Zgoda Klienta na Udostępnienie Danych w Systemie Zarządzania Informacjami o Bezdomnych w Chicago Nazwa Agencji: Ta Agencja jest częścią grupy udziałowców, którzy koordynują swoje wysiłki zmierzające do zakończenia zjawiska bezdomności w Chicago. Grupa ta jest określana w tym dokumencie jako Wspólnota ds. Systemu Zarządzania Informacjami o Bezdomnych w Chicago" [ang. Chicago Homeless Management Information System (HMIS) Collaborative]("Wspólnota", "my" lub "nas"). Wspólnota zbiera Twoje informacje i wprowadza je do Continuum Opieki Chicago [ang. Chicago Continuum of Care ("Chicago CoC")] HMIS *. Przedstawiciel tej agencji poprosi Cię o informacje na temat Ciebie i Twoich podopiecznych. (W tym dokumencie użyto słowa "podopieczny" w odniesieniu do każdej osoby poniżej 18 roku życia, za którą jesteś odpowiedzialny/a). Twoje informacje w HMIS Chicago będą udostępniane za Twoją zgodą lub w pewnych okolicznościach opisanych w tym dokumencie. Ten formularz składa się z trzech części. Celem tego formularza jest pomoc w podjęciu decyzji, ile informacji, które dostarczysz tej Agencji, możesz udostępnić Wspólnocie. Możesz odmówić Agencji udostępniania jakichkolwiek informacji. Jeśli odmówisz, możliwości Agencji i Chicago CoC w kwestii zapewnienia Tobie mieszkania mogą być ograniczone, niemniej Agencja będzie Ci w dalszym ciągu pomagać. CZĘŚĆ I KRÓTKIE ODPOWIEDZI NA PYTANIA, KTÓRE MOŻESZ MIEĆ Jakie są powody udostępniania swoich informacji? Pomoc usługodawcom w znalezieniu Ci odpowiednich opcji mieszkaniowych i opieki. Pomoc Chicago CoC w udokumentowaniu danej potrzeby i pozyskaniu funduszy na mieszkanie i usługi. Zezwolenie na analizę danych i badania naukowe Jak chronione są moje dane? Każda agencja jest zobowiązana do przestrzegania Standardowego Zapisu o Ochronie Prywatności dla Agencji (ang. Standard Agency Privacy Practices Notice). Użytkownicy Chicago HMIS muszą podpisać umowę, aby chronić swoją prywatność i przestrzegać państwowych i federalnych przepisów i zasad, zanim zobaczą jakiekolwiek informacje. Chicago HMIS spełnia standardy zabezpieczeń w branży i jest na bieżąco z wymogami bezpieczeństwa. Jakie mam prawa? Możesz uzyskać wersję elektroniczną lub papierową kopię swoich danych, które zostały wprowadzone do Chicago HMIS. Możesz poprosić o poprawienie lub zmianę swoich danych wprowadzonych do Chicago HMIS. Możesz podpisać nową kopię niniejszej Zgody Klienta na Udostępnianie Danych, w której ograniczysz zakres udostępniania informacji o Tobie, zmieniając odpowiedzi w części II tego formularza. Czy istnieją okoliczności, w których moje dane mogą zostać ujawnione bez mojej zgody? Tak. Prawo mówi, że musimy zgłaszać podejrzenie nadużycia lub zaniedbania dzieci i osób wymagających opieki. Możemy również ujawnić Twoje dane w celu ochrony zdrowia lub bezpieczeństwa Ciebie i Twoich podopiecznych, zgodnie z wymogami prawa lub urzędnika z ważnym wezwaniem do sądu, nakazem lub orzeczeniem sądowym. Aby uzyskać więcej szczegółowych informacji, poproś o kopię naszego Standardowego Zapisu o Ochronie Prywatności dla Agencji. CZĘŚĆ II TWOJE ZGODY W RAMACH WSPÓLNOTY Chcielibyśmy prosić o podzielenie się dwiema kategoriami informacji, które nazywamy "Danymi podstawowymi" i "Koordynacją informacji na temat opieki i zakwaterowania". * Ta Agencja może przekazać Ci aktualną listę członków Chicago CoC. Możesz również sprawdzić aktualną listę członków Chicago CoC na stronie internetowej www.allchicago.org. "All Chicago" to agencja zarządzająca Chicago HMIS.
(1) Dane podstawowe składają się z następujących informacji: Osobiste dane identyfikacyjne (nazwisko, numer ubezpieczenia społecznego, data urodzenia, płeć, status weterana, zdjęcie) Dane osobowe umożliwiające identyfikację podopiecznych (jeśli dotyczy) (Uwaga: Każdy, kto ukończył 18 lat, musi podpisać osobny formularz zgody.) Informacje dotyczące rejestracji (mogą zawierać informacje o przeszłych zapisach) Numer identyfikacyjny odbiorcy (jeśli nie znasz numeru, znajdziemy go) Informacje kontaktowe (2) Koordynacja informacji na temat opieki i zakwaterowania składa się z następujących informacji: Informacje o Twojej służbie wojskowej (jeśli dotyczy) Doświadczenie z bezdomnością i opis sytuacji życiowej (stanu mieszkaniowego) Dochody gospodarstwa domowego i źródło (źródła) Obecność aktualnego inwalidztwa o Prawo stanu Illinois wymaga od nas uzyskania wyraźnej zgody na udostępnianie informacji dotyczących zdrowia psychicznego, używania substancji i/lub kwestii związanych z HIV/AIDS. Zanim zostaniesz poproszony o udostępnienie tych informacji, otrzymasz oddzielny formularz zgody. Usługi, z których korzystasz, w tym pomoc finansowa Informacje o ubezpieczeniu medycznym/podstawowej opiece zdrowotnej Tylko weterani: Korzystanie z projektu ds. szybkiej zmiany miejsca zamieszkania i zapobiegania bezdomności oraz usług wsparcia dla rodzin weteranów (ang. Supportive Services for Veteran Families - SSVF) wymaga udostępnienie informacji rejestracyjnych oraz otrzymywania pomocy finansowej z projektów SSVF. Weterani związani z projektem SSVF będą musieli wyrazić zgodę na dzielenie się zarówno danymi informacjami, jak i koordynacją informacji na temat opieki i zakwaterowania wśród agencji nadzorujących dopasowywanie i zapewnianie zakwaterowania wraz ze wszystkimi projektami SSVF. Proszę zaznaczyć ( ) odpowiednie pole poniżej: Ja, (Imię i nazwisko) wyrażam zgodę na udostępnianie Collaborative (Wspólnocie) informacji, jak wyszczególniono poniżej. Udostępniam moje informacje podstawowe (1) Collaborative (Wspólnocie) wraz z moimi danymi podstawowymi (1) oraz koordynacją informacji dotyczących opieki i zakwaterowania (2) agencjom wybranym do mojej obsługi i osób pozostających na moim utrzymaniu oraz agencjom nadzorującym dopasowywanie mieszkań i usług. Udostępnij moje dane podstawowe (1) i koordynację informacji dotyczących opieki i zakwaterowania (2) jako plik zamknięty. Informacje te będą udostępniane wyłącznie agencjom nadzorującym dopasowanie mieszkań i agencjom wyznaczonym do zapewnienia mi zakwaterowania i opieki. Żadna inna agencja nie będzie mieć dostępu do żadnych moich informacji. Należy pamiętać, że informacje pochodzące od ofiar przemocy w rodzinie i/lub handlu ludźmi będą automatycznie traktowane wyłącznie jako plik zamknięty. Opcje poniżej BRAK zezwolenia dla Collaborative na kontakt osoby fizycznej i/lub podopiecznego z dostawcą mieszkania za pośrednictwem HMIS. Udostępnij tylko moje podstawowe informacje (1): Jeśli wybierzesz tę opcję, nie stracisz dostępu do służb ratowniczych. Nie zgadzam się na udostępnianie jakichkolwiek informacji: Nie chcę, aby jakiekolwiek informacje o mnie w HMIS Chicago były udostępniane innym dostawcom usług w ramach Collaborative. (Jeśli wybierzesz tę opcję, nie utracisz dostępu do służb ratunkowych.)
Osoby z podopiecznymi powinny w tym miejscu zaznaczyć, czy powyższa opcja udostępniania Uwaga: Możesz unieważnić Twoją zgodę o udostępnianiu informacji o Tobie w dalszym ciągu innym usługodawcom w ramach Collaborative, podpisując nową kopię tej zgody i wybierając inną opcję. Podpisując niniejszy formularz, deklarujesz, że: Przeczytałeś/aś tę Zgodę Klienta lub wysłuchałeś/aś wyjaśnień jej treści. Uzyskałeś/aś dostęp do listy uczestniczących agencji i wiesz, że będzie okresowo aktualizowana. Zdajesz sobie sprawę, że inne agencje w ramach Collaborative, które świadczą Tobie usługi, mogą aktualizować Twoje informacje. Rozumiesz, że niniejsza zgoda nie wygasa, chyba że w dowolnym momencie wycofasz swoją zgodę na udostępnienie, podpisując nową kopię tej zgody; wszelkie informacje już udostępnione innej agencji nie mogą zostać odebrane ani odwołane. Rozumiesz, że dostawcy nieruchomości mogą rejestrować istotne wydarzenia, w których uczestniczysz w ramach ich programów, oraz że te incydenty będą udostępniane podmiotom, które świadczą usługi w nagłych wypadkach, koordynują zakwaterowanie i docierają do organizacji dopasowujących osoby do odpowiednich programów. Rozumiesz, że jeśli jesteś weteranem i kwalifikujesz się do świadczeń i usług typu VA, Twoje dane zostaną udostępnione wszystkim programom SSVF. Imiona i nazwiska podopiecznych: (Proszę podać wszystkich podopiecznych) Imię i nazwisko 1: Imię i nazwisko 3: Imię i nazwisko 5: Imię i nazwisko 2: Imię i nazwisko 4: Imię i nazwisko 6: Podpis Klienta lub Przedstawiciela: Podpis Świadka Agencji: CZĘŚĆ III ZGODA NA DZIELENIE SIĘ SWOIMI INFORMACJAMI Z INNYMI ILLINOIS CONTINUUM OF CARE GROUPS (Do wypełnienia jedynie jeśli doświadczyłeś/aś bezdomności i przeprowadzałeś/aś się między Chicago a innymi miejscami w Illinois) Jeśli doświadczyłeś/aś bezdomności i mieszkałe/aś w Chicago i innych miejscach w Illinois, być może będziemy zmuszeni przekazać Twoje dane personalne, aby móc lepiej zrozumieć Twoje zapotrzebowanie na zasoby mieszkaniowe. Informacje te obejmują: Imię i nazwisko, datę urodzenia, płeć, numer ubezpieczenia społecznego, dane kontaktowe, informacje o menedżerach spraw. Sprawdź, czy zgadzasz się na udostępnienie powyższych informacji Podpis Klienta lub Przedstawiciela: Podpis Świadka Agencji: Tylko dla użytku organizacji: (parafka przy tych, które dotyczą) Powyższy Klient otrzymał w razie potrzeby telefoniczne wyjaśnienie tego formularza. W imieniu Klienta personel tej agencji pełnił funkcję przedstawiciela. Zgoda została odczytana w całości. Upoważniony przedstawiciel wypełnił tę zgodę dla klienta. Opis prawa przedstawiciela do tego jest załączony.
Homeless Management Information System (HMIS) Uzupełniająca Zgoda Klienta na udostępnianie niektórych danych o niepełnosprawności i informacji o zdrowiu Nazwa Agencji: Ta Dodatkowa Zgoda Klienta na udostępnianie niektórych danych dotyczących niepełnosprawności i informacji dotyczących zdrowia powinna zostać uzupełniona w momencie wstępnej oceny, oprócz zgody klienta na udostępnianie danych. Ta uzupełniająca zgoda jest zgodna z zasadami określonymi w Wytycznych w zakresie standardowej praktyki ochrony prywatności HMIS dla agencji. Aktualna wersja Wytycznych odnośnie praktyki i lista partnerów Collaborative znajduje się pod adresem www.allchicago.org. Dodatkowo agencja, z którą współpracujesz, powinna również dostarczyć Ci te dokumenty na żądanie. Zgodnie z prawem jesteśmy zobowiązani do uzyskania Twojej wyraźnej zgody na udostępnianie informacji dotyczących Twoich doświadczeń z problemami zdrowia psychicznego, HIV/AIDS i nadużywaniem substancji. Niektóre agencje w ramach współpracy mają określone wymagania kwalifikacyjne. Udostępnianie tych informacji pozwala nam połączyć Cię z jak największą liczbą opcji mieszkaniowych i opieki, do których możesz się kwalifikować. Informacje te zostaną zebrane w ramach Twojej oceny i zostaną ujawnione zespołowi Chicago HMIS Collaborative w celu poprawy zdolności Współpracowników do stworzenia odpowiedniego dopasowania mieszkaniowego i koordynacji opieki w Twoim imieniu. Możesz odmówić udostępnienia tych informacji, ale może to utrudnić uczestniczącym agencjom w ramach współpracy, aby zakwalifikować Cię do pomocy dostosowanej do Twoich potrzeb. Wyrażam zgodę na dzielenie się informacjami związanymi z moją współpracą z Chicago HMIS Collaborative na następujących warunkach: (parafka wystarczy) Stan zdrowia psychicznego HIV/AIDS Nadużywanie alkoholu i/lub narkotyków Odmawiam udzielenia powyższych informacji. Obecnie nie doświadczam powyższych warunków. Rozumiem, że Chicago HMIS Collaborative nie ujawni informacji o moich doświadczeniach związanych z tymi kwestiami bez mojego specjalnego pisemnego upoważnienia, chyba że ujawnienie jest dozwolone na mocy obowiązującego prawa, w tym Poufnej Dokumentacji Pacjentów Nadużywających Alkoholu i Narkotyków (42 CFR, część 2). Rozumiem również, że mogę odwołać moje upoważnienie do ujawnienia tych informacji, podpisując nową kopię tej Uzupełniającej Zgody Klienta, w której odmawiam dalszego udostępniania informacji w przyszłości. Rozumiem również, że Chicago HMIS Collaborative nie wykorzysta ani nie ujawni osobistych informacji zdrowotnych wykraczających poza zakres tego upoważnienia bez mojego pisemnego upoważnienia. Imię i nazwisko Klienta: Podpis klienta: Świadek Agencji