Wniosek złożono do PCPR w Makowie Mazowieckim w dniu: Numer sprawy: PCPR.ON.510.1.1..2017 WNIOSEK S o dofinansowa ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym CZĘŚĆ I WNIOSKU O DOFINANSOWANIE WYPEŁNIA PELNOLETNI WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentual wpisać dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedj rubryce wpisać: W załączeniu załącznik nr, czytel i jednoznacz przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Informacje dotyczące Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola: DANE PERSONALNE Imię/imiona... Nazwisko..... Data urodzenia.... r. PESEL Stan cywilny: wolny/a żonaty/zamężna Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA miejscowość... kod pocztowy -... (poczta) ulica... nr domu... nr lokalu... powiat... województwo... wieś miasto do 5 tysięcy mieszkańców inne miasto ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać jeśli jest inny niż adres zamieszkania) CECHY DOWODU OSOBISTEGO seria... numer... wydany w dniu... r. przez.......... ważny do dnia.... KONTAKT TELEFONICZNY nr tel. stacjonarnego... nr tel. komórkowego........ E-MAIL... ADRES KORESPONDECYJNY (należy wpisać jeśli jest inny niż adres zamieszkania) miejscowość... kod pocztowy -... (poczta) ulica... nr domu... nr lokalu... powiat... województwo... miejscowość... kod pocztowy -... (poczta) ulica... nr domu... nr lokalu... powiat... województwo... ŹRÓDŁO INFORMACJI O MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU media Realizator programu (PCPR) PFRON inne, jakie?
STRONA 2 STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (należy zaznaczyć jedną z możliwości zgod z posiadanym dokumentem) znaczny stopień pełnosprawności umiarkowany stopień pełnosprawności lekki stopień pełnosprawności całkowita zdolność do pracy i samodzielnej egzystencji lub całkowita zdolność do samodzielnej egzystencji całkowita zdolność do pracy częściowa zdolność do pracy I grupa inwalidzka II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka Orzecze ważne: okresowo do... r. bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI dysfunkcja obu kończyn górnych dysfunkcja obu kończyn dolnych dysfunkcja jednej kończyny górnej dysfunkcja jednej kończyny dolnej dysfunkcja narządu wzroku dysfunkcja narządu słuchu osoba widoma osoba głucha osoba głuchowidoma inne przyczyny pełnosprawności, jakie?. AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA zatrudniony/a zarejestrowany/a w PUP jako: osoba bezrobotna osoba poszukująca pracy i pozostająca w zatrudniu zatrudniony/a na czas: określony: od dnia... r. do dnia... r. określony: od dnia... r. stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy UWAGA! W przypadku rejestracji w Urzędzie Pracy, Wnioskodawca jest zobowiązany przedstawić zaświadcze potwierdzające zarejestrowa. Nazwa pracodawcy, adres miejsca wykonywania pracy oraz nr telefonu kontowego do pracodawcy działalność gospodarcza Nazwa oraz miejsce prowadzenia działalności..... Wpis do ewidencji działalności gospodarczej nr.... nr NIP działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności......... nr NIP nr REGON nr REGON ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe śred ogólne śred zawodowe policealne wyższe inne, jakie:..
STRONA 3 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca w ciągu ostatnich 3 (trzech) lat przed rokiem, w którym został złożony wniosek o dofinansowa, korzystał ze środków PFRON (w tym będących w dyspozycji PCPR)? (w przypadku braku miejsca należy skopiować str. 3 i wpisać pozostałe dane w pkt 2 tabela) Nazwa instytucji, programu i/lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc Przedmiot dofinansowania (na co udzielono dofinansowania) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez instytucję udzielającą pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowa: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: Jeżeli, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:..... Uwaga! Przez wymagalne zobowiązania należy rozumieć zobowiązania, których termin zapłaty minął, a które zostały ani przedawnione, ani umorzone. 3. Uzasad wniosku. Uzasad wniosku powinno wskazywać na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu. Należy wyjaśnić, czy otrzymane dofinansowa wpły, i w jaki sposób na zmjsze lub wyeliminowa barier ograniczających uczestnictwo Wnioskodawcy w życiu społecznym, zawodowym i/lub w dostępie do edukacji. Uzasad:......
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Moduł II Wnioskodawca pobiera naukę równocześ w ramach kilku poniżej wymienionych form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: TAK STRONA 4 NIE FORMA KSZTAŁCENIA NA POZIOMIE WYŻSZYM, KTÓRA MA ZOSTAĆ OBJĘTA DOFINANSOWANIEM jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe wyższe seminarium duchowne nauka w szkole policealnej nauka w kolegium studia doktoranckie przeprowadze przewodu doktorskiego (dotyczy osób będących uczestnikami studiów doktoranckich) inne, jakie... nauka na uczelni zagranicznej DANE SZKOŁY/UCZELNI, DO KTÓREJ AKTUALNIE UCZĘSZCZA WNIOSKODAWCA Pełna nazwa szkoły:.. I FORMA KSZTAŁCENIA Miejscowość:.. Ulica:.... Numer posesji/lokalu:.. Kod pocztowy:... Poczta:... Województwo:... Powiat:... Adres strony/witryny internetowej: Telefon kontowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:.. fax:.. Wydział:.. Kierunek nauki:. Rok nauki:... Semestr:...... Wnioskodawca pobiera naukę odpłat: Okres trwania nauki/studiów (ile semestrów):. Data rozpoczęcia nauki:.. Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym stacjonarnym Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: DANE SZKOŁY/UCZELNI, DO KTÓREJ AKTUALNIE UCZĘSZCZA WNIOSKODAWCA (wypełnić tylko jeśli dotyczy) Pełna nazwa szkoły:.. II FORMA KSZTAŁCENIA Miejscowość:.. Ulica:.... Numer posesji/lokalu:.. Kod pocztowy:... Poczta:... Województwo:... Powiat:... Adres strony/witryny internetowej: Telefon kontowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:.. fax:.. Wydział:.. Kierunek nauki:. Rok nauki:... Semestr:...... Wnioskodawca pobiera naukę odpłat: Okres trwania nauki/studiów (ile semestrów):. Data rozpoczęcia nauki:.. Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym stacjonarnym Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: DANE SZKOŁY/UCZELNI, W KTÓREJ WNIOSKODAWCA POBIERAŁ NAUKĘ UPRZEDNIO DOFINANSOWANĄ ZE ŚRODKÓW PFRON (wypełnić tylko jeśli dotyczy) Pełna nazwa szkoły:. Miejscowość:. Ulica:.... Numer posesji/lokalu:.. Kod pocztowy i poczta:... Województwo:. Powiat:.. Adres strony/witryny internetowej:. Numer telefonu:.. Wydział:. Kierunek nauki:. Ostatnio dofinansowany ze środków PFRON rok nauki:. Semestry objęte dofinansowam:..... Forma edukacji objęta dofinansowam Nauka odbywała się w systemie: stacjonarnym stacjonarnym
STRONA 5 INFORMACJE NIEZBĘDNE DO UDZIELENIA DOFINANSOWANIA Czy Wnioskodawca ponosi dodatkowe koszty z powodu barier w poruszaniu się lub barier w komunikowaniu się w szczególności z tytułu korzystania z pomocy tłumacza migowego lub asystenta osoby pełnosprawnej? (jeśli, proszę udokumentować) Czy Wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania? Czy Wnioskodawca posiada aktualną (ważną) Kartę Dużej Rodziny? W ramach ilu semestrów/półroczy różnych form kształcenia na poziomie wyższym, Wnioskodawca dotychczas otrzymał dofinansowa ze środków PFRON, w tym że w ramach programów PFRON: Student i Student II? Liczba semestrów/półroczy Czy Wnioskodawca powtarza lub powtarzał semestr, półrocze lub rok szkolny/akademicki uprzednio objęty dofinansowam ze środków PFRON? Jeśli, to wskazać z jakiego powodu........ semestr półrocze rok szkolny/akademicki. jeden raz dwa razy trzy razy 5. Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze): Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne formy/kierunki Koszt ogółem (w zł) Dofinansowa/ stypendium z innych źródeł niż PFRON* (w zł) Kwota wnioskowana pomjszona o udział własny o ile dotyczy ** (w zł) Opłata za naukę/czesne w ramach I formy/kierunku kształcenia Dodatek za przeprowadze przewodu doktorskiego dla osób, które są uczestnikami studiów doktoranckich (4000 zł) DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA ( 1000 zł) Ewentualne zwiększe dodatku w przypadku osób korzystających z pomocy tłumacza języka migowego lub asystenta osoby pełnosprawnej ( 700 zł) Ewentualne zwiększe dodatku w przypadku ponoszenia kosztów z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania ( 500 zł) Ewentualne zwiększe dodatku w przypadku posiadaczy aktualnej Karty Dużej Rodziny ( 300 zł) Ewentualne zwiększe dodatku w przypadku, gdy Wnioskodawca pobiera naukę jednocześ na dwóch (lub więcej) kierunkach nauki/studiów ( 300 zł) Opłata za naukę/czesne w ramach II formy/kierunku kształcenia RAZEM (I kierunek, dodatek, II kierunek): *tj. ze środków pochodzących z budżetu jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania **w przypadku: - zatrudnionych Wnioskodawców, którzy korzystają z pomocy w ramach jednej formy kształcenia na poziomie wyższym (na jednym kierunku), wymagany jest udział własny Wnioskodawcy wynoszący 15% wartości czesnego, - zatrudnionych Wnioskodawców, którzy jednocześ korzystają z pomocy w ramach więcej niż jedna forma kształcenia na poziomie wyższym wymagany jest udział własny Wnioskodawcy wynoszący 65% wartości czesnego warunek dotyczy drugiej i kolejnych form kształcenia na poziomie wyższym, z zastrzeżem, że z obowiązku wsienia udziału własnego zwolniony jest Wnioskodawca, gdy wysokość jego przeciętnego miesięcznego dochodu przekracza kwoty 583 zł (netto) na osobę.
STRONA 6 DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY LUB SZKOŁY/UCZELNI, NA KTÓRY ZOSTANĄ PRZEKAZANE ŚRODKI W PRZYPADKU POZYTYWNEGO ROZPATRZENIA WNIOSKU DANE RACHUNKU BANKOWEGO UCZELNI/SZKOŁY Numer rachunku bankowego:. Nazwa banku:...... Właściciel rachunku bankowego:... DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY Numer rachunku bankowego:... Nazwa banku:...... Właściciel rachunku bankowego:... Uwaga! Wnioskodawca musi być właścicielem ww. rachunku lub posiadać stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby (należy je okazać). 6. Oświadczam, że: 1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, a informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą - przyjmuję do wiadomości, że poda informacji zgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2) ubiegam się i będę w 2017 roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na tere innego samorządu powiatowego) - ubiegam się i będę się ubiegał, ubiegam się, 3) w ciągu ostatnich 3 (trzech ) lat byłem/am stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stro - byłem/am, byłem/am, 4) zapoznałem/am się z zasadami udzielenia pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, w tym zasadami ustalonymi przez Realizatora, które przyjmuję do wiadomości i stosowania, 5) przyjąłem/am do wiadomości, że tekst programu i procedury jego realizacji są dostępne pod adresem: www.pfron.org.pl oraz, że informacje dotyczące realizacji programu przez Powiat Makowski/PCPR w Makowie Maz. dostępne są pod adresem: bip.pcpr.powiat-makowski.pl, 6) przyjmuję do wiadomości, że złoże wniosku o dofinansowa gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnia warunków uczestnictwa określonych w programie że w dniu podpisania umowy, 7) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnia, uzupełnia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy złożyć/dokonać w termi 14 dni od daty otrzymania pisma z PCPR w Makowie Maz. oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania zosta odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 8) przyjmuję do wiadomości, że dofinansowaniu mogą podlegać wyłącz te koszty (części kosztów), które zostały sfinansowane z innych źródeł niż PFRON, 9) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekaza środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub na rachunek bankowy uczelni/szkoły, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury/rachunku, 10) posiadam środki na pokrycie udziału własnego w opłacie za czesne w okresie objętym dofinansowam (o ile dotyczy), w wysokości wynikającej z ustaleń programowych, 11) zobowiązuję się do bezzwłocznego powiadomienia w formie pisemnej Realizatora programu, tj. PCPR w Makowie Maz. o wszelkich zmianach dotyczących informacji zawartych w złożonym przeze m wniosku. Wnioskodawca mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może że podpisać się inna osoba, z tym, że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczem, że podpis jego został złożony na życze mogącego pisać, lecz mogącego czytać...., dnia.../.../2017 r.... miejscowość podpis Wnioskodawcy
STRONA 7 CZĘŚĆ II WNIOSKU O DOFINANSOWANIE WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU 1. Załączniki wymagane do wniosku oraz dodatkowe złożone przez Wnioskodawcę: Nazwa załącznika 1 Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu pełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego) WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnia/ uwagi 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Oświadcze o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) Oświadcze/a o wyrażeniu zgody na przetwarza danych osobowych (sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane Realizatorowi programu Kserokopia oświadczenia woli mocodawcy upoważniająca osobę do dokonywania w jego imieniu czynności prawnych określonych w pełnomocnictwie w przypadku wniosku dotyczącego osoby pełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny o ile dotyczy Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowa nauki (sporządzony według wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku), a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. UWAGA! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowa na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w załączniku nr 3 do wniosku dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument według wzoru obowiązującego w szkole. W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowa na staż, a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, że dokument potwierdzający odbywa tego stażu W przypadku ubiegania się Wnioskodawcy o zwrot posionych kosztów opłaty za naukę (refundację) faktura VAT lub rachunek potwierdzający wysokość posionych opłat za naukę, bądź zaświadcze wystawione przez właściwą jednostkę szkoły (gdy wystawie faktury VAT jest możliwe) W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudni wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację dotyczącą rodzaju i okresu zatrudnia (lub kserokopia umowy o pracę) oraz czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowa na pokrycie kosztów nauki (jeśli, w jakiej wysokości) W przypadku Wnioskodawców, którzy są zarejestrowani w Powiatowym Urzędzie Pracy, zaświadcze potwierdzające rejestrację w ww. Urzędzie Kserokopia Karty Dużej Rodziny w przypadku Wnioskodawców, którzy posiadają ważną Kartę Dużej Rodziny 11 Inne załączniki (należy wymienić) 12 13 14
2. Udokumentowa czynności podejmowanych przez Realizatora: STRONA 8 Deklaracja bezstronności: Oświadczam, że: 1) pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz jestem związany/a z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) jestem i w ciągu ostatnich 3 lat byłem/am właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) jestem i w ciągu ostatnich 3 lat byłem/am zatrudniony/a w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło u Wnioskodawcy, 4) pozostaję z Wnioskodawcą w im stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuje się do: 1) ochrony danych osobowych przekazanych przez Wnioskodawcę, 2) spełniania swojej funkcji zgod z prawem i obowiązującymi procedurami, sumie, spraw, dokład i bezstron, 3) zwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, 4) zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistje zdarze wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data, pieczątki i podpisy pracownika/ów oceniających wniosek merytorycz Data i czytelne podpisy eksperta/ów (o ile dotyczy) Data, pieczątki i podpisy pracownika/ów przygotowujących umowę, jak też pracowników obecnych przy podpisywaniu umowy (sprawdzających wymagane dokumenty zbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania) Warunki weryfikacji formalnej do spełnia WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe) Uwagi: PONOWNA WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Warunki weryfikacji formalnej spełnione Uwagi: (zaznaczyć właściwe) 1 Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania 2 Wnioskodawca dotrzymał terminu złożenia wniosku 3 Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie 4 Wnioskodawca posiada środki na wsie udziału własnego (o ile dotyczy) dotyczy 5 Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone według właściwych wzorów (o ile dotyczy) 6 Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony popraw we wszystkich rubrykach (wniosek i załączniki) 7 Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy Data weryfikacji wniosku. 2017 r.. 2017 r. Decyzja w sprawie oceny formalnej pozytywna negatywna pozytywna negatywna dotyczy Data, pieczątka imienna oraz podpis pracownika Realizatora programu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku Data, pieczątka imienna oraz podpis pracownika Realizatora programu dokonującego ponownej weryfikacji formalnej wniosku Data, pieczątka imienna oraz podpis Dyrektora PCPR w Makowie Maz. Data, pieczątka imienna oraz podpis Dyrektora PCPR w Makowie Maz. Uwagi, w przypadku negatywnej ponownej weryfikacji formalnej:.........
STRONA 9 DECYZJA W SPRAWIE PRZYZNANIA DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH MODUŁU II POZYTYWNA Deklaracja bezstronności: NEGATYWNA Oświadczam, że: 1) pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz jestem związany/a z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) jestem i w ciągu ostatnich 3 lat byłem/am właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) jestem i w ciągu ostatnich 3 lat byłem/am zatrudniony/a w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło u Wnioskodawcy, 4) pozostaję z Wnioskodawcą w im stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuje się do: 1) ochrony danych osobowych przekazanych przez Wnioskodawcę, 2) spełniania swojej funkcji zgod z prawem i obowiązującymi procedurami, sumie, spraw, dokład i bezstron, 3) zwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, 4) zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistje zdarze wskazane w pkt 1-4. PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł): I forma kształcenia II forma kształcenia Koszty opłaty za naukę (czesne) lub dodatek na uiszcze opłaty za przeprowadze przewodu doktorskiego w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a są uczestnikami studiów doktoranckich.... zł. Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia.... zł Koszty opłaty za naukę (czesne) lub dodatek na uiszcze opłaty za przeprowadze przewodu doktorskiego w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a są uczestnikami studiów doktoranckich.... zł UZASADNIENIE W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:........... data.. podpis osoby podejmującej decyzję Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty zbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania. pieczątka imienna pracownika Realizatora programu przygotowującego umowę pieczątka imienna Dyrektora PCPR w Makowie Maz.... data.. podpis.. data... podpis