozdanie z realizacji zdania/grantu - oryginał 3. Faktury lub dokumenty o równoważnej wartości dowodowej (w tym umowy o dzieło, zlecenia i inne umowy cywilnoprawne) - kopia Dowody zapłaty (np. wyciąg z rachunku bankowego zawierający informację o płatnościach dokonywanych przez Grantobiorcę, polecenie przelewu lub dokumenty potwierdzające rozliczenie bezgotówkowe) - kopia 4. Karta czasu pracy oraz usług świadczonych nieodpłatnie -oryginał 5. Dokumentacja zdjęciowa - dokument elektroniczny zapisany na elektronicznym nośniku danych 6. Listy obecności ze spotkań, szkoleń, warsztatów, itp. - kopia lub oryginał 7. 8. Dokumenty potwierdzające realizację zadania typu: plakaty, zaproszenia, program zadania, materiały szkoleniowe, artykuły w prasie i innych środkach przekazu, itp. - kopia lub oryginał Egzemplarze wytworzonych materiałów informacyjno - promocyjnych (np. publikacje, foldery, ulotki, nagrania audiowizualne, itp.) - oryginał Inne załączniki dotyczące zadania:.. RAZEM: 7

H. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA GRANTOBIORCY Oświadczam/y, iż: a) znane mi/nam są zasady przyznawania i wypłaty pomocy w ramach grantu określone w przepisach: rozporządzenia (Dz. U. 2015, poz. 1570 z późn. zm.), procedury wyboru i oceny grantobiorców, a także umowy o powierzenie grantu. b) nie wykonuję/wykonujemy działalności gospodarczej (w tym działalności zwolnionej spod rygorów ustawy o swobodzie o działalności gospodarczej) wyjątek stanowi Grantobiorca, który zgodnie ze swoim statutem w ramach swojej struktury organizacyjnej powołał jednostki organizacyjne, takie jak sekcje lub koła (może on wykonywać działalność gospodarczą, jeżeli realizacja zadania, na które jest udzielany grant, nie jest związana z przedmiotem tej działalności, ale jest związana z przedmiotem działalności danej jednostki organizacyjnej); c) zadanie objęte grantem nie jest finansowane z innych środków publicznych z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w 4 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia (Dz. U. 2015, poz. 1570 z późn. zm.); d) nie podlegam/y wykluczeniu z możliwości uzyskania wsparcia na podstawie art. 35 ust. 5 oraz ust. 6 rozporządzenia nr 640/2014 z dnia 11 marca 2014 r. uzupełniającego rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1306/2013 w odniesieniu do zintegrowanego systemu zarządzania i kontroli oraz warunków odmowy lub wycofania płatności oraz do kar administracyjnych mających zastosowanie do płatności bezpośrednich, wsparcia rozwoju obszarów wiejskich oraz zasady wzajemnej zgodności; e) nie podlegam/y zakazowi dostępu do środków publicznych, o którym mowa w art. 5 ust.3 pkt 4 ustawy z dnia 27.08.2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. 2013, poz. 885 z późn. zm.), na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu; f) informacje zawarte we wniosku o rozliczenie grantu oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, znane mi/nam są skutki odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 1 ustawy z dnia 6.06.1997 r. Kodeks karny (Dz.U. 1997, Nr 88, poz. 553 z późn. zm.); g) wyrażam/y zgodę na przetwarzane moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016, poz. 922) i przyjmuję/my do wiadomości, że: zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez LGD, która dokonuje wyboru zadania do finansowania, Samorząd Województwa Podkarpackiego w związku z weryfikacją przeprowadzonego naboru wniosków o powierzenie grantów; mam prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania; dane Grantobiorcy mogą być przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Unii Europejskiej i państw członkowskich dla zabezpieczenia interesów finansowych Unii; 5. Zobowiązuję/Zobowiązujemy się do: a) umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli wszelkich elementów związanych z realizowanym zadaniem do dnia w którym upłynie 5 lat od dnia przekazania płatności końcowej, w szczególności kontroli na miejscu realizacji zadania i kontroli dokumentów; b) prowadzenia oddzielnego systemu rachunkowości albo korzystania z odpowiedniego kodu rachunkowego dla wszystkich transakcji związanych z zadaniem, zgodnie. z art. 66 ust. 1 lit. c pkt (i) rozporządzenia 1305/2013. Obowiązek ten będzie realizowany w ramach prowadzonych ksiąg rachunkowych albo przez prowadzenie zestawienia faktur lub równoważnych dokumentów księgowych, gdy na podstawie odrębnych przepisów nie ma obowiązku prowadzenia ksiąg rachunkowych; c) stosowania Księgi wizualizacji znaku Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014-2020....... Miejscowość i data (dzień-miesiąc-rok) podpis osoby reprezentującej podmiot ubiegający sie o powierzenie grantu/ pełnomocnika 8