Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r.

Podobne dokumenty
WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

Wójt Gminy Nowe Miasto

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska Starachowice

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

b) adres zamieszkania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. telefon kontaktowy c) adres realizacji zadania: numer ewid. działki.obręb..

Burmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

Wójt Gminy Pielgrzymka

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K

Burmistrz Miasta Pionki

8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,

Charakter prac związanych z usunięciem azbestu: demontaż płyt dachowych / transport odpadów / utylizacja odpadów *

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Murów

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

Prezydent Miasta Mielca

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.

W N I O S E K. Wnioskodawca

... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy

Wniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest

a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:...

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

Wniosek. osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej. osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową

Regulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka

Wójt Gminy Murów ul. Dworcowa Murów

Zgłoszenie lokalizacji

WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych z terenu miasta Koszalina w 2016 roku

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

Wójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej Stare Pole 1. Wnioskodawca :... ( imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) ...

Zarządzenie nr OA r. Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016 r.

WNIOSEK o dofinansowanie na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miejskiej Koło

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest*

Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

... Oswiadczam, ze wszystkie dane zawarte w powyzszym wniosku wypelnilem(am) zgodnie z prawda.

Wójt Gminy Osielsko ul. Szosa Gdańska 55A Osielsko W N I O S E K

... (adres posesji, nr ew. działki) (mieszkalny/gospodarczy/inny) (płyty azbestowo- cementowe płaskie/ płyty azbestowo-cementowe faliste /inne)

wniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data 1.Wnioskodawca:...

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice

ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 6 listopada 2012 r.

1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, nr domu) numer telefonu:...

2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA

UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.

Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Infrastruktury i Rozwoju Urzędu Miasta Jawora. 3

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

Zarządzenie Nr 640/2016 Wójta Gminy Lubin z dnia 04 kwietnia 2016 r.

7 Zatwierdzony Regulamin obowiązuje od dnia wydania Zarządzenia Wójta Gminy Mściwojów.

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA USUWANIE AZBESTU Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH NA TERENIE GMINY SZYDŁOWIEC

ZARZĄDZENIE NR WG/16/2017 WÓJTA GMINY WICKO. z dnia 9 marca 2017 r.

Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE

Wniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest

ZARZĄDZENIE NR 15/2016 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA. z dnia 2 lutego 2016 r.

Regulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu

Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest

Zarządzenie nr 23/2017 Burmistrza Miasta Lęborka z dnia r.

WNIOSEK. 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię... Nazwisko Imię i Nazwisko współwłaściciela/i budynku/działki...

Wójt Gminy Będzino. ... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy / Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy. /nr telefonu/

... Adres zamieszkania:... Dane kontaktowe (nr telefonu):... Adres działki na której znajdują się wyroby zawierające azbest:...

Zarządzenie nr W -7/2012 Wójta Gminy Nowa Wieś Lęborska z dnia 27 lutego 2012 roku

Niniejszym deklaruję chęć usunięcia odpadów zawierających azbest oraz uzyskanie dofinansowania na ten cel.

Informacja dla właścicieli obiektów budowlanych zawierających wyroby azbestowe nie prowadzących działalności gospodarczej

Urząd Gminy Sierakowice, Sierakowice, ul. Lęborska 30

WNIOSEK. o dofinansowanie kosztów usuwania wyrobów zawierający azbest, pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Lubsko.

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

UCHWAŁA NR XLI/228/14 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 28 marca 2014 r.

Wnioskodawca. Imię i nazwisko współwłaściciela:... Adres zamieszkania:... Dane o zadaniu

Zarządzenie Nr Or Wójta Gminy Dąbrówno z dnia 27 stycznia 2016r.

Zarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r.

Wnioskodawca. Imię i nazwisko współwłaściciela:... Adres zamieszkania:... Dane o zadaniu

PROGRAMU USUWANIA AZBESTU I WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU MIASTA KOŚCIERZYNA NA LATA

Załącznik do Uchwały Nr XXIII/113/2016

Gdańsk, dnia czwartek, 23 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/187/2017 RADY GMINY GARDEJA. z dnia 25 października 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO. Rzeszów, dnia 12 czerwca 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/260/2012 RADY MIEJSKIEJ W BOGUCHWALE

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Załącznik do Uchwały Nr XXXII/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009r.

UCHWAŁA NR X/37/2015 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 maja 2015 r.

UCHWAŁA Nr 392/2009 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 25 lutego 2009 r.

Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Gminy Kozienice. Traci moc uchwała Nr XVII/222/2008 Rady Miejskiej w Kozienicach z dnia 7 lutego 2008r.

1. Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o dotację:

1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c) adres zamieszkania: ulica nr domu. nr mieszkania...

2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub nazwa i adres: ...

Transkrypt:

Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r. w sprawie zatwierdzenia regulaminu udzielenia dofinansowania na realizację zadania pn.:,,usuwanie i unieszkodliwienie wyrobów zawierających azbest z budynków i posesji zlokalizowanych na terenie gminy Masłów w ramach,,programu usuwania odpadów zawierających azbest z terenu Gminy Masłów na lata 2013-2032 Na podstawie art. 30 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym(t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 446 z późn. zm.), Uchwały Nr XLI/321/2013 Rady Gminy w Masłowie z dnia 28 listopada 2013 roku w sprawie przyjęcia,,programu usuwania odpadów zawierających azbest z terenu Gminy Masłów na lata 2013-2032, zarządzam, co następuje: 1. Zatwierdzam Regulamin udzielania dofinansowania na realizacje zadania pn.:,,usuwanie i unieszkodliwienie wyrobów zawierających z budynków i posesji zlokalizowanych na terenie gminy Masłów, w ramach,,programu usuwania odpadów zawierających azbest z terenu Gminy Masłów na lata 2013-2032 w brzmieniu określonym w załączniku do niniejszego Zarządzenia. 2. Uchylam w całości zarządzenie Nr 8/2016 Wójta Gminy Masłów z dnia 14 stycznia 2016r. w sprawie przyjęcia Regulaminu udzielania dofinansowania na realizację zadania pn.:,,usuwanie i unieszkodliwienie wyrobów zawierających azbest z budynków i posesji zlokalizowanych na terenie gminy Masłów w ramach,,programu usuwania odpadów zawierających azbest z terenu Gminy Masłów na lata 2013-2032 Wykonanie zarządzenia powierza się Referatowi Rolnictwa Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. 3. 4.

REGULAMIN Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 15/2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r. udzielania dofinansowania na realizacje zadania pn.:,,usuwanie i unieszkodliwienie wyrobów zawierających z budynków i posesji zlokalizowanych na terenie gminy Masłów, w ramach,,programu usuwania odpadów zawierających azbest z terenu Gminy Masłów na lata 2013-2032 1. 1. Regulamin określa zasady udzielania osobom fizycznym, nie będącym przedsiębiorcami, dofinansowania na realizację przedsięwzięć, polegających na pokryciu kosztów związanych z usuwaniem i unieszkodliwieniem wyrobów zawierających azbest obejmujących: a) demontaż pokrycia dachowego, zabezpieczenie, transport i unieszkodliwienie powstałych odpadów zawierających azbest, pochodzących z budynków mieszkalnych, gospodarczych, garażowych lub innych obiektów z terenu Gminy Masłów, które są wykorzystywane na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej. b) zabezpieczenie, transport i unieszkodliwienie odpadów zawierających azbest, złożonych na posesjach zlokalizowanych na terenie Gminy Masłów. Pochodzących z demontażu we własnym zakresie pokryć dachowych. 2. O dofinansowanie ubiegać się mogą: osoby fizyczne, wspólnoty mieszkaniowe, jednostki samorządu terytorialnego, jednostki sektora finansów publicznych będące gminnymi osobami prawnymi, mające tytuł prawny do nieruchomości zlokalizowanej na terenie Gminy Masłów, nie prowadzące na tej nieruchomości działalności gospodarczej. 2. 1. Dofinansowanie nie obejmuje podmiotów wymienionych w 1 ust. 2, które we własnym zakresie zdemontowały i przekazały do utylizacji odpadów zawierających azbest. 2. Dofinansowanie nie obejmuje wykonania dokumentacji technicznej dla budynków w których konieczne jest naruszenie elementów konstrukcyjnych dachu tj. przebudowa dachu, podniesienie budynku. 3. Dofinansowanie nie pokrywa kosztów związanych z zakupem i montażem nowych pokryć dachowych ani kosztów wymiany elementów konstrukcyjnych dachu. 3. 1. Dofinansowanie będzie udzielane w formie bezgotówkowej, tj. poprzez sfinansowanie przez Gminę Masłów prac związanych z realizacją przedsięwzięć określonych w 1 ust. 1. 2. Sfinansowanie prac, o których mowa w ust. 1 polega na zleceniu przez Gminę Masłów ich wykonania podmiotom posiadającym stosowne zezwolenia związane z usuwaniem azbestu. 3. Dofinansowanie może być udzielone ze środków pozyskanych przez Gminę z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki wodnej w Kielcach oraz budżetu Gminy Masłów. 4. Wielkość przyznanego dofinansowania może wynosić 100% kosztów kwalifikowanych obejmujących koszty związane z realizacją przedsięwzięć określonych w 1 ust. 1. 4. 1. Warunkiem koniecznym ubiegania się dofinansowanie prac określonych w 1 ust. 1 jest złożenie w Urzędzie Gminy w Masłowie kompletnego wniosku na obowiązującym formularzu stanowiącym - załączniki nr 1 do niniejszego regulaminu. 2. Termin naboru wniosków ustala się do 31 marca danego roku kalendarzowego. 3. Druki wniosków o przyznanie dofinansowania dostępne są w Urzędzie Gminy Masłów, pokój nr 1A oraz na stronie internetowej www.maslow.biuletyn.net. 4. Do wniosku o udzielenie dofinansowania należy dołączyć:

a) informacji o wyrobach zawierających azbest, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz. U. z 2011 Nr 8 poz.31) załącznik nr 2 do regulaminu, b) ocenę stanu możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 5 sierpnia 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz.U. z 2010 r. nr 162 poz. 1089) ) załącznik nr 3 do regulaminu, c) oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością. W przypadku nieruchomości, do której tytuł prawny posiada kilka osób, należy dołączyć zgodę współwłaścicieli załącznik nr 4 do regulaminu, d) oświadczenie, że nieruchomość nie jest wykorzystywana na cele działalności gospodarczej załącznik nr 5 do regulaminu. 5. Wnioskodawca może zostać wezwany do uzupełnienia wniosku lub złożenia wyjaśnień na etapie kwalifikacji wniosku. W przypadku nie dokonania ww. czynności w terminie 14 dni od dnia powiadomienia, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. 6. Wnioski złożone po terminie, będą rozpatrywane w danym roku jedynie w przypadku gdy Gmina Masłów będzie dysponowała nie wykorzystanymi w całości środkami finansowymi przeznaczonymi na ten cel. 7. Na podstawie zakwalifikowanych wniosków sporządzony zostanie wykaz nieruchomości, który będzie stanowił załącznik do wniosku o dotację na unieszkodliwienie materiałów zawierających azbest ze środków WFOŚiGW w Kielcach. 5. Wnioskodawca przed przystąpieniem do wymiany pokrycia dachowego jest obowiązany do złożenia w urzędzie gminy, kopii potwierdzenia zgłoszenia w wydziale Budownictwa Starostwo Powiatowego w Kielcach, ul. Wrzosowa 44, 25-211 Kielce, zamiaru usunięcia wyrobów zawierających azbest z budynku, dokonanego na 30 dni przed planowanym rozpoczęciem robót lub kopii pozwolenia na budowę (wymaganego w przypadku rozbiórki budynku bądź zmiany wyglądu obiektu). 6. 1. Prace związane z usunięciem i unieszkodliwieniem odpadów będą wykonywane przez uprawniony podmiot, wyłoniony przez Gminę, w wyniku przeprowadzonego zamówienia publicznego, na podstawie umowy. 2. Koszt wykonania usługi wyliczony będzie na podstawie ilości usuniętego wyrobu i odpadu zawierającego azbest z danej posesji, potwierdzonej w karcie przekazania odpadu na składowisko, przedłożonej przez wykonawcę usługi, o której mowa ust.1 3. Wykonanie usługi nastąpi w terminie do 31 października każdego roku. Dokładny termin wykonania usługi ustala właściciel z Wykonawcą. 4. Zatwierdzona przez Wójta Gminy kwota dofinansowania wpłacona zostanie na wskazany rachunek bankowy Wykonawcy prac. 7. 1. Gmina Masłów zastrzega sobie prawo kontroli realizacji przedsięwzięcia na każdym jego etapie, przez osoby upoważnione. 2. Wnioskodawca na żądanie kontrolującego, zobowiązany jest udzielić wszelkich wyjaśnień i informacji w zakresie realizowanego zadania.

Załącznik nr 1 do regulaminu. ( miejscowość, data ) Wójt Gminy Masłów ul. Spokojna 2 26-001 Masłów WNIOSEK Zwracam się z uprzejmą prośbą o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest. 1. Dane osobowe: a) Imię.. b) Nazwisko. c) adres zamieszkania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. telefon kontaktowy d) adres realizacji zadania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. numer ewid. działki.obręb.. 2. Rodzaj usługi: demontaż * rodzaj budynku Ilość odpadów / m 2 /: odbiór zdeponowanych na terenie nieruchomości wyrobów zawierających azbest * Ilość odpadów / m 2 /: Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym wniosku nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych we wniosku. *odpowiednie zakreślić. podpis posiadacza odpadu Do wniosku należy dołączyć: e) informacji o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystywania, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz. U. z 2011 Nr 8 poz.31) załącznik nr 2 do regulaminu,

f) ocenę stanu możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 5 sierpnia 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz.U. z 2010 r. nr 162 poz. 1089) ) załącznik nr 3 do regulaminu, g) oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością. W przypadku nieruchomości, do której tytuł prawny posiada kilka osób, należy dołączyć zgodę współwłaścicieli załącznik nr 4 do regulaminu, h) oświadczenie, że nieruchomość nie jest wykorzystywana na cele działalności gospodarczej ) załącznik nr 5 do regulaminu. w przypadku zakreślenia usługi demontażu do wniosku należy dołączyć: 1. Wnioskodawca przed przystąpieniem do wymiany pokrycia dachowego jest obowiązany do złożenia w urzędzie gminy, kopii potwierdzenia zgłoszenia w wydziale Budownictwa Starostwo Powiatowego w Kielcach, ul. Wrzosowa 44, 25-211 Kielce, zamiaru usunięcia wyrobów zawierających azbest z budynku, dokonanego na 30 dni przed planowanym rozpoczęciem robót lub kopii pozwolenia na budowę (wymaganego w przypadku rozbiórki budynku bądź zmiany wyglądu obiektu).

WZÓR Załącznik nr 2 do regulaminu INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres2):......... 2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest - imię i nazwisko lub nazwa i adres:............ 3. Rodzaj zabudowy3):... 4. Numer działki ewidencyjnej4):... 5. Numer obrębu ewidencyjnego4):... 6. Nazwa, rodzaj wyrobu5):......... 7. Ilość posiadanych wyrobów6):... 8. Stopień pilności7):... 9. Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów8): a) nazwa i numer dokumentu:... b) data ostatniej aktualizacji:... 10. Przewidywany termin usunięcia wyrobów:... 11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia6):... data...... (podpis) 1) Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu. 2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości. 3) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny. 4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu. 5) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), - drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. 6) Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m.b., km). 7) Według "Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089). 8) Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.

OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest Nazwa miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej: Załącznik nr 3 do regulaminu...... Adres miejsca/ obiektu/ urządzenia budowlanego/ instalacji przemysłowej:... Rodzaj zabudowy 1)... Numer działki ewidencyjnej 2) Numer obrębu ewidencyjnego 2). Nazwa, rodzaj wyrobu 3).. Ilość wyrobów 4)... Data sporządzenia poprzedniej oceny 5).. Grupa / nr Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena 1 2 3 4 I Sposób zastosowania azbestu 1 Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2 Tynk zawierający azbest 30 3 Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1.000 kg/m 3 ) 25 4 Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne) 10 II Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 5 Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60 6 Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona 30 struktura włókien 7 Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach 15 8 Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń 0 III Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 9 Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 30 10 Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m) 15 11 Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne 10 12 Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne 10 13 Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne 0 IV Miejsce usytuowanie wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych 14 Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 15 Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 16 W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25

17 Na zewnątrz obiektu (np. tynk) 20 18 Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) 10 19 Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 5 20 Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych) 0 1 2 3 4 V Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej 21 Regularne przez dzieci, młodzież lub sportowców 40 22 Stałe lub częste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) 30 23 Czasowo (np. domki rekreacyjne) 15 24 Rzadkie (np. strychy, piwnice, komórki) 5 25 Nieużytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z użytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje) 0 SUMA PUNKTÓW OCENY STOPIEŃ PILNOŚCI UWAGA: W każdej z pięciu grup arkusza należy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeżeli w grupie zostanie wskazana więcej niż jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup, należy uwzględnić tylko pozycję o najwyższej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności: Stopień pilności I od 120 punktów Wymagane pilne usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie Stopień pilności II od 95 do 115 punktów Wymagana ponowna ocena wymagana w terminie do 1 roku Stopień pilności III do 90 punktów Wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat...... Oceniający Właściciel / Zarządca (nazwisko i imię) (podpis)...... (miejscowość, data) (adres lub pieczęć z adresem) Objaśnienia: 1) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny. 2) Należy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. 3) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura, podać jakie. 4) Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m2, m3, mb). 5) Należy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny; jeżeli jest to pierwsza ocena, należy wpisać pierwsza ocena.

OŚWIADCZENIE O PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ Załącznik nr 4 do regulaminu Ja niżej podpisany/a... (nazwiska imię) Zamieszkały/a (adres zamieszkania lub do korespondencji jeśli jest inny niż adres zamieszkania) Legitymujący/a się dowodem osobistym nr. (nr i seria dowodu osobistego) Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka nr..w obrębie Współwłaściciel (nazwiska imię) Zamieszkały/a (adres zamieszkania lub do korespondencji jeśli jest inny niż adres zamieszkania) Współwłaściciel (nazwiska imię) Zamieszkały/a (adres zamieszkania lub do korespondencji jeśli jest inny niż adres zamieszkania) (czytelny podpis współwłaściciela) (czytelny podpis właściciela/ wnioskodawcy)

Załącznik nr 5 do regulaminu. (nazwisko i imię wnioskodawcy).. (adres zamieszkania). (nr telefonu) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a..oświadczam, że budynek znajdujący się na działce obręb.., z której zostały zdemontowane wyroby zawierające azbest, nie jest/ jest* wykorzystywana na cele działalności gospodarczej w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (t.j. Dz.U. 2016 poz. 1829) (czytelny podpis) *Niepotrzebne skreślić