UCHWAŁA NR XIII/186/15 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 27 listopada 2015 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XXVIII/318/16 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 25 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR III/28/18 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 13 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XXV/298/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 26 października 2012 r.

UCHWAŁA NR XVI/94/2015 RADY GMINY JASŁO. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY TURAWA. z dnia... r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości.

Rzeszów, dnia 4 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/63/15 RADY GMINY BRZYSKA. z dnia 30 listopada 2015 r.

Uchwała XVI/192/2015 Rady Miasta i Gminy w Margoninie z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIV/124/16 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 24 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XIII/187/15 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/73/15 RADY GMINY DĄBROWA. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXI/179/16 RADY MIEJSKIEJ W NIEMODLINIE. z dnia 27 października 2016 r.

UCHWAŁA NR 88/XII/2015 RADY MIEJSKIEJ W NAROLU. z dnia 19 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXV/470/13 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 22 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVII/221/12 RADY GMINY MORAWICA. z dnia 30 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY JERZMANOWA. z dnia r.

UCHWAŁA NR III/19/2018 RADY GMINY KURÓW. z dnia 28 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XXIII/122/16 RADY MIASTA HELU. z dnia 3 listopada 2016 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości.

UCHWAŁA NR XXVIII/320/16 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 25 listopada 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XIV/79/2015 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY MALECHOWO. z dnia r.

UCHWAŁA NR XIII/96/2015 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 23 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR II/10/18 RADY MIASTA HELU. z dnia 28 listopada 2018 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości.

UCHWAŁA Nr XV/98/2015 RADY GMINY W CHODZIEŻY. z dnia 12 listopada 2015r. w sprawie wzoru formularzy do wymiaru i poboru podatku od nieruchomości.

UCHWAŁA NR XIII/87/2015 RADY GMINY MURÓW. z dnia 26 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. rok 2016

UCHWAŁA NR LVII/469/2014 RADY GMINY PABIANICE. z dnia 28 października 2014 r. w sprawie zatwierdzenia druków deklaracji na podatek od nieruchomości

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR II RADY GMINY NĘDZA z dnia 9 grudnia 2014 r. zmieniająca uchwałę w spawie określenia wzorów formularzy w wymiarach podatkowych

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji i informacji na podatek od nieruchomości.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR II/8/14 RADY MIASTA HELU. z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości.

UCHWAŁA NR OG-BR RADY GMINY GASZOWICE. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XIV/116/15 RADY GMINY MRĄGOWO. z dnia 25 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIV/201/16 RADY MIEJSKIEJ W GŁUBCZYCACH z dnia 30 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XIV/75/2011 RADY GMINY OLSZANICA. z dnia 9 grudnia 2011 r.

UCHWAŁA NR XI/74/2015 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 28 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIII/203/16 RADY GMINY PSZCZÓŁKI. z dnia 20 grudnia 2016 r.

Uchwała Nr 117/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 18 grudnia 2015 roku

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA Nr XXXII/ 219 /2013 Rady Gminy Popielów. z dnia 28 listopada 2013 r.

Uchwała Nr XII/178/03 Rady Miasta Mińsk Mazowiecki z dnia 8 grudnia 2003 roku

Nr ewidencyjny /../Wypełnia Urząd Gminy w Mielcu DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. Rok...

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

UCHWAŁA NR OG-BR RADY GMINY GASZOWICE. z dnia 30 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR XI RADY GMINY W WILKOWIE. z dnia 17 grudnia 2015 r.

Uchwała Nr 103/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 25 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/ 85 /2012 RADY MIEJSKIEJ BORKU WLKP. Z DNIA 19 STYCZNIA 2012 ROKU

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Uchwała Nr III/10/2010 Rady Gminy Polska Cerekiew z dnia 28 grudnia 2010r.

DEKLARACJA PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 3. Rok

UCHWAŁA NR XX/108/2016 RADY GMINY JEJKOWICE. z dnia 28 listopada 2016 r.

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 3. Rok

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. 3. Rok

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

2. ROK. 11. Imię ojca, imię matki ** 12. Data urodzenia (dzień miesiąc - rok) ** 13. Telefon kontaktowy

Uchwała Nr III/26/2010 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 20 grudnia 2010 roku

UCHWAŁA NR XLVI/548/2014 RADY MIEJSKIEJ W DĘBICY. z dnia 31 października 2014 r.

UCHWAŁA NR XIII/71/2015 RADY GMINY PYSZNICA. z dnia 9 listopada 2015 r.

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK

2. Nr dokumentu. Pola 10, 11, 12 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.

2. ROK. Ustawa z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716 z późn. zm.)

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji i informacji na podatek od nieruchomości.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

2. Nr dokumentu INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XII/76/2015 RADY GMINY FRYSZTAK. z dnia 30 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości.

UCHWAŁA NR IV/10/2006 RADY MIEJSKIEJ W MAKOWIE MAZOWIECKIM z dnia 14 grudnia 2006 r.

Białystok, dnia 14 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/117/16 RADY GMINY ZAWADY. z dnia 30 listopada 2016 r.

Organ właściwy: Wójt Gminy Nowe Miasto Lubawskie. Nowe Miasto Lubawskie Stanowisko odpowiedzialne: stanowisko ds. wymiaru podatków i opłat lokalnych

IN-1 INFORMACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI

Uchwała Nr III/15/02 Rady Miejskiej w Przemkowie z dnia 6 grudnia 2002 r.

Opole, dnia 8 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVII/341/2017 RADY MIEJSKIEJ W LEWINIE BRZESKIM. z dnia 30 października 2017 r.

UCHWAŁA NR XV/104/2015 RADY GMINY NIECHLÓW. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI RADY MIEJSKIEJ W ZŁOTOWIE. z dnia 27 stycznia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXV/190/13 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 25 października 2013 r.

Nadzór nad realizacją uchwały powierza się Komisji Rolnictwa, Ochrony Środowiska i Gospodarki Komunalnej i Komisji Rewizyjnej Rady Gminy Orły

WÓJT GMINY SITKÓWKA-NOWINY UL. BIAŁE ZAGŁĘBIE 25, NOWINY

2. Nr dokumentu INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI NA.. ROK

UCHWAŁA NR XIV/101/2011 RADY GMINY NOWE MIASTO NAD WARTĄ. z dnia 24 listopada 2011 r.

Rzeszów, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII RADY GMINY BALIGRÓD. z dnia 19 listopada 2015 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XIII/186/15 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji na podatek od nieruchomości obowiązujących od 1 stycznia 2016 roku Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8, art. 40 ust 1, art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 1515), art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jednolity Dz. U. z 2014r., poz. 849 z późniejszymi zmianami), na wniosek Burmistrza Gminy i Miasta Czerwionka-Leszczyny Rada Miejska w Czerwionce-Leszczynach uchwala, co następuje: 1. W zakresie wzorów informacji i deklaracji na podatek od nieruchomości: 1) określa się wzór informacji w sprawie podatku od nieruchomości IN-1 stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały; 2) określa się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości DN-1 stanowiący załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały. 2. Traci moc uchwała Nr XXXV/470/13 Rady Miejskiej w Czerwionce-Leszczynach z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji na podatek od nieruchomości obowiązujących od 1 stycznia 2014 roku (Dz. Urz. Woj. Śl. z 2013r. poz. 7085). Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Gminy i Miasta Czerwionka-Leszczyny. 3. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku. Podlega ona podaniu do wiadomości mieszkańców w sposób zwyczajowo przyjęty na terenie gminy i miasta, tj. w gazecie lokalnej Kurier oraz na tablicach ogłoszeń w siedzibie Urzędu i w poszczególnych sołectwach i dzielnicach. Przewodniczący Rady Miejskiej Bernard Strzoda Id: 4AD18754-B6F8-4985-AFE9-7799C41E5087. Podpisany Strona 1

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XIII/186/15 Rady Miejskiej w Czerwionce-Leszczynach z dnia 27 listopada 2015 r. (niepotrzebne skreślić) 1. NIP / numer PESEL 1 1.1... 1.2... Nr ewidencyjny... Tel. kontaktowy 2.. IN 1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI Zgłoszenie/zmiana* danych do opodatkowania, dotyczy zdarzenia zaistniałego w dniu... * Zmiana powinna zawierać wszystkie składniki podatku (nie tylko zmienione). Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tj. Dz.U. z 2014 r., poz. 849 ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość opodatkowania. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Burmistrz Gminy i Miasta Czerwionka-Leszczyny 44-230 Czerwionka-Leszczyny ul. Parkowa 9 B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 7.1 Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 7.2 Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 8.1 Imię ojca, imię matki, data urodzenia 3 8.2 Imię ojca, imię matki, data urodzenia 3 9.1 Numer PESEL/REGON 9.2 Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMIESZKANIA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art.81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa. 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio złożonej informacji 1 Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy. 2 Dane nieobowiązkowe. 3 Wykazują osoby, którym nie nadano numeru ewidencyjnego PESEL. Id: 4AD18754-B6F8-4985-AFE9-7799C41E5087. Podpisany Strona 1

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW Podstawa opodatkowania 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o których mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz.U. poz. 1777 ), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI 20.... m 2 21.... ha 22.... m 2 23.... m² Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 1. mieszkalnych - ogółem 2. budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem 3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem 24.... m 2... m 2... m² 25.... m 2... m 2... m 2 26.... m 2... m 2 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń - ogółem... m 2 27.... m 2... m 2... m 2 5. garaży w budynkach niemieszkalnych oraz garaży wolnostojących 28. nie związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej - ogółem... m 2... m 2... m 2 Id: 4AD18754-B6F8-4985-AFE9-7799C41E5087. Podpisany Strona 2

6. pozostałych budynków lub ich części (nie wymienionych powyżej), w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem w tym : - kondygnacji od 1,40 do 2,20 m ( zaliczyć 50% powierzchni ) 7. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej (poza budynkiem mieszkalnym) ogółem w tym : - kondygnacji od 1,40 do 2,20 m ( zaliczyć 50% powierzchni ) 29.... m²... m²... m² 30.... m 2... m 2... m 2 D.3 WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. budowle 31. Podstawa opodatkowania w zł. z dokładnością do 1 zł....zł E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWIADCZENIE I PODPIS/Y SKŁADAJĄCEGO/CYCH / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 32. Imię 33. Nazwisko 34. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 35. Podpis/y (pieczęć) składającego/cych / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 35. Uwagi organu podatkowego 36. Identyfikator przyjmującego formularz 37. Data i podpis przyjmującego formularz Id: 4AD18754-B6F8-4985-AFE9-7799C41E5087. Podpisany Strona 3

1.NIP / numer PESEL 1 (niepotrzebne skreślić) Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIII/186/15 Rady Miejskiej w Czerwionce-Leszczynach z dnia 27 listopada 2015 r. DN 1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI Na 2. Rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz.U. z 2014 r, poz. 849 ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opodatkowania. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Burmistrz Gminy i Miasta Czerwionka-Leszczyny 44-230 Czerwionka-Leszczyny, ul. Parkowa 9 B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki, data urodzenia** 2 10. Identyfikator REGON* /PESEL** 11.Klasa PKD B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Numer domu / Numer lokalu 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta 1 Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy. 2 Wykazują osoby fizyczne, którym nie nadano numeru ewidencyjnego PESEL Id: 4AD18754-B6F8-4985-AFE9-7799C41E5087. Podpisany Strona 1

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art.81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa. 21. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej(miesiąc, rok)... D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW Podstawa opodatkowania w m²/(ha) Stawka podatku Kwota podatku (zł., gr.) 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o których mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz.U. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego 22.... m 2 25.... ha 28.... m 2 31....m 2. 23.. 26... 29... 32.... 24. 27. 30. 33... D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 1. mieszkalnych ogółem 34.... m 2...m 2...m 2 35..... 36.... Id: 4AD18754-B6F8-4985-AFE9-7799C41E5087. Podpisany Strona 2

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem, 37.... m 2... m 2 38...... 39....... m 2...... 3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem, - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 40.... m 2... m 2... m 2 41......... 42....... 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń - ogółem, 43.... m 2... m 2... m 2 44......... 45....... 5. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego-ogółem - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 46.... m 2... m 2... m 2 47......... 48....... 6. garaży w budynkach niemieszkalnych oraz garaży wolnostojących nie związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej - ogółem 49....m 2...m 2...m 2 50.......... 51....... D.3 WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 52. 53. 54. 1. budowle...zł....%... E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku ( w pełnych złotych ) 55....zł. Id: 4AD18754-B6F8-4985-AFE9-7799C41E5087. Podpisany Strona 3

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 56. Imię 57. Nazwisko 58. Pieczęć nagłówkowa podatnika Data wypełnienia (dzień miesiąc - rok) 59. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 60. Uwagi organu podatkowego 61. Identyfikator przyjmującego formularz 62. Data i podpis przyjmującego formularz Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz.U. z 2014 r., poz. 1619 ze zm.). Id: 4AD18754-B6F8-4985-AFE9-7799C41E5087. Podpisany Strona 4