Nr wniosku Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO ODDZIAŁU SPORTOWEGO SZKOŁY PODSTAWOWEJ OD 1 WRZEŚNIA 2018 ROKU Wypełniając wniosek należy podad dane zgodnie ze stanem faktycznym. Poświadczenie nieprawdy prowadzi do odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (t. j. Dz.U. z 2017 r., poz. 2204 ze zm.). Wniosek należy złożyd tylko w jednostce wskazanej na I miejscu listy preferencji w terminie określonym w harmonogramie. Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia we wniosku. DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA Imiona:* Nazwisko: * PESEL* Data urodzenia* dzieo miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podad rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: DANE ADRESOWE KANDYDATA Adres zamieszkania Województwo* Ulica* Powiat* Nr budynku* Nr lokalu Gmina* Kod pocztowy* Miejscowośd* Poczta* Dane kontaktowe Telefon Adres e-mail DANE RODZICÓW (W przypadku, gdy ustanowiono opiekę prawną nad dzieckiem, należy podad dane opiekunów prawnych) Stopieo pokrewieostwa Imię i nazwisko* Telefon Matka/opiekunka prawna Ojciec/opiekun prawny Strona 1 z 5
Adres e-mail Adres zamieszkania Kraj* Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowośd* Ulica* Nr budynku* Nr lokalu Kod pocztowy* Poczta* LISTA WYBRANYCH SZKÓŁ I ODDZIAŁÓW WEDŁUG KOLEJNOŚCI PREFERENCJI* (można wybrad maksymalnie 3 jednostki) L.p. 1 Nazwa szkoły 2 3 Informacja o spełnianiu przez kandydata kryteriów określonych w art. 131 ust. 2 pkt 1-7 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59 ze zm.) Należy zaznaczyd właściwą odpowiedź. Niektóre kryteria wymagają udokumentowania - w przypadku udzielenia odpowiedzi TAK dla takiego kryterium, należy razem z Wnioskiem złożyd odpowiednie dokumenty. Kryterium Wielodzietnośd rodziny kandydata Niepełnosprawnośd kandydata Niepełnosprawnośd jednego z rodziców kandydata Wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium Oświadczenie rodziców kandydata o wielodzietności rodziny kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawnośd Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie ze zm.) Strona 2 z 5
Niepełnosprawnośd obojga rodziców kandydata Niepełnosprawnośd rodzeostwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Objęcie kandydata pieczą zastępczą Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie poz. 2046 ze zm.) Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawnośd Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie poz. 2046 ze zm.) Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawa z dnia 9 czerwca 2011 r. o wsparciu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t. j. Dz. U. z 2017 r. poz. 697 ze zm.) Tak/Nie DO WNIOSKU DOŁĄCZA SIĘ: 1. Orzeczenie lekarskie o bardzo dobrym stanie zdrowia wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej 2. Pisemną zgodę rodziców na uczęszczanie kandydata do oddziału sportowego 3. Dokumenty lub/i oświadczenia dotyczące spełniania przez kandydata kryteriów o których mowa w art. 131 ust. 2 pkt 1-7 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59 ze zm.) 4. Powyższe dokumenty składa się w oryginale lub notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego odpisu lub wyciągu dokumentu lub kopii poświadczonej za zgodnośd z oryginałem przez rodzica/opiekuna prawnego kandydata UWAGI: 1. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do oddziału sportowego szkoły podstawowej będę zobowiązany(a) potwierdzid wolę korzystania z usług tej szkoły w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomośd, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w oddziale sportowym szkoły podstawowej. Strona 3 z 5
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym Wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59 ze zm., rozdział 6) obejmującymi zasady rekrutacji do oddziału sportowego szkół podstawowych oraz przepisami wykonawczymi. W szczególności mam świadomośd przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy Wniosek uprawnieo do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach.... podpis matki/opiekunki prawnej.... podpis ojca/opiekuna prawnej OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) administratorami danych są szkoły podstawowe, wymienione we Wniosku. Mam świadomośd przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Podstawą prawną przetwarzania danych przez jednostkę jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) w związku z art. 137, 149, 150, 155 i 160 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59 ze zm., rozdział 6). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59 ze zm., rozdział 6). Wiem, że mam prawo odmówid podania określonych informacji, przy czym może to skutkowad brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do oddziału sportowego szkoły podstawowej lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeostwa w kwalifikacji.... podpis matki/opiekunki prawnej.... podpis ojca/opiekuna prawnego INNE INFORMACJE O DZIECKU (dodatkowe informacje przekazywane dobrowolnie przez rodzica/opiekuna prawnego, zgodnie z art. 155 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59 ze zm., rozdział 6)..........., dnia. * Pola wymagane Strona 4 z 5
POTWIERDZENIA DLA KANDYDATA 1. Potwierdzenie przyjęcia wniosku Wniosek został przyjęty dnia pieczęć szkoły i podpis upoważnionego pracownika: 2. Potwierdzenie przyjęcia oświadczeń i zaświadczeń dotyczących spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych Dokumenty zostały przyjęte dnia w liczbie kompletów pieczęć szkoły i podpis upoważnionego pracownika: Strona 5 z 5