Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym DANE PERSONALNE. PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty

Transkrypt

1 W niosek złożono w... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowa ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentual wpisać dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedj rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytel i jednoznacz przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE Imię...Nazwisko... data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... ważny do. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): ADRES ZAMELDOWANIA Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo... Kont telefoniczny: nr kier......nr telefonu... nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... RODZAJ GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY samodzielne (osoba samotna) wspólne Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu - firma handlowa - media - Realizator programu - PFRON - inne, jakie: Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz Powiatowe Centrum Pom ocy Rodzi w Gliwicach ul. Zygm unta Starego 17, Gliwice,

2 S t r o n a 2 STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita zdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita zdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita zdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa zdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzecze dot. pełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA zatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas określony inny, jaki:... Nazwa pracodawcy:... Adres miejsca pracy:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę... Telefon kontowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnia: umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka: STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE dotyczy 2. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: Jeżeli, proszę podać rodzaj i wysokość wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiąza należy rozumieć zobowiąza, którego termin zapłaty upłynął Powiatowe Centrum Pom ocy Rodzi w Gliwicach ul. Zygm unta Starego 17, Gliwice,

3 Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub OPS? ( z wyłączem pomocy w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym) S t r o n a 3 Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy Razem uzyskane dofinansowa: Oświadczam, że uzyskałem/łam pomoc w ramach. semestrów/półroczy różnych form kształcenia na poziomie wyższym (w tym w ramach programów STUDENT kształce ustawiczne osób pełnosprawnych, STUDENT II kształce ustawiczne osób pełnosprawnych, pilotażowy program AKTYWNY SAMORZĄD ) Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON z pomocy w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym (w tym w ramach programów: Student, Student II, pilotażowy program Aktywny Samorząd)? WYKAZAĆ WSZYSTKIE! LP nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc Przedmiot dofinansowania (który semestr) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy Razem uzyskane dofinansowa: Powiatowe Centrum Pom ocy Rodzi w Gliwicach ul. Zygm unta Starego 17, Gliwice,

4 4. SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA S t r o n a 4 Wnioskodawca pobiera naukę równocześ w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: TAK NIE Jeśli TAK, poniższą Tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddziel. Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie nijszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej przeprowadze przewodu doktorskiego (dot. osób, będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole...(ile semestrów) Data rozpoczęcia nauki/studiów... Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym stacjonarnym dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: Pełna nazwa szkoły:... Miejscowość Ulica Nr posesji Kod poczto w y Powiat Wo jewództw o Nr telefonu a dres Wnioskodawca pobiera Wydział Kierunek nauki Rok nauki Semestr nauki naukę odpłat: Kierunek zamawiany w ramach rządowego programu kierunków zamawianych (lista Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego) UZASADNIENIE WNIOSKU (wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu).. 5. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA (NA PÓŁROCZE) Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Koszt Dofinansowa (stypendium) z innych niż PFRON źródeł* Wysokość udziału własnego wnioskodawcy*** Kwota wnioskowana Opłata za naukę (czesne):...** Opłata za naukę (czesne):...** Opłata za przeprowadze przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a są uczestnikami studiów doktoranckich DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA Razem * tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania ** należy wpisać kierunek studiów/nauki *** w przypadku Wnioskodawcy zatrudnionego 15%, w przypadku więcej niż jedna forma kształcenia na poziomie wyższym : 65% - w przypadku Wnioskodawcy zatrudnionego, 50% - w przypadku Wnioskodawcy zatrudnionego Powiatowe Centrum Pom ocy Rodzi w Gliwicach ul. Zygm unta Starego 17, Gliwice,

5 6. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE S t r o n a 5 DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY* (lub uczelni, gdy dotyczy opłat za przeprowadze przewodu doktorskiego przez osobę, która jest uczestnikiem studiów doktoranckich) na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku... numer rachunku bankowego... (dopuszcza się uzupeł tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) nazwa banku... * lub należy wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby Dodatkowe utrudnia bariery w poruszaniu się (porusza się na wózku inwalidzkim lub wykazywa znacznych utrudń w poruszaniu się) bariery w komunikowaniu się w szczególności z tytułu pomocy tłumacza migowego lub asystenta osoby pełnosprawnej Posiada aktualnej (ważnej) Karty Dużej Rodziny. Oświadczam, że: 1. ubiegam się i będę w danym roku ubiegała(ł) się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na tere innego samorządu terytorialnego) 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że poda informacji zgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: a że: 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złoże nijszego wniosku o dofinansowa gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnia warunków uczestnictwa określonych w programie że w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnia, uzupełnia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć zwłocz, w termi wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania zosta odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stro: -, 7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przela środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy uczelni/szkoły, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. Wnioskodawca mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może że podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczem, że podpis został złożony na życze mogącego pisać, lecz mogącego czytać.... dnia... /... /20... r.... podpis Wnioskodawcy 7. ZAŁĄCZNIKI: WYMAGANE DO WNIOSKU ORAZ DODATKOWE (WIERSZE 7-10) Nazwa załącznika 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu pełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego) Oświadcze o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarza danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowa nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowa na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w załączniku nr 4 do wniosku dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole. W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowa na staż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, że dokument potwierdzający odbywa tego stażu W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudni wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowa na pokrycie kosztów nauki (jeżeli to w jakiej wysokości). 7. Faktura pro- forma, rachunek, faktura lub dokument potwierdzający wysokość czesnego 8. Inne załączniki dołączone do wniosku (należy wymienić): WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnia /uwagi Powiatowe Centrum Pom ocy Rodzi w Gliwicach ul. Zygm unta Starego 17, Gliwice,

6 CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr:... WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU S t r o n a 6 Lp. 1 Warunki weryfikacji formalnej: Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe): Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania Wnioskodawca dotrzymał terminu na złoże wniosku - - Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny 3 z zasadami wskazanymi w programie - - Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone 5 wg właściwych wzorów (o ile dotyczy) - - Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony 6 popraw we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosek i załączniki) Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy - - UWAGI Data weryfikacji formalnej wniosku:.../.../ r. Wniosek kompletny w dniu przyjęcia - - Wniosek uzupełniony we wskazanym termi w zakresie: Data ponownej weryfikacji formalnej (o ile dotyczy).../.../ r. Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna negatywna Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) jestem i w ciągu ostatnich 3 lat byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) jestem i w ciągu ostatnich 3 lat byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) pozostaję z Wnioskodawcą w im stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgod z prawem i obowiązującymi procedurami, sumien, spraw, dokład i bezstron, - zwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistje zdarze wskazane w pkt 1-4. p ieczątka im ienna p racownika Realizatora program u d o k o nującego weryfikacji fo rm a lnej wniosku Powiatowe Centrum Pom ocy Rodzi w Gliwicach ul. Zygm unta Starego 17, Gliwice,

7 Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON:.../.../20... r. S t r o n a 7 DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON pozytywna: negatywna: Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) jestem i w ciągu ostatnich 3 lat byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) jestem i w ciągu ostatnich 3 lat byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) pozostaję z Wnioskodawcą w im stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgod z prawem i obowiązującymi procedurami, sumien, spraw, dokład i bezstron, - zwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistje zdarze wskazane w pkt 1-4. PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI : w ramach Modułu II Koszty opłaty za naukę (czesne) lub dodatek na uiszcze opłaty za przeprowadze przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a są uczestnikami studiów doktoranckich: Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia:... zł... zł UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ: Data, r podpisy osób podejmujących decyzję Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty zbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania pieczątki imienne pracowników Realizatora programu przygotowujących umowę pieczątka im ienna Dyrektora pieczątki imienne pracowników Realizatora programu podpisujących umowę Powiatowe Centrum Pom ocy Rodzi w Gliwicach ul. Zygm unta Starego 17, Gliwice,