Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w J A W O R Z N I E 43-600 Jaworzno, ul. Północna 9b woj. śląskie Wpłynęło dnia......................... (podpis osoby przyjmującej wniosek) NR SPRAWY: DSR.5211........................... (data i podpis osoby rejestrującej wniosek) WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania zasiłku pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku 2. Pola wyboru zaznaczaj znakiem X. Część I. 1. Dane osoby składającej wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna, zwanej dalej wnioskodawcą. Imię: Nazwisko: Data urodzenia: Numer PESEL 1) Stan cywilny 2) : Obywatelstwo: Płeć: kobieta mężczyzna Adres miejsca zamieszkania: (wpisz: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu, nr mieszkania) Telefon (numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku) Adres e-mail (podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną): 2. Wnoszę o przyznanie zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad: Imię: Nazwisko: Data urodzenia: Numer PESEL 1) Stan cywilny 2) : Obywatelstwo: Adres miejsca zamieszkania: (wpisz: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu, nr mieszkania) Płeć: kobieta mężczyzna Telefon (numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku) 1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, podaj numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość. 2) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem), wdowa, wdowiec. Część II. OŚWIADCZENIA I POUCZENIE 1. Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna. Oświadczam, że: a) powyższe dane są prawdziwe, b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna, c) nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, d) nie mam ustalonego prawa do: emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego, e) nie mam ustalonego prawa do: świadczenia pielęgnacyjnego i specjalnego zasiłku opiekuńczego, osoba wymagająca opieki: a) nie pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, 1
b) nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej, - osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem, - na osobę wymagająca opieki innej osobie nie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego, - nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (zgodnie z art.3 pkt 22 ustawy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej), - na osobę wymagającą opieki członek rodziny nie jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. - nie przebywam ani członek mojej rodziny nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej 1) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego 2 ), - przebywam lub członek mojej rodziny przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej 1) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego 2) (w przypadku zaznaczenia o przebywaniu poza granicami kraju wypełnij sekcję DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ): 1) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. 2) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii. DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ Podaj: imię, nazwisko, numer PESEL, kraj przebywania członka/członków rodziny za granicą wraz z adresem zamieszkania poza granicami RP, nazwę i adres pracodawcy lub miejsce prowadzenia działalności gospodarczej poza granicami RP:................ Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. POUCZENIE - przeczytaj treść poniższego pouczenia....... Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2012r., poz. 1548 oraz z 2013r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013r. Zasiłek dla opiekuna przysługuje jeżeli: 1) za okresy od dnia 1 lipca 2013r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012r. 2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012r. 3) za okresy, o których mowa w pkt. 1, zasiłek dla opiekuna przysługuje wraz z odsetkami ustalonymi w wysokości odsetek ustawowych, określonej przepisami prawa cywilnego. Odsetki przysługują do dnia wejścia w życie ustawy. Zasiłek dla opiekuna przysługuje: 1) matce albo ojcu, 2) innym osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.U. z 2012r., poz. 788) ciąży obowiązek alimentacyjny z wyjątkiem osób o znacznym stopniu niepełnosprawności, 3) opiekunowi faktycznemu dziecka jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, albo osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności. Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie innej niż spokrewniona w pierwszym stopniu, na której ciąży obowiązek alimentacyjny w przypadku, gdy nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu, albo gdy osoba ta nie jest w stanie sprawować opieki, o której mowa powyżej (art.17 ust.1a ustawy o świadczeniach rodzinnych). 2
Zasiłek dla opiekuna nie przysługuje, jeżeli: 1) osoba sprawująca opiekę: a) ma ustalone prawo do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej), renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, b) ma ustalone prawo do świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego zasiłku opiekuńczego na inną osobę w rodzinie lub poza rodziną, c) jest zatrudniona lub wykonuje inną pracę zarobkową (zgodnie z art. 3 pkt 22 ustawy, zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej), 2) osoba wymagająca opieki: a) pozostaje w związku małżeńskim, chyba że małązonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej; 3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem, 4) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. Zasiłek dla opiekuna nie przysługuje za okresy, w których: 1) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego, lub 2) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego. W przypadku zbiegu uprawnień do następujących świadczeń: 1) świadczenia rodzicielskiego lub 2) świadczenia pielęgnacyjnego, lub 3) specjalnego zasiłku opiekuńczego, lub 4) dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, lub 5) zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów przysługuje jedno z tych świadczeń wybrane przez osobę uprawnioną także w przypadku gdy świadczenia te przysługują w związku z opieką nad różnymi osobami (art. 27 ust 5). W przypadku wystąpienia zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, wnioskodawca jest obowiązany niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie. Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)......... 2)............... Proszę o wypłatę zasiłku dla opiekuna na następujący numer rachunku: bankowego/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej: w banku/spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej * :... (podaj nazwę banku/spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej) * niepotrzebne skreślić...... 3
INFORMACJE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO I SPOŁECZNEGO 1. ja oraz członkowie mojej rodziny podlegamy obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu:............ 2. nie podlegam obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego tytułu oraz nie mam innego tytułu do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, wobec czego proszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mnie oraz następujące osoby: Lp. Imię i nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa w relacji do wnioskodawcy Czy pozostają z wnioskodawcą we wspólnym gospodarstwie domowym? Rodzaj i siedziba szkoły (wypełnić w przypadku dzieci powyżej 18 r. ż.) 1. wnioskodawca ------------------ ------------------ 2. 3. 4. 3. w podanych poniżej okresach byłam/em objęta/objęty ubezpieczeniem społecznym: Lp. Tytuł ubezpieczenia (np. zatrudnienie, prowadzenie działalności gospodarczej, pobieranie świadczeń z ZUS, PUP, itp) Okres podlegania ubezpieczeniu społecznemu (od... do...) 1. 2. 3. 4. 4. uzyskałam/łem....-letni okres ubezpieczenia społecznego (.....składkowego i....nieskładkowego) Dodatkowe informacje dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego i społecznego:............... Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....... INFORMACJA Dział Świadczeń Rodzinnych Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Jaworznie informuje, że na podstawie art. 110 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego, organ administracji publicznej, który wydał decyzję, jest nią związany od chwili jej doręczenia.......... 4
Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych W związku z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informuje się, że: Administratorem Państwa danych osobowych (dalej jako: Administrator") jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Jaworznie z siedzibą przy ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, NIP: 6320008213, REGON: 003451016, tel. (0-32) 618-18-40, fax (0-32) 618-18-41, strona internetowa: http://www.mops.jaworzno.pl, e-mail: mops@mops.jaworzno.pl. We wszelkich sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych przez Administratora można uzyskać informację, kontaktując się z Inspektorem Ochrony Danych za pośrednictwem poczty elektronicznej: kinga@informatics.jaworzno.pl oraz listownie i osobiście pod adresem siedziby Administratora. Dane są przetwarzane w celu realizacji usług świadczonych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Jaworznie. Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa. Podane przez Państwa dane są przetwarzane w zakresie minimalnym na podstawie aktualnych przepisów prawa. Powierzenie danych odbywa się każdorazowo na mocy zawieranych umów powierzenia. Konsekwencją niepodania przez Państwa danych osobowych będzie brak możliwości świadczenia przez Ośrodek usługi, o którą się Państwo staracie. Informujemy, iż mają Państwo prawo do: dostępu do treści swoich danych; sprostowania danych; usunięcia danych o ile przepisy prawa nie stanowią inaczej; ograniczenia przetwarzania danych; przenoszenia danych; cofnięcia zgody w dowolnym momencie, gdy przetwarzanie danych odbywa się, w oparciu o wyrażoną zgodę - z zastrzeżeniem, że wycofanie tej zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych ze względu na szczególną sytuację; wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku, gdy przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych............. ( data i podpis wnioskodawcy) Informacja dotycząca przesyłania informacji drogą SMS Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na przesyłanie informacji drogą SMS na numer telefonu komórkowego:...... o wydanych wobec mnie decyzjach przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Jaworznie. Zgoda jest dobrowolna i może zostać w każdej chwili wycofana z zachowaniem formy pisemnej. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Strona ma prawo dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania, usunięcia, sprzeciwu wobec ich przetwarzania, ograniczenia przetwarzania oraz ich przenoszenia. * niepotrzebne skreślić................ (data i podpis wnioskodawcy) 5